【首都醫科大學】《眼科學》精品課 P18 - 18. [12.2]--常見全身病的眼部表現（下）

我們接着講全身病的演入表現 上一堂課呢 我們講了幾種重要的全身病的演入表現 特別重要的是高血壓 動脈硬化和糖尿病 還記得糖尿病怎麼分期嗎 糖尿病分爲背景期和增殖期 這兩期之間的截然的界限就是出現新生血管 在背景期中 它的改變可以從一二三 可以是從紅色的微血管流出血 到黃色的硬性滲出 到白色的軟性滲出 我們叫棉毛斑 那麼增殖期的四五六呢 分別是新生血管剝離出血 纖維增生和籤拉性視網膜脫離 那我們現在呢 接着講其他的疾病 我們原來講了一個白血病的眼部改變 它可以有結膜的出血 可以有視盤的白血病細胞的浸潤 還可以有視網膜的出血 對吧 但是非常特異性的白血病的出血叫肉絲斑 肉絲斑是什麼樣的呢 就是在眼底的出血中間有一個白色的斑點 這是比較特異性的 那麼這張圖呢 顯示的是一個白血病病人 同時有貧血的眼底改變 那麼他的眼底呢 有貧血引起的出血 也有和白血病相關的這種肉絲斑 這種改變呢 多半都是雙眼的 除了剛纔我們講過的各種血管性疾病以外呢 我們還有一些風溼免疫性疾病呢 在眼部也有很特殊的改變 或者說是很醒目的改變 你看這個病例呢 這就是我兩個月以前看的一個小女孩 她是以發燒 渾身不舒服 頭疼來就診 實際上呢 在眼科之前呢 她已經在其他醫院的其他科看了 但是查不着原因 一直查不到她發燒的原因 不知道她爲什麼疲憊不堪 發力 但是當她出現視力下降的時候 她來就診我們科 我們看到這個小女孩呢 她的眼底出現一個非常醒目的改變 什麼特徵呢 你看 雙眼比較對稱的 大量的 我們說棉毛斑 對吧 白色的 大量的棉毛斑 這種改變呢 是非常有特異性的 我們有的時候呢 叫做肋破扯或肋遠達視網膜病變 它不是以出血爲主 而是以毛血管前小動脈 或者是小動脈的閉塞爲主 這種一般來說呢 都是節體組織病 所以呢 像這個小女孩呢 我們從眼科就高度懷疑 她是一個系統性的紅斑狼瘡 然後再去內科檢查 確診她是一個系統性的紅斑狼瘡 我們現在看一些感染性的一些疾病 結核 結核呢 這些年呢 有逐漸增加的一個趨勢 結核的病人在眼部可以有什麼改變呢 實際上呢 和糖尿病非常相似 它也可以累積眼部的多個組織 它可以在眼瞼出現節節 可以在睫毛出現泡性的睫毛炎 然後呢 角膜呢 還可以出現一些 我們說機子性的角膜炎 這都是對結核菌樹的一種過敏反應 然後紅膜可以出現紅膜炎 眼底 眼底我們可以出現這種情況 右下圖 我們看這有一個隆起的一個病竈 是吧 邊界不是非常清楚隆起的病竈 黃色的 然後呢 周圍呢 還有腎出和視網膜脫離 這個病例呢 也是首針到眼科 然後呢 我們根據它這個病竈的特點 高度懷疑它是一個結核 因爲這是一個脈膜結核球的比較典型改變 然後再去查 內科來做胸片 做其他檢查 來證實它是一個結核 當然 我們眼部結核和其他內科看到結核不一樣 我們眼睛看到的結核改變 多半是病人處於結核的非活動期 它是一個非活動狀態 眼部是它的一個 或者是一個潛伏性的表現 或者是一種對結核改變的過敏反應 更多的我們看到的呢 是這種視網膜血管炎 是對結核改變的過敏反應 所以呢 在我們臨牀上 有的時候也因爲這個病人 有這種視網膜血管炎的改變 在結核患者 比如消瘦狀態 還有結核病人的接觸史等等 來提示這個患者有結核的可能 我們再來講一個感染性疾病 那就是獲得性免疫缺陷綜合徵 我們說的艾滋病 艾滋病呢 在眼部也可以有很多改變 但比較重要的兩種改變呢 一個是視網膜的出血和軟腎 棉毛斑 到此爲止 我已經講了很多疾病 都有視網膜出血和棉毛斑 對吧 但是呢 艾滋病人還有一個非常重要的改變 是什麼呢 是出現聚細胞病毒的感染 所以眼底出現大片的壞死瘡 看到這兒都是大片的壞死瘡 這兒是血管 是有白翹 這兒有出血 這兒是一個壞死瘡 這是比較有特異性的 出現這種改變的時候 如果我們眼科大夫手針看到病人 因爲視力下降來 看到這樣的眼底 我們要高度懷疑他是艾滋病病人 而前一種這種改變 我們往往並不能肯定 因爲它不具有特異性 我剛纔已經說了 很多疾病都可以有出血和軟性腎出 我給大家舉一個例子 這是一個我十幾年前看到的男性病人 他因爲雙眼進行性的視力下降 越來越不好來就診 當時的視力 雙眼只有光感 而且光感不確切 否認全身病史 他是由家屬帶來看病的 他自己已經視力不行了 當時在眼科就診的時候 曾經懷疑他有診斷 他是雙眼的視網膜中央動脈阻塞 合併雙眼的視網膜靜脈阻塞 這個病人當轉診到我那的時候 我就覺得先不看病人的眼底 我們認爲這個可能性很低 大家記得吧 這個視網膜中央動脈阻塞 在第一眼出現視網膜中央動脈阻塞 就是一個少見情況 一個眼睛出現動脈合併靜脈阻塞 那就更少見 如果對側眼也出現了動脈阻塞和靜脈阻塞 那就更爲少見 所以這種情況 實際上我們已經不能從血管阻塞的角度上 分析他的病因了 所以當我們看到這種改變的時候 首先我們分析他的眼底 發現他血管確實很細 有大量的出血軟腎 但是非常重要的是 我看到了這些懷疑壞死的地方 如果一個眼底出現壞死兆的話 我們一般來說 要考慮有血管急性閉塞或者是病毒感染 血管急性閉塞的話 它引起的壞死兆是非常規律的 它是跟血管的走形一致的 而這個病例沒有顯示出這種規律 所以它非常大的可能是一個感染 如果我們懷疑它是病毒感染的話 雙眼的這種病毒感染 我們要考慮它可能是一個包疹病毒感染 包疹病毒中的什麼呢 可能是一個單包病毒 那就是急性視網的壞死 但是很少有急性視網的壞死 從後脊部起病 所以我們自然就要想到 它可能是一個聚細胞病毒感染 如果我們考慮它聚細胞病毒感染 我們就要問它的全身病史 這個病人詳細問全身病史 它在幾年前得過結核 得過結核說明它幾年前已經有一個免疫力的下降 再追問病史 它是有一個輸血史 所以我們實際上是通過這眼科的 這眼底的檢查 高度懷疑它是一個艾滋病病人 然後再做化驗確定 確定它是一個艾滋病病人 所以眼科檢查可以提示系統性的疾病 我們再來講一個需要了解的病 就是甲狀腺相關性眼病 甲狀腺相關眼病 這是一種自身免疫性的疾病 它爲什麼比較重要呢 在這要作爲一個相對重要的內容介紹 就是它是成年人單側或者是雙側眼球突出最常見的原因 一般爆發於中年女性 這種病人可以伴有或不伴有甲狀腺功能的異常 如果要是沒有甲狀腺功能異常 我們就叫眼型的Grebs病 我們看一下它的一個很重要的眼徵 因爲這樣的話我們就可以很容易 即使不是眼科大夫也可以懷疑這個病 眼型特徵是什麼呢 你看這個簡列是擴大的 我們像這種改變像張飛瞪着眼 懷疑張飛有甲狀腺功能 這個簡列擴大上簡是退縮的 正常時上簡應該在什麼部位呢 應該在角膜圓下大約一個毫米 現在它已經到角膜圓上了 上簡它往下看的時候是赤裸的 是不能跟隨的 這是非常重要的眼徵 另外它的眼球是突出的 它是軸性突出 所謂軸性突出是基本向正前方突出 我們看它的CT可以顯示 它的眼肌非常肥大 正常時候是不能看到這麼肥大的眼肌的肌膚 這是肌膚肥大爲主 如果肌膚非常肥大的話 在曠肩部是不是可以擠壓四神經呢 所以可以引起壓迫性的四神經病變 所以甲狀腺相關眼部病人 可以因此而出現視力下降 我們前面介紹的主要都是內科疾病 內科疾病和眼科的關係是非常密切的 我們現在講一下外科病的眼部表現 外科病的眼部表現相對的比較少 我們有幾條是需要注意的 第一個是顱腦外傷的病人 實際上當他出現顱底骨折的時候 是不是可以出現眼部的改變呢 一般會出現什麼改變呢 會出現球結膜下的出血 眼瞼的這種淤血 甚至有的時候會有眼眶的血腫和氣腫 如果顱腦外傷以後出現出血 不管是珠網膜外的珠網膜下的出血 都可能引起顱壓的改變 或引起瞳孔的改變 所以顱腦外傷的病人要注意查瞳孔 另外第二部分我們要注意的就是 幾種外傷性的視網膜病變 爲什麼在外科病這兒講 外傷性視網膜病變呢 是因爲這幾種視網膜病變 外傷的部位都不在眼睛 不僅不在眼球也不在眼眶 它是眼外的組織出現了外傷 比如我們說的遠達性視網膜病變 就是我們說Porter這個病 一般是建於什麼呢 胸腹部的擠壓傷或者是長腿骨折 這種情況可能會建於 比如地震的時候 那種房屋坍塌造成的壓傷 很容易出現眼部的改變 出現嚴重的視力下降 還有一種科生綜合徵是什麼呢 是豬耳膜下腔出血 豬耳膜下腔出血可以自發的 也可以是一個輕微的顱部外傷 顱腦外傷 引起豬耳膜下腔出血 但是同時出現眼內的玻璃出血 還有一種叫Vasilar視網膜病變 知道什麼是Vasilar嗎 就是我們擠壓胸部的時候 有的時候急救的時候要擠壓胸部 突然的一個腔定脈壓的改變 會出現眼部的 眼部出現一個出血 這種出血可以在視網膜前 可以在玻璃裏 當然它這種壓力的劇烈改變 不光在這種擠壓的時候 還可以在劇烈咳嗽的時候 甚至我見過還有因爲蹦迪 蹦完了以後出現的這種 那麼這些都是什麼呢 都給大家一個基本概念 就是如果一個人受傷了 傷的部位不在眼球 但是可能通過什麼途徑呢 可能通過腔定脈壓的途徑 可能通過顱腦的這種 豬耳膜下腔的途徑 也可能通過血循環 這些影響到眼部 所以呢一定要注意 當這些患者外傷以後 出現視力下降 你一定要想到可能和外傷相關 應該請眼科會診 我們舉個例子 這是一個典型的 外傷以後我們說的遠達性 視網膜定變 這叫頗扯 爲什麼叫遠達呢 就是說部位 受傷部位不在眼睛 但是到達了眼部 這叫遠達性的視網膜定變 你看它的特點呢 還是眼底的改變 經常都是以出血和棉毛斑 或者是大片的小動脈 避塞爲特徵 這是一個非常嚴重的 遠達性的視網膜定變 患者的視力 特別是左眼 會嚴重受損 因爲它中間壞死區 把黃斑區都包擾了 在兒科疾病中呢 和眼科關係密切的不是很多 我們自己看書 可以瞭解一下 麻疹呢 像這種眼表的改變 風疹呢 這種先天性的異常 還有流行性腮腺炎 這些大家可以自學 在這兒呢 唯一有一種病 我要給大家提的 那就是早產兒視網膜定變 因爲這個是非常重要的 如果一個早產兒 他在母親孕三十四周以內 就出生了 特別是他的體重 低於一千五百克 三斤 生後呢 再有息氧 那他發生早產兒 視網膜定變的幾率 就是超過百分之五十 大約在百分之六十 那這樣的話呢 就是說他早產以後 他的視網膜血管 沒有發育好 這個時候還沒有發育好 當出現一個不合適的 養分壓改變的時候 他就出現一個異常的增生 就可能出現新生血管 這樣的話呢 病人就會有一個 非常不好的一個育後 當然不是所有的病人 這種病例 如果你沒有及時告訴家長 帶孩子早期進行眼科的檢查 評估 在合適的時間做治療的話 很可能你就錯過了 我們眼科治療最關鍵的窗口期 如果那樣的話呢 患者可能患兒將來 就會發生嚴重的視力障礙 所以早產兒 是必須進行眼科篩查 進行評估的病變 他的病變表現呢 不是我們重點 我們知道 他主要是一個血管發育 沒有到周邊 然後呢 可能出現分界線 分界級 然後呢 由於異常增生 形成的這種 牽拉性視網膜脫離 治療呢 在合適的時間 可能需要做激光冷凍等治療 我們看一個圖 這就是早產兒視網膜病變 這是並不非常嚴重的 我們看在這兒 視網膜血管呢 走到這兒就終止了 這兒是有一個線一樣的改變 在這遠端 視網膜血管沒有長過去 而在他的後一端 有視網膜血管的地方 發生了異常的血管擴張 所以呢 現在還是並不嚴重的時候 如果要繼續發展 這時候如果沒有 及時做激光冷凍治療 再發展的話呢 他就可能 血管增生非常厲害 增殖膜 牽拉視網膜脫離 可能患兒就 就此就喪失了雙眼的視力 皮膚病和性病 有的時候是在一起講 皮膚科疾病中 主要就幾個綜合徵 這些綜合徵呢 不是我們重點講的 在這兒提出來 主要是要提醒大家 不管是白薩也好 Steven Johnson也好 這些綜合徵 Syndro 這些綜合徵 他實際上這些綜合徵中 都眼部表現 是他的基本表現之一 對吧 那這樣的話 對一些綜合徵的診斷 是需要眼科進行會診參與的 對吧 比如白薩這個病 你們在葡萄膜炎的時候 應該講過 白薩這個病的診斷的時候 並沒有化驗方面的一個金標準 是吧 沒有實驗室的金標準 靠的是什麼呢 靠的是臨牀表現 是吧 靠臨牀表現 那這個時候呢 有葡萄膜炎 有紅膜炎 對白薩病的診斷呢 是有幫助的 那麼幫助診斷以後呢 他對他後續的治療就有意義了 而其他的呢 我們說Syndrome綜合徵啊 你看他 他也有角膜的這種改變 然後Steven Johnson呢 也有皮膚的結膜的表現 都是眼表的這層膜的改變 那麼我們看下一個眼底 這個病人呢 也是到我這兒就診的一個病人 一個五十多歲的一個男性 他因爲突然右眼的視力下降來就診 也是否認全身病史 但是我們看眼底的時候呢 發現在這個部位 有一些像壞死一樣的病竈 那對一個葡萄膜炎 這是一個炎症吧 這個病竈我們可以認爲 它是一個視網膜炎 如果他視力嚴重下降 我們認爲是個視神經網膜炎 對這種懷疑有炎症的病變 我們應該常規做什麼樣的化驗檢查 排查感染 必須查什麼 查黴毒 那麼這個病人呢 就是通過檢查發現 因爲黴毒病人的改變 可以是多種多樣的 它可以表現視網膜炎 脈絡膜炎 脈絡網膜炎 網膜脈絡膜炎 視神經炎 視網膜血管炎 很多 只要你懷疑眼底有這種感染性的病變的時候 要查黴毒 血清血檢查 那麼這個病人就確診就是了 而這樣的病人呢 他是潛伏在人群中的 他其他部位的症狀 他認爲都不重要 所以呢 只有當視力嚴重下降的時候 他覺得很重要來就診 所以在眼科呢 我們也可以發現一些 其他表現不明顯 其他部位表現不明顯的黴毒患者 神經科的病跟眼科關係是非常密切的 在我們院我們專門有神經眼科的會診中心 神經科疾病中有幾條很重要的 一個是多發性硬化的病人 好發求後視神經炎 或者說求後視神經炎病人 我們要考慮到他可能是個多發性硬化的病人 當然呢 還有視神經炎的病人也可以呢 過一段時間表現出視神經脊椎炎 重症肌無力的病人呢 可以表現成眼檢或眼外肌的麻痹 不是重症肌無力的病人 首先都出現其他肌肉的改變 有些人呢 是首先累積眼部的這個肌肉 累積眼部肌肉 比如說累積眼檢的時候呢 可能就出現上點下催 累積眼外肌的時候就出現腹式眼外肌的麻痹 腦血管的改變呢 可以引起眼部的缺血出血 當然還要注意 還有一些血管瘤的改變 如果腦子裏想腫瘤了 那麼眼睛我們也能看到 因爲我們有一個通路 是通過眼底的視盤 能夠觀察到視乳頭有沒有水腫 龍牙是不是明顯的升高 這就是一個非常典型的 這個雙眼視乳頭水腫的病例 我們看到這個視乳頭呢 是邊界明顯不清楚 表面呢 有小的血管擴張 而且如果我們能在立體鏡下觀察的話 它是一個像菌一樣的隆起 非常明顯的隆起 這種呢 我們眼科一看就要考慮 它是一個龍牙增高 這種病人在這個時候 它實際上視力並不下降 你看它的黃斑光反射還是相對的好 結構是正常的 它病人一般表現什麼呢 一過性的黑盲 而比如說它改變頭位 握位改立位 一下雙眼就黑了 是因爲它是顱牙高 它這個視乳頭這部分的血供不好 那可能你們會說 它顱牙高的話 它肯定是以頭疼 頭疼很明顯 怎麼還會不頭疼看眼科 很多慢性顱牙高的病人 他的頭疼是很隱匿的 他慢性耐受 他就是慢慢慢慢頭疼 有點不舒服 休息休息覺得好一點 慢性耐受 耐受以後呢 頭疼有的時候不明顯 所以呢 它很多人是因爲一過性黑盲 到眼科就診 然後我們觀察眼底發現 這是一個典型的視乳頭水腫 很可能顱牙高 然後讓他測顱牙 口腔科的疾病 我們只講一個病 這個病就叫下頜順目綜合徵 這病比較少見 所以呢我也沒有拿到這個片子 但是呢我一講 大家就明白 所謂下頜順目綜合徵是什麼呢 就是你下頜關節 不是你是病人 病人下頜關節一動的時候呢 他的眼瞼就要長 有的時候是一側的 是一側的 所以這是一個非常詭異的這種表現 所以很不舒服的 它的發生原因呢 就是三叉神經和動眼神經 有異常的聯繫 這種我們說下頜動 什麼什麼下頜動啊 比如說我們說話的時候動 你可以不說話 但是你要吃飯的是吧 吃飯的時候一舉腳 這眼瞼就要動了 所以這種情況呢 有的時候會就診眼科 就診眼科我們怎麼辦呢 我們做手術 它不是三叉神經和動眼神經有聯繫嗎 那麼眼瞼是歸提上剪肌 是吧 我們可以斷提上剪肌 重縫 這樣的話就切斷它的神經聯繫 這是一個特殊的一個口腔科的疾病 耳鼻喉呢 和我們眼科的位置關係非常密切 所以有一些病呢 會影響到我們眼科 那麼比如說扁桃體炎 它可以引起免疫性的葡萄膜炎 還有呢 我們周圍 眼睛周圍都是被鼻旁痘包繞的 對吧 額痘啊 腮痘啊 上頜痘啊 這個蝶痘啊 就是這些 所以當鼻痘發炎的時候呢 會引起眼眶組織的水腫 甚至有的時候呢 我們會引起我們的視神經發炎 因爲視神經腮板附近呢 是很薄的組織屏障 如果鼻痘長腫瘤了 它會向眼部進展 所以呢 眼球會引起突出 或者是運動受限 那麼可能是突眼 可能是斜視啊 這種 還有 有一個病 鼻咽癌 注意鼻咽癌這個病 將近你看25%到42% 就是說三分之一的病人 他是首先看眼科的 因爲鼻咽癌呢 它是比較隱匿的這種腫瘤 所以它當長的時候 它先容易侵犯眼部 所以眼科的醫生的任務呢 就是有幫助 從這一些突眼運動受限的 這些病人中 要找出可能是腫瘤的病人 這是我們的這個 眼科醫生的責任 實際上呢 鼻咽癌治療以後 我們眼科還是受累的 在治療鼻咽癌的時候 放射區常常包括眼球 所以呢 鼻咽癌治療以後 我們眼部常出現放射性的視神經 或者是視網膜病變 這也是眼科和耳鼻喉科的一個聯繫 我們再說一下藥物反應 很多藥物呢 都可以引起一些全身的副作用 我們比較常用的就是皮脂肋骨醇 還有激素 這個激素在眼部引起的副作用呢 我們不提它的全身副作用 在眼部的副作用 可以引起清光眼 我們叫激素性的清光眼 是吧 可以引起白內障 是激素性的白內障 是吧 可以引起傷口這種癒合 比較延遲 另外中疆 你們講中疆了沒有 中疆病人是不能用激素的 用了激素以後 會出現嚴重的泡性視網膜脫離 這是指激素局部應用 對眼部的副作用 還有呢 我們知道有一些病 有一些藥物 比如綠葵 它引起的改變 可以引起角膜有異常層級 視網膜病變 像奎寧可以引起動脈 指的是視網膜動脈收縮 視野縮小 最重要的還是在乙胺丁醇 抗結核藥 抗結核藥可以引起視神經的病變 所以 如果病人用抗結核藥乙胺丁醇的話 就要讓病人進行定期的 兩到三個月到眼科進行 視力 視野 色覺等檢查 所以眼科醫生 什麼時候會幫助其他科的醫生呢 當你這個藥物 可能會引起全身病變 可能會引起眼部視力障礙的時候 那麼眼部就需要隨着 還有一條避孕藥 避孕藥是這些年才 逐漸引起重視的 避孕藥 長期服用的話 可以引起小動脈 小靜脈的阻塞 它是增加血管菌的病變 所以這一條也是要特別注意的 講到這兒 我們是不是已經把各個學科 眼部的表現都講完了呢 那麼我們剩下的時間 講什麼呢 現在我們換一個角度 剛纔我們講的是 每一個學科的病 然後眼部的表現 現在我把它簡單地串起來 我們眼部表現 怎麼提示系統性的疾病 這是一個非常簡單的一些例子 大家理解就可以了 我們看 如果一個老年人他來了 他眼壓有點升高 還有白內障 眼底一看 他有出血 動脈很細 看起來是一個貫注不良的狀態 黃斑區這兒還有缺血 如果從我們眼科大夫的角度 會高度懷疑這個人 出現了眼缺血綜合徵 缺血 它會引起白內障加重 會引起眼部的血管供應不好 那麼我們會讓他做一個 頸動脈的超聲多弗勒 然後會證實我們的判斷 就是頸動脈的驟氧硬化 這是一個雙側的頸動脈 驟氧硬化 嚴重這一側的頸內動脈 重度狹窄 甚至閉塞 就是幾乎閉塞 這種情況有的時候 病人並沒有感覺 沒有說腦缺血的感覺 他先眼缺血 這種病變是眼科大夫 最容易發現的 我們再來看 如果一個病人他來的時候 眼底看到有多發性的 這種黃白色的包塊 邊界不清 周圍還有液體 我們會想到什麼呢 這是一個轉移癌 如果這是一個轉移癌的話 女性 我們會讓她查乳腺 而且一般都是乳腺癌轉移 如果是男性 對 非常好 查肺癌 從我們手裏看到的這種病例 是非常多的 病人 因爲乳腺癌的病人 一般做過治療 他認爲他恢復很好 視力下降以來 我們發現他已經轉移了 而肺癌 往往都是小細胞肺癌 早期很難診斷 甚至我們去讓他查片子去 他都放射線 影像診斷都看不出來 要非常有經驗的人才能看出來 但是眼部我們能看出來 如果我們眼底看到這樣一個改變 這是什麼呢 翅膀膜的一個血管瘤 不光是一個大的血管瘤 實際上旁邊還有小的血管瘤 子孫三代的一種血管瘤 像這樣的血管瘤 我們會想什麼呢 這個人應該是反黑普林德綜合徵 他應該有腦血管瘤 所以他必須去做核磁 必須去查小腦有沒有細胞瘤 還要做內臟的全部的超聲檢查 所以這也是眼科醫生的責任 我們剛纔一開始講了 什麼情況下是你們的責任 你們如果不幹眼科 幹其他血科 什麼情況下你不犯錯誤 你應該讓他查眼科 那是另一個角度 這個角度是什麼 我們眼科醫生如果看到這個 我們必須讓他去查什麼科 這個病人就必須去查覈磁 這種情況發生的機會是非常高的 如果我看到一個雙眼的筋脾脫位 會想什麼呢 你們講過嗎 雙眼的筋脾脫位 想到馬藩 馬藩綜合徵 當然馬奇三米也可以 就是正好是反的 一個是高瘦的 一個是矮胖一點的 這兩種都可以引起雙眼筋脾脫位 所以這也是我們應該想到的 實際上我們說 所有綜合徵的診斷 特別是涉及到眼部綜合徵的診斷 如果眼科醫生能夠檢查眼部 給出一些信息是非常有幫助的 對吧 那我們再看這樣一個病人 當然你們沒有看到病人 我看到的 這都是我的病例 一個八歲的小男孩 他母親帶他來 說他雙眼的視力差 我們看眼底 感覺血管好像是略微細一些 主要是瀰漫的這種色素性的改變 如果做OCT的話 看外層視網膜是變薄的 一種像視網膜色素變性一樣的改變 那麼這個小男孩 我看到以後 首先注意到的是什麼 要胖矮胖 然後我問問母親 她的智力怎麼樣 問她學習怎麼樣 學習困難 那麼你們會想到什麼呢 這是一個綜合徵 或者說你們到這兒的時候 你會想你還要查他什麼 查什麼 很簡單的方法 讓他伸出手來 我記得這個病人的時候 我給帶的學生講 我說這個病人非常像BB綜合徵 BBS 我說你看眼底有視網膜色素性的改變 然後智力又低下又肥胖 實際上我問了 他還有一個生殖器發育得不太好 但是他生殖器發育得不太好 母親帶他去兒科看的時候 兒科沒給出別的建議來 我說他怎麼不是手指沒有異常呢 結果一看切過了 這是現狀斑粉 我說有的小孩腳趾也有異常 然後一看腳也是切過了 這是六趾 多趾 這是一種綜合徵 多趾 肥胖 性健發育不良 視網膜的色素性改變 當然還有內臟的其他改變 像這種綜合徵 眼科可以給一些提示作用 現在我們在說眼部各組織病變 是怎麼樣反映系統性病變的 現在我們實際上是把剛纔講的內容 我們再回顧一遍 我們說如果要是一個患者 他有眼球突出來 我們首先會想什麼呢 會想甲亢 因爲他是成年人 單眼和雙眼最常見的眼球突出的原因 剛纔我們講過疾病中 什麼病還可能有眼球突出呢 還記得嗎 眼癌還可以 然後我們再說眼疾麻痹 你看眼疾麻痹 我們剛纔講了幾個病中都可以有眼疾麻痹呢 第一個肯定是糖尿病 糖尿病我們講了 糖尿病可以從睫毛 角膜 紅膜 晶體 一直到視網膜 四神經 其中還有一個眼疾麻痹 是一個急性的眼疾麻痹 而且糖尿病性的這種眼疾麻痹 一般不伴有瞳孔迴腸 所以糖尿病 顱內腫瘤是肯定可以的 鼻咽癌我們說了 鼻咽癌它這個流體 它的擠壓眼球 肯定會引起眼球的位置改變 或者是眼球突出和眼球位置改變歇息 如果有角結膜乾燥的話 那我們就要講到乾燥綜合徵 如果角膜色素環 這個我們沒有單獨講 因爲沒有一個合適的圖片給大家展示 幹痘狀和變性是可以的 實際上幹痘狀和變性 我碰到過一個病例 還是我念博士的時候 見過的一個病例 那一個小男孩 他十幾歲 他走路越來越不穩 然後到神經科就診 我的室友正好在神經科實習 他就跟我說這麼一個病例 我就說我們一起去看看眼睛 你到眼科力士專家一看 就看到了角膜的KF環 所以我就說 明天你就可以跟你的老師說 這人應該去查瞳 他是一個幹痘狀和變性 然後我們知道 如果碰到邊緣性角膜虧氧和拱膜炎的病人 我們一定要想到 他可能有內風溼關節炎 內風溼關節炎 非常容易在角膜炎拱膜這出現問題 如果白內障 除了老年性白內障 如果有白內障 年輕人出現白內障 我們會想什麼呢 他有沒有糖尿病 他用沒用激素 我們剛纔是不是講激素會引起白內障 低血鈣 手足蓄力的那種也可以 如果經體脫位 我們要想到麻煩 如果有葡萄膜炎 我們可能想到白腮或者結結病 視網膜出血的病很多 我們剛纔講的幾乎都有 高血壓 糖尿病 貧血 白血病 甚至實際上一些外傷性病變都可以 如果有動脈阻塞的話 我們要想到這個人有沒有動脈重要硬化 老年人 我們要查頸動脈 如果年輕人 我們要考慮到他有沒有心臟瓣膜病 風心病比較常見 因爲我們要找他動脈阻塞的栓子 從哪兒來的 從哪兒脫落下來的 如果是靜脈阻塞的話 我們要想到高血壓 動脈硬化很容易 因爲我們說交叉壓劑 不就把靜脈壓線了嗎 所以很容易發生靜脈阻塞 還有一個我們剛纔提到的藥物 什麼藥 避孕藥 靜脈阻塞的女性病人 要問她是否服用了避孕藥 現在我們再來說 總結一下 眼部表現和系統疾病的聯繫 這個是一個對前面的總結 如果已經確定了一個系統疾病 什麼時候必須進行眼科檢 眼部檢查 如果考慮到眼部是不是有累積的話 我們要看什麼呢 有兩個病要特別注意 一個是糖尿病 一個是早產兒 這兩個病是非常重要的 是必須去看眼科 看眼部是不是有累積了 需不需要早期診斷治療 不要錯過它關鍵的治療窗 還有就是說 我們確定有系統疾病了 但是我們要去眼科評估一下 它的狀態怎麼樣 和育後有沒有關係 這有兩種情況 一個就是高血壓 包括我們說的韌高症 看看她是不是發生了缺血性脈搏缺血 有沒有深處性視網膜脫離 是不是需要及時的宗子認存 及時的進行治療 還有就是藥物中毒 在用藥的時候 我們要知道 有一些藥物可以引起眼部的中毒 必須定期到眼科去檢查 這是說已經確診是全身病了 怎麼樣去查眼科 剛纔後面的過程我還講了 已經確診眼科病 或者已經看到一些眼科表現 我們應該想到全身病的可能 是吧 因爲這樣的話 我們就可以發現一些隱匿性的疾病 早期進行治療 還記得我說過有什麼病嗎 我們看到的有眼缺血綜合徵的 是吧 我們可以發現她的頸動脈的明顯的重要硬化 和動脈幾乎是狹窄必篩了 我們通過眼部的轉移癌 推測她全身原發照在哪 我們通過一些眼部檢查 知道她可能是一些風溼免疫性疾病 還有我們還講了 我們發現了黴毒艾滋病是從眼部發現的 甚至有一些白血病 SLE都是我們從眼部發現的 那麼最後留一個思考題 這個思考題大家回去想一想就知道了 第一個問題 視網膜動脈硬化和高血壓視網膜病變 它們的異同點是什麼 它倆在哪一部分是交叉了 它有什麼是相同的 它又在何處是不同的 第二個題 糖尿病患者出現以下哪種改變 它的發病可能和糖尿病的關係很密切 比如移過性近視和糖尿病有關嗎 急性的眼疾麻痹 白內障 紅膜炎 慢膜腫瘤 西人血氧清光眼 視網膜出血 哪一種和糖尿病發病關係很密切 那就回 你們回憶一下我們講糖尿病眼部併發症那幾條 增殖性糖尿病視網膜病變的標誌是什麼 視網膜的新生血管 最後一道題還是我們開始給的那道題 也是讓你們最終要通過這堂課要有深刻印象的 就是哪些系統狀態 必須提醒患者進行眼科的會診和隨診 如果現在你們回答有三個病 你們會回答什麼病 糖尿病 小產兒 症高症 當然如果是藥物中毒的話 那麼今天的課就上到這 謝謝大家