【首都醫科大學】《眼科學》精品課 P15 - 15. [10.2]--視網膜病(下)

這節課我們繼續接着講 剛纔我們講了斯瓦摩血管病裏面的第一種病 叫斯瓦摩中央動脈堵塞 下面我們講斯瓦摩靜脈堵塞 這個疾病比斯瓦摩動脈堵塞更加常見 它也是由於多種原因 特別是和全身的血液系統相關的一些改變 包括血液流變血 血液動力血等等 它引起了靜脈的一種迴流障礙 我們把它叫做堵塞 是和斯瓦摩動脈堵塞相提並論 但它本身並不是真正的堵塞 通常只是一個迴流的障礙 它的表現和動脈堵塞不一樣 它是一個病程更加長 恢復期更加慢 而且還容易出現多種嚴重併發症 那麼我們先看這個圖片 在眼裏中我們看到了大量的斯瓦摩出血 這些點狀的出血我們知道是深層出血 而這種片狀的 甚至是火焰狀的 放射狀行走的出血 我們知道它是斯瓦摩淺層出血 另外一個特點 我們看到了斯瓦摩的血管 特別是靜脈有些擴張 還有一些部位甚至被水腫和出血所掩蓋 眼底還有一些斯瓦摩的棉絮斑 這些都是一些急性的缺氧表現 那麼在斷層掃描中同樣可以看到 斯瓦摩在黃斑區一個斷層掃描上 它是表現爲增厚 而斯瓦摩的神經上皮層內 出現了很多的大小不等的暗腔 這些低光反射腔 它是水腫的表現 在這個圖片上甚至還能看到 中心凹部位斯瓦摩神經上皮層和下面的色素上皮層的一個分離 這也是剛纔我們在最早的部分所講到過的一個神經上皮層的脫離 那麼這些表現都非常地能夠和我們前面所講的斯瓦摩基本的一些病變相吻合 在臨牀上我們對於斯瓦摩靜脈阻塞要關注兩點 第一個就是要分清它的阻塞的部位 就是它是斯瓦摩中央靜脈的一個阻塞 還是某一個分支的阻塞 正如這個圖所看到 在斯瓦摩涅上象腺接近黃斑的部位 斯瓦摩表面有了這些病變 這是一個分支阻塞的表現 而這個圖片是各個方向的斯瓦摩廣泛地出現了病變 這是斯瓦摩中央靜脈阻塞的表現 除了這種表面上看到的現象來定位之外 我們還要進一步根據斯瓦摩血管阻塞之後它的灌注情況來對它進行分析 那麼如果僅僅是血流的一個淤漬 並沒有發生斯瓦摩上無灌注現象 我們把它叫爲斯瓦摩的非缺血型阻塞 正如這個圖所見 斯瓦摩各地血管它可以循環的時間緩慢 但是各地每個部位都還有血液的到達 沒有發生沒有灌注情況 而這個圖片非常的醒目 斯瓦摩的血管管壁可以擴張有深漏 但是我們看到它出現了大片的血管的無灌注 在這些部位斯瓦摩的血管片狀的消失掉了 沒有了灌注 這時候它就是一種缺血型的斯瓦摩靜脈阻塞 那麼這種斯瓦摩靜脈阻塞的分形 它的意義在於和育後密切的相關 雖然治療上可以是一個緩慢的持續過程 但是我們更要關注的是這種慢性的結果所帶來的併發症 斯瓦摩靜脈阻塞的併發症主要是兩個方面 黃斑水腫是其中一個併發症 原因是什麼呢 我們知道黃斑它本身雖然中心腔部位 都是靠斯瓦摩的中央血管系統來影響 但是它所處的整個斯瓦摩內層 都是靠斯瓦摩中央血管系統的影響 因此在靜脈阻塞情況下 特別是影響到黃斑區的斯瓦摩靜脈阻塞情況下 黃斑區就會相應地出現水腫 而這種水腫可以持續地存在 即使出血吸收 但是因爲水腫的存在仍然可以影響患者的視力恢復 第二個就是一個更嚴重的併發症 叫斯瓦摩的新生血管形成 我們知道對於缺血型的靜脈阻塞 由於大片的無關注 它就會誘發新生血管形成 而新生血管形成可以出現在兩個部位 首先是在斯瓦摩內會出現新生血管 其次還會出現紅膜新生血管 同學們要問了 爲什麼會出現紅膜的新生血管呢? 斯瓦摩上的缺血怎麼會產生紅膜上的新生血管呢? 是延續過去的嗎? 這種原因是由於在缺血的組織 也就是斯瓦摩組織 它釋放出一個叫血管內皮生長因子 VEGF VEGF隨着眼內的循環 它可以從斯瓦摩通過玻璃體 再通過防水循環而到達前方 那麼VEGF在前方內就可以影響到紅膜 使紅膜表面的血管發生新生血管 那麼這就是紅膜新生血管 紅膜新生血管還可以延續到防角 如果它阻塞了防角 使透明的小兩網得到了阻塞 那麼就會引起新生血管性情況 這就是這類出血性疾病 或者叫缺血性疾病 它的一個嚴重的後遺症 嚴重的併發症 當然了 斯瓦摩的新生血管 它同樣可以會自發的出血 從而導致玻璃體的積血 以及牽拉性的斯瓦摩脫離 這張圖片上清楚地顯示了 紅膜表面粗大的新生血管 圍繞着瞳孔區的形成 而這個圖片可以看到 整個後脊部以四盤爲中心 密密麻麻的新生血管的網狀形成 它們就表明了廣泛的斯瓦摩缺血 而這個疾病是因爲 這張圖片就顯示了 因爲新生血管的出血 導致了玻璃體裏面濃厚的積血 而嚴重阻礙逝流 那麼知道了斯瓦摩靜脈阻塞的 這些基本的病因和表現 我們知道該怎麼治了 治療上主要是兩個方面 第一還是針對病因治療 我們知道它通常是和全身的情況有關 因此我們要對血壓 血脂 血液粘度等等進行治療 而在年輕人中 往往還存在着血管炎的因素 由於自身的免疫等方面的改變 它會產生一個血管炎 血管炎的治療 我們就要進一步進行激素的衝擊治療 這是全身治療的情況下 那麼第二個就是在針對併發症治療 當出現了黃斑的水腫 臨牀上經典的治療 無外乎激光和藥物兩方面 激光可以通過改善黃斑區的 斯瓦摩的供血情況來減緩水腫 而藥物一方面通過激素 有助於減少血管 就是斯瓦摩內循環 內屏障的這種損害 同樣抗VEGF治療 也是通過減少了 導致血管滲漏這樣一個環節 因爲VEGF它不僅使血管新生 長新生血管 而且它增加了病變血管的滲透性 導致水腫 所以這兩個環節進行藥物的治療 那麼對於新生血管的治療 一方面直接通過激光來減少無灌注區 來減少缺氧 從而減少新生血管發生的 這樣一個前提條件 第二方面就是對已經出現的 新生血管帶來的併發症 通過手術 包括抗新生血管 這樣一種治療來抗青光眼手術 另外一方面就是進行玻璃切割 來治療玻璃體積血 所以靜脈阻塞它的後果 它的併發症是眼病裏面 比較具有代表性的 通過了解了靜脈阻塞 它的併發症的治療 對多種眼病的晚期問題 都可以得到一個很好的領悟 前面講的是視網膜血管病 那麼前面的病變是需要重點掌握的 下面我們來談一個比較重要的疾病 也是很常見的疾病 叫視網膜脫離 我們在各種健康節目中經常看到 有視網膜脫離的科普教育 視網膜脫離我們剛纔已經瞭解到 在上節課中已經講到 它主要是一個概念問題 我們要知道什麼叫視網膜脫離 看起來同學們已經掌握得很好 很簡單 那麼接下來我們就要理解了 什麼原因是發生了視網膜脫離呢 或者視網膜脫離它怎麼進行分類呢 視網膜脫離按照它的病因可以分爲兩類 一類是原發性的 也就是說它眼內自身的病變 直接引起了視網膜脫離 另一類是繼發性的 也就是說由其他的疾病先產生 然後在其他疾病的基礎上才帶來了視網膜脫離 這是一種病因分類 第二種分類就是進行一個發生的機制上進行分類 視網膜脫離正如這個圖片所說 我們看到視網膜上出現了裂孔 那麼這種脫離是最常見的一種視網膜脫離 叫裂孔原性的視網膜脫離 簡稱孔原性視網膜脫離 那麼除此之外的就是非孔原性的 非孔原性的通常也就是我們所說的繼發性的視網膜脫離 那麼它們包括切拉性視網膜脫離和滲出性視網膜脫離 後面我們主要針對原發性視網膜脫離進行講解 原發性視網膜脫離也就是我們所說的孔原性的視網膜脫離 它的發病機制上我們要給予充分的關注 在我們通常所見的正常人裏面 中年 老年 近似的和不近似的都可以發生 甚至兒童也能夠發生 它是什麼原因呢 有兩個原因是基礎的條件 首先是在視網膜上有一個局部的病竈 這個病竈它是一個萎縮的或者是變性的 也就是說這個地方的視網膜變得容易破裂 第二個原因就是在這個病竈的周圍 它有玻璃體和視網膜之間的粘連 這種粘連一旦在玻璃體發生振動變動的情況下 比如說玻璃體後脫離 比如說一個激烈的運動 眼球的振動 那麼玻璃體就會對這個地方的視網膜直接有個牽拉力 可以使它造成一個視網膜裂孔 一旦造成了視網膜裂孔 就是視網膜脫離的一個前奏了 如果這個時候再發生液化的玻璃體 它通常出現在老年人近視眼等等情況下 那麼這個液化的玻璃體就像水一樣通過裂孔直接進到視網膜下 從而把視網膜和它的神經上皮層和色素上皮層之間產生了一個分離 這就是孔源性視網膜脫離的發生 這個圖給我們演示的就是有一個裂孔 如果周圍打上激光了 液體就不容易進入視網膜下 而這個部位 這個裂孔 被玻璃體牽拉 可以形成一個小小的馬蹄狀的小縫隙 液體就從玻璃體牆順着這個小孔 進到視網膜下 發生視網膜脫離 這個圖也是示意地顯示 玻璃體對視網膜產生了一個牽拉 周邊 裂孔的周圍可以有一些出血 但是 液化的玻璃體仍然可以進到視網膜下 從而產生視網膜脫離 那麼視網膜脫離 它的發生有典型的表現 我們先了解一下視網膜脫離的一個症狀 視網膜脫離會有什麼感受呢 跟前面的一些嗅感病一樣 它是無痛的 但是患者會有一些一系列的表現 典型者可以出現這四類表現 而且是依次出現 首先出現了緋聞症 爲什麼會出現緋聞症呢 當視網膜裂孔發生的時候 裂孔周圍可能會有小的細胞的脫落 以及小的出血 這些出血伴隨着來回飄動的玻璃體 使你看到了以前所沒有看到的小點狀 小片狀 小煙霧在眼前飄動 這就是我們所說的緋聞症 這個時候往往是視網膜裂孔發生的早期 而閃光感是指的 當視網膜即將發生脫離 它受到玻璃體的牽拉 在一些輕微的變動的情況下 它會受到一個刺激 這個刺激同樣反映出是一種光電的刺激 我們會看到相應的區域 如果是鏈側的一個小裂孔 玻璃體對視網膜產生了牽拉 我們會相應地對視到鼻側這邊 視野中就會出現一個亮光的閃爍 這就是視網膜裂孔被牽拉的表現 而事物模糊是當視網膜脫離發生了 但如果發生的比較淺 液體逐漸在視網膜下 使視網膜脫離達到了黃斑區 黃斑發生了脫離 那麼我們的視力也會相應地發生了模糊 那麼再嚴重的 如果我們鏈側的視網膜發生了大範圍的脫離 和隆起度非常高的脫離 那麼這個部位的相應的視網膜的功能 就不能很好地發揮 因此我們就感覺到 鼻側所對應的那一側會出現視野的缺損 所以這是視網膜脫離的一些最典型的表現 那麼在體徵上 我們直接通過眼底鏡能看到視網膜 就會發現 如圖所示 視網膜上在周邊部出現了一個不規則的馬蹄狀的裂孔 而這個部位的視網膜是發揮的 輕度地發揮 而正常的視網膜是在這個部位 還沒有脫離的視網膜 我們看到 從裂孔中間所透見的顏色 幾乎和沒有脫離的視網膜顏色是一樣的 這也正說明了 視網膜本身是透明的 而一旦脫離 顏色就會發灰 有輕度的水腫 那麼對於視網膜脫離這樣一個疾病來說 我們腦子裏有個概念 也就是說哪些人容易發生視網膜脫離 所以對每一個視網膜脫離的患者 你要注重以下四個方面的瞭解 首先是病史 就是問他發病的整個過程是怎麼得出現的 在什麼情況下出現了這樣一個 剛纔我們說的這四個典型的症狀 特別要問問有沒有外傷 因爲很多人 比如說無意中頭創了牆或創了門 這樣一個症狀 就有可能使你以前某個薄弱的地方的視網膜發生破裂 繼而產生視網膜破裂 還有就是如果既往一個眼睛曾經發生過這種類型的視網膜脫離 通常有一部分人 他這個眼也仍然成爲高危因素 那麼另一個眼的視網膜脫離病史 往往可以強烈提示你 這個眼很可能也是發生了一種同樣性質的視網膜脫離 其次就是有某些遺傳性疾病 它可以會影響到視網膜脫離的發生率的增高 所以對視網膜脫離來說 我們要從這四個方面對患者的信息進行關注 那麼一旦視網膜脫離 我們知道它是怎麼發生的了 我們應該知道怎麼使它再重新的回去 那就是一個視網膜復位的這樣一個手術 視網膜復位它的概念是什麼呢 就是使脫離的視網膜重新回到它原來和攝入上皮相貼附的那樣一個狀態 那麼同時保證裂孔的周圍不再有縫隙 不再有縫隙可以使玻璃體的液體重新再進入到視網膜下 那麼手術就是基於這樣一個原則我們去設計 包括兩個方向的設計 一個是從眼睛表面進行修復 那就是傳統的扣帶術 通過一個扣帶來對拱膜進行加壓 使通過拱膜的加壓 使得攝入上皮層重新和脫離的神經上皮層相貼近 這樣纔有助於裂孔周圍繼續地在攝入上皮上進行粘合 那麼它浮着之後就達到一個斑痕癒合化 就不再會導致液體重新從裂孔進入到視網膜下了 第二種方法就是通過玻璃體切割 那麼我們通過去除掉眼內的這些牽拉的玻璃體 直接對裂孔周圍進行激光或者冷凝的一種封閉手術 然後再通過眼內注射氣體等其他一些物質 有助於阻塞了液體繼續通過裂孔進入到視網膜下 從而達到視網膜復位的目的 這就是視網膜脫離 我們所講的它的一個孔圓形視網膜脫離的治療的原則 那麼我們講了孔圓形視網膜脫離 我們就還要再瞭解一下另外兩類視網膜脫離 一個是牽拉性視網膜脫離 牽拉性視網膜脫離我們知道它通常是一種計劃性的 那麼它可以發生的是一些嚴重的眼外傷 穿通傷或者是閉合傷都可以 還有就是玻璃體積血 可以是手術或者其他原因得病造成 還有眼內的手術直接損傷了視網膜 造成了視網膜前的一些爭執 還有一些炎症 它形成這種爭執牽拉使視網膜發生了脫離 那麼我們看下這個圖 給人提示的就是在玻璃體腔內 由於形成了一種膜狀和條狀的爭執改變 它直接的一個拉力造成了一個局部的視網膜產生了脫離 這種視網膜脫離它往往 一 不伴有裂孔 第二 它脫離的表現是一個帳篷狀改變 我們知道什麼叫帳篷 帳篷就是說有幾個頂點 但頂點和頂點之間的這個膜 它不是一個鼓起的 而是一個凹陷的 所以這是帳篷狀脫離的一個特點 就是它相當於兩個角被支撐之後 中間的視網膜是往下的 而不是鼓起來的 這就說明它是被牽拉的 那麼第三個表現 我們就要看到原發病表現 因爲要找到爲什麼會形成牽拉 可以表現爲糖尿病 正如這個圖片所示 玻璃體裏有積血 那麼視網膜表面有一些激化牽拉 就可以造成局部的視網膜的牽拉性脫離 這就是牽拉性視網膜脫離 我們要注意的一些現象 最後一種就是滲出性視網膜脫離 滲出性視網膜脫離跟前兩種又截然不同 它雖然也是常常由於某種病變 它激發的結果 這些病變包括常見的葡萄膜炎 脈絡膜的一些腫瘤或者視網膜的腫瘤 還有脈絡膜的一些腎漏中和徵 還有惡性高血壓等等 全身體積發的一些病變 它導致了血視網膜屏障的紊亂 這種血視網膜屏障的紊亂 就是液體的滲出 而堆積到視網膜神經上皮下 從而發生視網膜脫離 正如這個圖片 我們看到黃斑區是基本正常的 但是在它的液下方隆起和脫離 這種隆起中還有實性的改變 事實上這是一種脈絡膜的佔位病變 它引起了一個下方的滲出性視網膜脫離 看到它的隆起度高低不平 呈一塊一塊的鼓包狀 局部的一個隆起 看這一塊是一個鼓包狀 這面是一個鼓包狀 而這面又是一個鼓包狀 這種表現同樣一般都沒有視網膜裂孔的存在 主要是要尋找到源發病變 從而在這個基礎上進行相應的治療 這就是我們所講的關於視網膜脫離的一些概念 視網膜脫離是一個嚴苛的常見病 那麼我們主要要記住 視網膜脫離它從病因上或發病機制上如何進行分類 然後其次重點關注 孔源性視網膜脫離 它的一個發生的機制 以及它的治療的原則 以及不同視網膜脫離 它們的臨牀的主要表現和區別 這是我們要了解的 我們往下要談兩個黃斑病 我們知道黃斑位於我們眼睛的正中央 最後方是我們視覺的主要部位 那麼黃斑部位本身的結構比其他部位的視網膜更加特殊 所以它的某些病變也更具有特殊性 我們比較常見的一個病變叫做中心性僵硬性脈絡膜視網膜病變 這個病變我們從名字上也可以講好的理解 中心性意味着它位於視網膜的中央 也就是我們的黃斑區 僵硬性我們可以理解 它就是一種滲出性的改變 僵硬是來自於血管系統 那麼脈絡膜視網膜病變 它的概念就說明了這種疾病 它影響到不只是視網膜一個結構 而且還影響了視網膜下方的結構 也就是說在視網膜和脈絡膜環節上都發生了病變 所以它叫中心性僵硬性脈絡膜視網膜病變 我們臨牀上通常簡稱爲中僵 這個疾病的發生原因上並不是很明確 通常來說它影響的部位是在視網膜外屏障 也就是攝入上皮層 那麼攝入上皮層和外屏障的破壞有可能的原因 是由於在整個身體的系統發生了某種改變情況下 視網膜的脈絡膜的血管系統 它的貫注發生了異常 脈絡膜的貫注 如果過高的貫注或者它的滲透壓的改變 使過多的液體滲漏到脈絡膜中 這種過多的液體有可能 在伴隨着攝入上皮外屏障的破壞情況下 而進到神經上皮下 所以從而發生黃斑區的僵硬性脫離 常見的原因是哪些呢 這個病很特殊 它常見於健康的青壯年男性 我們常見的是一些做祕書啊 做這些工作的人 他們由於常常有精神上身心上的一些緊張 特別是當他要應對一個重大的任務的情況下 身體可以發生某些改變 而常常會出現這種疾病 這也是我們在臨牀上 很少能看到有其他那種純體力勞動者 而較少進行精神的一種過多的勞動情況下 一般是不得這個病的 所以誘化因素很重要 病人你問他有可能最近的疲勞 最近的輕微的感冒 那麼通常也可能是最近的思想負擔 或者精神的負擔 精神的壓力 從而造成了發病 發病以後患者他主要表現就是會看到 他看東西 患病這個眼 看東西變小 變形 看到東西變形 同時呢顏色也可以發生改變 通常是變灰或者變黃 那麼視力上可以輕度的下降 好我們看看這個圖 這個眼底圖片上可以看到 視神經上 視神經乳頭外觀是正常的 視網膜的血管系統也清晰的很正常 但是唯一所看到的現象 我們可以看到 似乎在這個範圍內 視網膜是隆起的 因爲它的顏色發生了改變 立體情況下可以看到 這個部位的視網膜隆起的 而這個中心凹顯得有點迷散 而不是像那個正常的很銳利的 一個很小的一個小凹 那麼在斷層掃描這樣一個檢查中 可以清楚的看到 視網膜的神經上皮層 和攝入上皮層發生了脫離 那麼神經上皮層下的液體 是很清亮的 所以你看不到那種斑點上的改變 這些就是這個中心性 僵硬性脈絡膜視網膜病變 它的臨牀眼底表現 那麼作爲治療來說 是如何治療這個疾病呢 我們已經瞭解它的誘因 誘因它是哪些人 在哪些情況下容易發病 我們就知道 反過來應該給患者哪些的勸告 比如說要控制全身的這種疲勞狀態 要減輕過多的壓力負擔 要更加的去減輕這個情緒上的波動 等等因素 是有助於這個疾病的恢復 這也就是說 這種疾病有可能在它自我 精神 情緒 身體調整之後 這種眼底的表現逐漸恢復 患者的視力和色覺這方面也得到恢復 這就是這種疾病的一個所謂的自現性 那麼當然在這種情況下 通常可以輔助的用一些維生素B族的 這樣多種維生素 來促進它的身體的恢復 一個特別重要的是要禁用激素 如果臨牀上發生了誤診 我們認爲它是一個水腫 我們認爲它是一個血管炎 我們可能就會簡單地給予激素治療 那麼激素只能會在這種情況下 加速或者惡化它的視網膜外屏障的破壞 使它更多的液體滲漏 從而使這個疾病加重 會形成更多的更大範圍的 僵硬性的視網膜脫離 那麼患者會造成嚴重的視力下降 視網膜脫離範圍會更加擴大 激光和光動力治療的概念是什麼呢 我們知道這個疾病中 它有可能是在某些部位 它的色素上皮層有一個小小的縫隙 液體從脈絡膜層面 進入到視網膜神經上皮下 我們通過熒光束血管照影 就可以發現這樣一個滲漏點 那麼給這個滲漏點進行激光的治療 可以封閉這個滲漏 從而促進這個疾病的癒合 促進液體的吸收 同樣正如這個記錄中我們談到的 如果通過眼底的血管照影 我們能夠發現黃斑區的脈絡膜盲血管 它是有一個高貫度或者異常的擴張 那麼從根本上來說 我們可以採用光動力治療 光動力治療通過光敏劑 與病變血管的結合之後 在光照的情況下發生了一個光化學反應 那麼就可以有助於減少 這些病變血管的滲漏 從而有助於減少視網膜下的液體 而促進液體的吸收 所以對這個僵硬性脈絡膜視網病變 嚴重情況下慢性的情況下 是可以進行光動力治療的 最後我們還要談一談 另一個非常常見的疾病 叫老年黃斑變性 老年黃斑變性可以叫AMD或ARMD 咱們的教科書上還有叫SMD 那麼都是英文的縮寫不同 它給我們的概念是什麼呢 老年黃斑變性現在是作爲老齡化社會中 或者現代發達國家中 勢力在50歲以上老年人中 致盲的首位原因 它遠遠還高於糖尿病是我們病變 糖尿病已經是現代社會中 一個常見病 多發病 嚴重影響不同年齡人群的勢力 而老年黃斑變性是我們50歲以上老年人中的 一個首位致盲原因 在西方國家是多年來一直困擾的廣大的老年人 咱們中國隨着老齡化的進步 老齡化的社會的到來 病變的人的長壽 那麼老年黃斑變性 它日益也成爲我們臨牀上首要的一個問題 老年黃斑變性的原因非常複雜 那麼籠統地說起來 它是一個多因素疾病 這多因素中它包含了遺傳 以及氧化損傷等環節 在這種多因素的情況下 我們黃斑區發生了一些病變 這些病變的環節 主要是位於黃斑區的色素上皮 和色素上皮下的脈絡膜 脈絡膜的血管 那麼根據這個血管 根據它發病的過程的不同 它的結局也不同 我們把它分爲兩種臨牀表現類型 如果說是以脈絡膜毛血血管的萎縮 毛血血管的萎縮之後 它進而影響了毛血血管 它上方的色素上皮細胞 色素上皮細胞的影響 進而影響了它所提供營養支持的感光細胞 叫光感頭筋細胞 那麼這一系列的改變 就形成了我們所說的肝性AMD 它有許多別名 也叫做萎縮性或者是非滲出性 叫肝性AMD 肝性老年黃斑面積 那麼以此相對應的是另外一種類型 就是脈絡膜的毛血血管 它異常地生長 同時還伴隨有局部的布洛克膜的一個破裂 這些病變情況下 布洛克膜的破裂 給脈絡膜的血管提供了一個路徑 那麼脈絡膜的這種新生血管 就順着這個布洛克膜的裂縫 它進入到色素上皮層下 那麼進而這些異常的血管影響了色素上皮層 進而還可以再進入到色網膜神經上皮層下 那麼這一類因爲有異常的血管的進入 而這些血管可以發生 我們前面所提到的 這種血管相關的病變 包括水腫液體的滲出 包括脂質和蛋白的滲出 包括血細胞的滲出 從血管內的流出 都可以造成滲出性的改變 因此這類老年黃斑面性 又稱爲滲出性老年黃斑面性 或者叫溼性老年黃斑面性 或者叫新生血管性老年黃斑面性 這就是老年黃斑面性的兩個分類 好 那我們來分別談一談 這兩種類型的老年黃斑面性 首先是萎縮性或者叫乾性老年黃斑面性 我們剛纔已經知道了 它的特點就是由於脈絡膜血管的萎縮 伴隨着進行性的攝入上皮的萎縮 這種萎縮發生在黃斑區 進而影響了黃斑區的光感受器細胞 那麼光感受器細胞的病變 變性 凋亡 結果就必然是中心視力的下降 患者通常是老年患者 逐漸感覺到視力的緩慢的下降 有些時候還可以伴隨着事物的變形 對光線的敏感度的下降 那麼最後發生閱讀的障礙 嚴重地 逐漸逐漸地導致視力的喪失 我們來看它眼底的表現 我們看這個圖片 這是一個乾性黃斑面性的眼底 視盤就是40年乳頭 視網膜的大血管 中央動脈 中央靜脈 但是注意黃斑區 我們看到黃斑區中心凹反射不清晰 而局部的色素好像發生了紊亂 色素的改變使這個地方發生的更暗一些 而不是像正常情況下的那種虛弧 同時在後脊部 我們看到了多量的斑斑點點的這種黃白改變 這些改變就是我們所說的 豬腎叫玻璃膜油 玻璃膜油就是黃斑區的色素上皮細胞 它的代謝產物異常地堆積 堆積在了色素上皮和補可膜之間 局部形成了這樣一些小的塊狀的層級 它們是乾性老年化面性的主要表現 在溼性老年化面性中也可以有玻璃膜油的表現 那麼第三個表現 除了這個色素紊亂和玻璃膜油之外 我們看這個圖片 會發現黃斑區出現了這樣一個不規則的區域的色素的脫絲 我們把它叫做地圖狀 那麼在這種脫絲的區域內 可以看到這些大的條狀的橘紅色改變 這些結構是什麼結構呢 這些是脈絡膜的大血管 因爲在這個部位裏面 我們知道脈絡膜的小血管發生了萎縮 色素上皮也發生萎縮 那麼我們就通過眼底能夠直接透見到下方的脈絡膜大血管 以及再往後的白色的供膜 所以在層次上 如果有斷層掃描 我們能看到這個地方的色網膜已經明顯地變薄 而色網膜的功能也顯著下降 中心視力嚴重喪失 那麼剛纔我們談到了乾性的紅斑變性 現在我們看溼性老年紅斑變性 我們叫它滲出性老年紅斑變性 它的特點 我們針對上一個乾性的紅斑變性 我們就能知道它們的區別是 首先是在脈絡膜上異常的血管 我們叫它脈絡膜新生血管 它突破了伏克膜的裂隙之後 就可以進入到攝素上皮下 那麼進一步可以因爲攝素上皮的病變 也就是外屏障的破壞 它進而進入到神經上皮下 那麼在神經上皮下或者攝素上皮下 它們可以表現爲出血或者是肌液 患者的視力也導致不同程度的下降 那麼我們看這個圖片 它所顯示的就是脈絡膜的這些毛細血管 它異常改變發生了新生血管 而新生血管通過這一層RPE細胞和伏克膜 通過這一層RPE細胞和伏克膜 它們進而就進入到視網膜下 那麼這些是伏克膜 這些是蛛繩改變 一些玻璃膜有改變 它首先是進入到攝素上皮下 然後進而可以穿破攝素上皮 進入到神經上皮下 那麼這就是失性老年紅變性的一個病變過程 作爲症狀上來說 它和肝性的病變有個顯著的不同 除了它所具有的可以是視力不同程度下降 看東西變形 小事物變形等等之外 這類病人 它可以發生一個突然的急性的視力喪失 它的急可能不比視網膜中央動脈來得徹底 來得廣泛 但是它可以比視網膜靜脈阻塞來得充分 患者會突然的住宿 怎麼我突然發現正前方一大片 完全看不見了 而只有周邊還有些餘光 這是典型的黃斑病變的表現 患者會說前面的車人我一律看不見 只有縫隙中能看到周邊的餘光 這是什麼原因呢 爲什麼患者會出現這樣的原因呢 是由於他們黃斑區突然發生了急性的出血 這個出血導致了中央視力的喪失 那麼眼底表現中我們會看到 黃斑下有青灰色的灰色和黃色的一個病狀 這是CNNV膜就是脈絡膜新生血管膜 它邊緣會有一些片狀不等的形狀不一的紅色改變 那麼這是它的出血 同時可以有色素改變以及玻璃膜油 還有晚期的情況下 就會看到一個黃白色的大片的斑痕 溶起度高低不等 這就是老年紅斑面性的一個表現 那麼同樣治療上來說 乾性上目前沒有好辦法治療 對於溼性上來說 如果是血管明確位於中心胞以外的區域上 可以進行直接的激光封閉 那麼如果位於中心胞的 那麼我們就通過光動力治療 剛纔我們談到這種光敏劑的結合 來損傷脈絡膜新生血管 達到一個治癒的目的 還可以通過一些放射治療 我們這個圖片所顯示的是 眼內注射了一種藥物 它作爲抗VEGF藥物 來阻斷我們剛纔談到的VEGF 就是血管內皮細胞 血管內皮成長因子 阻斷它對於新生血管的作用 從而使新生血管得不到VEGF的支持 而逐漸發生萎縮 當然了 嚴重者我們可以採取手術 把新生血管膜給切除 或者把黃斑轉一個位置 因爲它下方的RP細胞和脈絡膜已經不健康了 我們把黃斑的神經上皮挪一個位置 也可以達到一個視覺不同程度的保護 還有就是RP的移植 也有助於重新給感光細胞提供一個營養和支持 從而使視力得到一定的恢復 所以說我們剛纔談到了 老年黃斑變性 作爲我們越來越廣泛發生的一個疾病 我們主要知道它分爲兩種類型 兩種類型中 肝性它更是一個緩慢的退化的過程 那麼溼性 它由於是一個新生血管的作用 它可以發生我們血管性疾病常見的一些表現 但是由於它發生在中心高部位 而中心高部位的敏感性 使很多的病變難以恢復 也就是說即使出血吸收 即使新生血管膜的消退 有時候視力的恢復 也仍然受感光細胞的永久的喪失 而不能很好的恢復 殘留了中心視力的嚴重下降 那麼新的治療手段不斷地出現 主要現在流行的就是抗VGF藥 也就是這個圖片中顯示的 對眼內的注射達到一個 使新生血管閉塞 這樣一個根本性的治療 但是他們都還不能從根本上解決 老年黃斑變性的發生 就是說你這一次治療了 沒有新生血管了 你不能代表它將來今後 不再產生新的新的血管 好 這就是我們視網膜疾病中 我們所談到的這些內容 我們簡單地回顧 就請大家能夠重點掌握 視網膜疾病概述中 所談到那些基本的一些病理表現 和它的一個意義 其次 在兩個視網膜血管病 視網膜動脈阻塞和靜脈阻塞 是我們要重點給予掌握的 它們的病因 它們的立方表現 它們的基本治療原則 然後就是視網膜脫離 視網膜脫離要講清楚它的分類 以及它的臨牀表現 因爲有三種不同表現 還有它的相應的治療原則 最後就是了解一下視網膜 就是了解一下黃斑疾病中 中心性 僵硬性 脈絡膜 視網膜病變 它的一些表現特點 以及老年黃斑變性的 兩種不同類型的表現特點 和總的治療原則 好 今天的課就講到這裏 謝謝大家