《中醫兒科學》李老師·完整版 P33 - 33

我們開始上第二節課 這是一個中醫兒科的一個課程 中醫兒科學的一個課程 但在這個過程中呢 我們要講一點關於肺炎 西的肺炎的內容 關於西的肺炎的內容 那我們再來看一看和我們的肺炎傳授 它們之間的區別 肺炎是西醫學的一個疾病 是西醫學的一個疾病 它是由不同的病原體 或者是其他的因素 引起的一個肺部的炎症 肺部的炎症 那麼它的臨牀特點 是以發熱、咳嗽、氣柱、呼吸困難 以及肺部固定的絲羅因 為它的共同的臨牀表現 發熱、咳嗽、氣柱、呼吸困難 以及肺部的固定的絲羅因 為它的共同臨牀表現 這是一個兒科臨牀常見的疾病 在嬰兒的發病率是最高的 也是我國五歲以下小兒發病的 死亡的一個第一位的原因 也就是說嬰兒發病 死亡率最高的還是肺炎 所以對本病的防治是非常重要的 肺炎的分類 這個在西醫的內科學 我不知道你們開了西醫兒科學沒有 我們做一個簡略的回顧 病因的分類 肺炎的分類有幾種分類法 有很多種分類法 大致第一種是病因分類 第一類是感染性肺炎 它是從病因學的角度 又叫病源學的角度來分類的 第一類就是病毒性肺炎 在兒科最常見的是 呼吸道的荷包病毒 其次是腺病毒 三型七型十一型二十一型 還有甲型流感病毒 以及副流感病毒的一二三型 除此還有鼻病毒感染 另外麻疹病毒腸病毒 細胞器細胞病毒 這都是它最常見的病毒性肺炎 第二大類是細菌性肺炎 這一類在我國社區獲得性感染裡面 最常見的還是肺炎鏈球菌 還有葡萄球菌 格蘭氏陰性的可以出現流感桿菌 肺癌桿菌 大腸桿菌 綠絨桿菌 菌糖菌 還有豔陽菌 這一些在裡面有一個比較重要的 是嗜血流感桿菌 社區獲得性肺炎裡面比較常見的 這是細菌性肺炎 第三類是支援體 第三和四類是支援體和一延體肺炎 支援體肺炎以肺炎支援體感染為主 一延體以鯊眼一延體感染為主 這兩類的肺炎在過去的書上 提到的主要建於學齡兒童 但是支援體和一延體的感染 在近年在小年齡組發病率上升 除此之外 還有一個最應該叫什麼呢 很可怕的問題 是我們國家 我國用對付支援體和一延體感染 主要的抗生素 大家知道是什麼嗎 不知道 是大環類之類 尤其是阿奇黴素 我們國家阿奇黴素致病的 對於支援體和一延體感染的敏感性 在大大的減弱 只有百分之二十幾的療效 這跟耐用抗生素有關 因為這個大環類之類 大家都知道 它是可以不用抗生素 不用做批示的 所以很多醫生 特別是一些基層的醫生 或者病人本身 他覺得這個比較安全 所以他就都吃這個 所以他的癩藥現在是最高的 癩藥是最高的 第五大類 真菌性肺炎 有練豬菌 取菌 引球菌 組織包漿菌 毛黴菌 和球包子菌 這類的感染 一個在兒科 一個在老年人 能夠見得到 什麼原因 除了耐用抗生素 久病 還有抗生素用得過多過雜 還有病人的體虛 比如早產 嬰幼兒 這一類是能見得到的 能見得到的 真菌性的肺炎 但是臨牀 沒有病毒和一般的細菌感染 那麼常見 我在臨牀幾十年 真菌性肺炎 可能最重的就見過一例 三天之內 發過四次心衰 四次心衰 最後是一個真菌性的感染 它就是長期使用抗生素 在兒童院用了半個月的藥 然後到我們醫院來治療 到我們醫院治療 最後是原蟲菌肺炎 這主要卡式肺狼蟲 那麼這一類的 大家要注意 就是有些從育區來的 從育區來的要注意 雖然不常見 但是有原蟲性的肺炎 病因分類上 第二大類是非感染性的肺炎 非感染性的肺炎 那麼它有吸入性的 墜擊性的 嗜酸細胞性肺炎 吸入性肺炎 尤其鑑於小嬰兒 把水奶嗆入肺裡邊 發生肺炎 還有最吸入性的 最常見的 還是發生在小兒溺水的時候 溺水的時候 我有兩次120初診 出現這種病人 因為掉在水裡邊了 水很髒 水嗆入肺裡邊引起肺炎 所以常規的溺水的病人 如果搶救過來 你一定要注意 他的吸入肺炎的問題 一般我們都要 常規抗感染治療 都要抗感染治療 這個墜擊性肺炎 跟長期的臥牀有關係 所以小嬰兒 特別不能夠活動的 沒有下地走的這種孩子 如果出現肺炎的時候 你特別到了中後期 都要鼓勵家長 用手把這個掌心 這樣稍微有一個 小窩在裡邊 這樣輕輕地拍背 目的就是把他背部 最急下來的一些痰 分泌物給拍一拍 鬆動一下 然後盡量從氣道 怎麼樣 通過咳痰的方式吐出來 因為大家知道 肺是一個死衚衕 是不是 肺殼沒有管道往下通 他還是要通過咳痰 這樣把他吐出來 所以在兒科 我們強調的是 化痰止咳 而不是止咳化痰 因為小兒的呼吸道 黏膜的不完整 纖毛柱狀上皮的不完整 咳嗽反射的沒有增強 所以在這種情況 你再去症咳 你們說痰還能出來嗎 就出不來 所以兒科強調的是 化痰止咳 而不是止咳化痰 尤其不需要使用症咳藥 症咳藥 很多症咳的藥 都含有大麻 可帶因 中樞症症徑的作用 直顛一致的就是咳嗽反射 所以現在連西醫 他都說這個話 不要用過多的棕色合劑 棕色合劑 什麼麻甘合劑 這個叫什麼呢 會飛磷啊 這一類的 他都是中樞症咳藥 他含可帶因 裡面含可帶因 所以說到最近的肺炎 我們多提一點 還有四栓細胞性的肺炎 這是關於肺炎的分類 病因分類上 我們有感染性和非感染性 感染性 你們看我們把病毒性的 放在第一位 這是最常見的 從這一點大家也就知道了 抗生素不是萬能的 抗生素絕對不抗病毒 現在耐用抗生素的問題 非常的嚴重 第二類就是病理的分類 病理分類 它是按解剖部位的分類 那麼在兒科 有這個大葉性肺炎 小葉性肺炎 和毛細磁器管炎 還有尖刺性肺炎 這是按照病理學的 跟解剖部位來分類的 那麼大葉性肺炎 這個我們 你們在西醫的類科學已經學過了 我們就不再多說了 那麼它還是以肺炎球菌為主 可以出現金普球菌 科雷百思桿菌 結核菌等等 那麼它的肺炎是成段的 成液的分佈 累積一個肺液或者一個肺段 這在兒科 小年齡組不常見 而在大年齡組 青少年這個階段是最常見的 所以在兒科 它不是最常見的肺炎 最常見的肺炎 是下面小葉性肺炎 又叫磁器管肺炎 它是沿磁器管 一個小的線出現問題 所以有些病人不懂 就說我這孩子 胸片造出來磁器管肺炎 他說我這孩子不是肺炎 我是磁器管炎 我說你看清楚 磁器管後面有個肺子 這就是小葉性肺炎 就是小葉性肺炎 它是沿一個磁器管 出現它累積的那個肺 那一片肺液出現問題 所以叫小葉性肺炎 那麼這個肺炎 可以由細菌 可以由病毒 或者資源體 都可以引起 第三個是間質性 是肺的間質出現了問題 那麼肺的間質大家都知道 是肺胞的一個支撐 如果你的肺胞沒有肺間質 那就是一團 像麵包一樣的東西了 那麼這個肺間質 最大的特點就是 它的血液循環不豐富 它主要由結體組織 做一個支架一樣的東西 所以它裡面的血液循環 非常的不豐富 間質性肺炎的治療療程 都偏長 這個臨牀表現 時間也拖得比較長 所以間質性肺炎的治療 一般都要三到四週 三到四週 這是第三個 第四個 這是兒科比較常見的 毛細磁器管炎 那麼毛細磁器管炎 所謂的毛細磁器管 大家知道 從解剖學上 一個肺 一個組織器管 這是肺液 那麼一個組織器管 下來以後 到左邊 有一個左 分岔下來一個左 另外還有一個右 組織器管 然後就開始分岔 毛細磁器管 主要就是中末 中末的那一節器管 這個器管非常細 它的下面 接的是什麼 接的就是肺泡 所以出現毛細磁器管炎的時候 大家都知道 如果是中末磁器管 出現問題 它隔壁就是肺泡 所以它的最大特點 就是病人的 阻塞的症狀特別明顯 也就是說 我們的通氣障礙是最明顯的 大家知道 肺炎如果是肺泡的炎症 它應該是 換氣障礙 但是毛細磁器管 它是通氣障礙 而且這個通氣障礙它累積的是 大片的中末磁器管 所以 它的喘憋的症狀非常明顯 這種孩子的喘 可以隔一間屋子都聽得到 而且憋氣 氣出於 這種喘憋的症狀特別明顯 那麼在臨牀 在臨牀 他已呼吸道的荷包病毒 腺病毒的感染 另外還是有大一點的 兩歲以上的 也可以見到鼻病毒感染 現在鼻病毒不少見 不少見 可以出現鼻病毒的感染 那麼在經典的裡面 主要還是提到的是荷包病毒感染 為什麼把 毛細磁器管也 放在我們的肺 這個吸血把它放在 兒科的肺炎的範疇 就是因為 它和肺泡太接近了 它的症狀 跟肺炎沒有兩樣 甚至比肺炎的 氣柱喘憋的症狀 還要典型 所以這一類肺炎 把它歸在了我們小兒科肺炎的 病理分類裡面 那麼下一個 病理分類的 第三個 分類法的第三個就是病程分類 病程分類 凡是小於一個月的 我們把它叫做急性肺炎 一到三個月的 是千年性肺炎 大於三個月是慢性肺炎 這是按病程來分類 最後病情分類 病情分類 有輕型和重型 之分 輕型肺炎它以呼吸道 系統的症狀為主 就是剛才我們提到的咳嗽發熱 氣處 肺部螺陰有痰 甚至出現三毫針 都可以 但是它以肺部的 呼吸系統的症狀為主 全身的中毒症狀 比較輕 全身中毒症狀比較輕 重型 就是除了呼吸系統受累以外 它的其他系統也要受累 全身中毒症狀 就是我們剛纔出現 縮射了變症 可能出現肺炎 心器的虛酸 心陽的不足 另外可以出現 血腺菌絕因的表現 出現這種 感染性休克 都可以出現 這是重型 也就是說它本臟受累的情況下 它還有其他系統的受累 其他系統的受累 這是關於肺炎的分類 肺炎的分類 臨牀分類上 德國有一種分類法 它是一般 把社區獲得性肺炎 院內感染性肺炎 由糖尿病及肺部疾病 為基礎的肺炎 吸入肺炎和免疫功能 一致性肺炎 還有第二類分類 是按美國的一種分類 它除了社區獲得肺炎 醫院獲得肺炎 也就是我們的院內感染 另外吸入性的肺炎 免疫缺陷性肺炎 和復發性肺炎 那麼這兩個分類大致相同 但是大家注意一點 就是他們的第一個 都提到了社區獲得性肺炎 社區獲得性肺炎 我們在這裡不多講 你學的是中醫學 那麼下面我要來提一提 中西醫病症的關係 西的肺炎這個概念 它是19世紀 隨著病理解剖學的發展 而形成的 隨著病理解剖學的發展 而形成的 而中醫學的肺炎 這個名字 最早建於 元代朱丹熙的 右科全書 這個病名 最早 肺炎兩個字 是建於朱丹熙的 元代朱丹熙的右科全書 他提到了胸高氣粗肺炎炎 兩個炎 四個火 兩個炎四個火 胸高氣粗肺炎炎 在說文裡就提到了 炎者焚也赤也 什麼意思啊 它通焰 說明瞭一個火似的腎 它不是斷腸 那麼這個肺炎 非西醫學那個肺炎 它還是一個症狀的描述 看見沒有 還是一個症狀的描述 是形容熱血的刺腎 那麼肺炎傳授 我們在前面已經反復的提到了 它的臨牀表現 發熱 咳嗽 喘息 痰迷 鼻散 就是我們所說的熱咳痰喘散 這是它的典型的症狀 那麼這一套症狀 跟西醫學的支氣管肺炎 是大體相同的 我們在講到西醫學的肺炎 臨牀表現的時候 大體相當的 但是 我已經說了 肺炎傳授 它是一個症狀的一個典型的症候 它有 凡具有這一套臨牀症狀 我們都可以把它統稱為肺炎傳授 那麼它就不侷限西醫學的肺炎 不侷限於西醫學的肺炎 比如急性支氣管炎 如果這個急性支氣管炎 它出現了這套症狀 我們可以診斷肺炎傳授 如果是一個喘息性支氣管炎 還有肝性胸膜炎等等 它都可以 很多小孩特別是病毒感染的時候 如果他在哮喘的診斷不成立的情況下 尤其是早期的病毒感染引起 遺過性的早期喘息 它可以出現肺炎傳授的臨牀表現 下節課我們要講哮喘 今天我們先來看肺炎傳授 就是說這一類的病症 凡具有熱咳痰喘喘 這一組臨牀症後 我們都可以歸入我們的肺炎傳授 來辨證失智 這是中醫的精華 也是中醫獨到的地方 它就不侷限在 一定要胸片照到是個肺炎 你才能按照肺炎治療 所以這是它的 它其中很多是肺炎 但是它也有一部分 它不是肺炎 但是有這套臨牀表現 你按這一套 你按肺炎傳授來辨證失智 這對病人的治療 療效 方症的效應 肯定是最好的 所以我們說 它這症狀 它研究的是疾病的共性 辨證症的東西 是疾病的共性 但是你一定還是要跟病結合 後面我們要講 同時它又半有喘的 你怎麼辦 那麼在吸血 它就沒辦法了 它要不要診斷肺炎 它要不要再診斷哮喘 那麼我們一個肺炎傳授都能解決 都能解決 但是如果它半有喘的時候 你變病 你的治療上又有毒到的地方 又要更高一層 所以說 辨證和變病在這個地方 可以達到一個統計 但是你們要知道 肺炎和肺炎傳授 它不能完全等同 我們剛才已經反復的強調 凡是臨牀復合 熱血赤腎 肺氣的壁阻 而表現出這一套熱和痰喘散 為主症 我們就要診斷肺炎傳授 按肺炎傳授的臨牀 來辨證失治 這一段 就是他們之間的 中西醫病症的關係 這個大家一定要有 這個在五板教材以後 它把肺炎的 肺炎傳授的 爭斷 往往跟西醫的肺炎 完全攪在一塊 我覺得這是不完全 符合臨牀的 而且也沒有突出 中醫學的 辨證失治的特點 這個我們要給同學交代清楚 下面 我們來看它的爭斷要點 爭斷的要點 第一條 它首先 有感冒或者是 咳嗽的病史 有感冒 咳嗽的病史 那麼 典型的肺炎傳授 它有熱 咳 痰 喘 散 這是它的中醫的 症候要點 其中 喘是首要 和必備的 首要和必備的 所謂的喘 這就是氣處 就是氣處 我們下面講效材的時候 還要給大家講這個問題 它是必備的 是氣的 不順 西醫學來講它有換氣障礙 有一部分通氣和換氣的障礙 肯定有一個氣流的不順 所以 喘是首要和必備的 熱 這個熱 是指熱症 或者有熱效 並不一定 一定要有體溫的升高 這一點 是符合臨牀的 臨牀有些小孩的肺炎 它就沒有發熱 但是一照片 雙肺的磁氣管肺炎 這個時候你要找的是什麼 找的是他的熱像 熱症 有些什麼熱症 比如他的 咳嗽的時候彈聲很重拙 你們都知道 如果要出現彈聲重拙 肯定有熱 沒有熱不可能熱拙經驗呈彈 另外 舌子很紅 胎是黃的 大便呢 乾燥的 小便黃的 有些小孩不僅是大便的乾燥 舌子紅 嘴脣都是紅的 就像有些小孩 我們開玩笑 就像嘴脣上抹了一層口紅一樣 有些睫毛也充血 白睛 白睛都發紅 另外口渴 氣氛症的熱像 大家都知道 當然有發熱的就不說了 還有他的指紋脈象 指紋應該出現什麼 出現紫還是紅 指紋 有些病人還出現 指刺 除了指紋以外 還出現滋 為什麼出現滋 肯定就是一個熱血的滋生 是不是 熱血滋生以後 血脈的運行就不暢了 是不是 血脈的運行就不暢了 所以他可以出現 指紋的滋 另外呢 脈象 脈象可以索脈 朔脈 滑朔 如果濕熱比較重的時候 出現滑朔脈 滑朔脈 這都是熱像的表現 不一定要發熱 有些病人不發熱 你怎麼診斷 一定要看他的熱症和熱像 熱症和熱像 那麼咳和痰 這兩個症狀 那麼在多種肺系 疾患中都可以出現 是不是 這個前面李老師講過的 咳嗽 咳和痰都應該有 都可以具備 肺系疾患裡邊 只要有一個肺氣的 不能宣降 他都可以出現咳 熱做經驗都可以出現痰 這不是肺炎喘嗽 獨有的症狀 我們剛才說了 既然叫肺炎喘嗽 喘絕對是他必備 必備和獨有 這個首要的和必備的 最後一個是鼻塞 鼻塞 鼻塞是在病情較重的時候 出現的症候 鼻塞 鼻翼的煽動 你看這小孩你可以注意 他在呼吸的時候 兩側的鼻翼微微的開始在起伏 微微的開始起伏 所以這種是病情較重的表現 他是患氣障礙 肺的患氣障礙 組織癢不夠了以後出現 是不是 但是有一部分臨牀 而且不是少數的孩子 將來你們到臨牀可以看見 這種孩子他還不完全出現的 除了鼻翼煽動以外 他有一部分孩子 出現的是 在脣周 脣周 還有就在哪個位置呢 在鼻脣溝 鼻脣溝知道在哪 你們可以去看 他出現發青 當然我說的這個青 不是已經青到了 完全是青紫那個狀態 微微的有點發青 這種孩子你可要警惕 這種孩子絕對他的肺臟出問題 就在鼻脣溝和脣周 有點發青 再加上如果家長有點疏忽的情況下 他看不見這個病人 有沒有鼻塞 你可以注意看 鼻脣溝和脣周出現發青 出現發青 這一個的臨牀 我們補充一點 那麼出生的小孩 或者是早產兒 體弱的小孩 體虛的小孩 久病的孩子 這種小嬰兒 他可以出現症狀的不典型 症狀的不典型 他可以出現一套 特殊的症狀 出現一套特殊的症狀 這套症狀 這個 大家可以記一記 這種孩子 他往往要出現誤思 誤思 出現什麼呢 我剛才已經說過了 體溫不深 暈乳無力 你問媽媽 她就會告訴你 這孩子吃奶沒勁 反應的低下 臉色蒼白 你們書上還提到了 口吐白沫 嘴巴裡有泡沫那樣的東西 往外吐 體溫不深 暈乳無力 反應低下 臉色蒼白 怎麼反應低下 如果是個住院病人 護士就會告訴你 這孩子去給他採血的時候 針刺或者是輸液的時候 這孩子不哭 可不可能 這個時候往往是反應低下的表現 反應低下的表現 這一套獨特的症狀 還有精神 精神主要是表現出 反應低下臉色蒼白 而且精神是比較萎靡的 大家都知道 孩子是不能裝病的 如果他有病的時候 他絕對精神就不太好了 萎靡的精神 這一套症狀 但是有一條 大家要記住 這一套嚴重的症狀 在小嬰兒 他是一種反應低下的表現 但是這一套症狀 不是肺炎傳授獨有的 這是所有的 年齡組的小嬰兒 出現嚴重感染的時候 的一個中毒症狀 出現嚴重感染的時候 一個中毒症狀 他可以鑑於嬰兒的肺炎 他也可以鑑於 嬰兒的腦膜炎 敗血癥 新生兒的感染性休克 新生兒的顱內出血 敗血癥 腦膜炎 都可以出現這套表現 這是一個小嬰兒 反應比較低下的時候 他一套嚴重的臨牀表現 不是肺炎傳授獨有的 這個大家可以記一記 可以記一記 第三個 診斷要點 就是肺部的聽診 可以在文集固定的中細思明 在固定的位置聽到中細思明 在前面李老師給大家講過 咳嗽支氣管炎 他的思明是不固定的 而且是以中處的思明為主 是不固定的 但是在肺炎傳授 他是固定的 另外如果他出現了 有喘息的時候 他可以出現肝明肝性膜陰 如果這個病人病竈融合 他也可以出現管樣呼吸管樣呼吸 第四個就是我們的X胸片檢查 這一個是最權威的 最權威的 他在肺部 肺部可以發現肺紋裡的增多紊亂 肺部的透光度降低或者增強 另外就是出現小片狀 斑片狀的陰影 也可以出現不均勻的大片狀陰影 那麼他一個特點就是視緒上 有一些片狀 出現大片的不均勻的 這個我們後面要講 在X胸片上見到這些東西 第五個是血相的檢查 他可以有至於爭斷 那麼在常規來看 中性和分類中性失中性細胞的增高 中性的絕對值的增高 這肯定是細皮感染 另外呢 如果病毒性的 他以白細胞的總數的降低 病毒感染 現在我們看到很多白細胞總數降低 甚至出現粒細胞的減少 血小板的減少 有一部分病人還出現血液素的減少 血液素的減少 所以這個病毒感染不可忽視 不可忽視 但是呢 血相的檢查上面 我們還是要提一句 白這個外周血相的檢查 不能完全判斷一個疾病的 這個病原血的性質 現在很多醫院 在臨牀常規裡邊 引入了C反應蛋白 CRP 超頻C反應蛋白 這個拿來幹什麼的 這個就是作為感染的一個指針 細菌感染的一個指針 細菌感染指針 最後是病原血檢查 病原血檢查 現在在大一點的醫院都能做得到 而且我們盡量的要求 做病原血檢查 所以我們兒科肺炎來的病人 是一定要做 一定要做 肺炎支援體 呼吸道病毒和CRP的檢查 大家可以看 CRP病毒 呼吸道病毒 外加支援體 這三個就可以大致的把 呼吸道感染 把呼吸道感染的病原血給分離出來 這在治療上是最科學的 所以剛才我提到的 病肺炎的分類學上 最重要的落實到臨牀 你要治病還是病原血檢查 是不是 你沒有病 你看我們有些病人一來就老是 就幾天的抗生素 五天七天的輸 輸了以後沒效了怎麼辦 昨天就一個病人 輸了七天了 還在咳嗽 肺部體根不消 今天早晨開始查病原血檢查 那你為什麼不在住院的第一天就做呢 第一天能夠做 這個病人可能就走不了這麼多彎路 所以病原血的檢查 雖然在偵斷要點我們放在最後 實際上它是最重要的 是最重要的 這個鑑別診斷 鑑別診斷 第一個就是咳嗽 我們上一節課 李老師講的 咳嗽是中醫的一個症 他以咳嗽為主症 可以見到發熱 咳嗽為主症 可以見到發熱 但是他肯定沒有氣處比善 肺部挺身 可以聽到不固定的中出失明 不可能聽到固定的氣失明 這是非常關鍵的 他不具備熱咳痰喘聲這一套症狀 他可能有咳嗽 可能有痰 我剛才說了 他不是肺炎典型症候 但是氣處氣喘和鼻散是肺炎產生的 必具的 所以他跟咳嗽鑑別 第二個跟笑喘鑑別 笑喘除了咳嗽氣喘喉間痰明以外 後面我們下節課就要講笑喘 他的喘肝明是出現在呼氣下 呼氣下呼氣要延長 另外笑喘還有一個最主要的一個要素 他有反復發作 反復的發作 肺部挺著 以笑明音為主 最後一個自己管異物 這個小孩是很常見的 異物的吸入引起肺部的炎症 這種異物就至少你能找得到異物吸入死 異物的吸入死 另外出現嗆咳 嗆咳 這個時候X線檢查 可予以鑑別 還有纖維鏡 自己管纖維鏡檢查 完全可以確診 還可以把大一點的異物怎麼樣 馬上就給取出來 所以在一些久咳的嗆咳的病人 咳得非常劇烈 一咳解非常 你的腦子裡邊多一個概念 不要老去想到肺炎 吃藥吃藥 打針打針 必要時候的檢查還是需要的 掉個花生米在肺上 你可能吃藥 隨便怎麼你把花生米給吃了 消不了 是不是啊 消不了 我們下課