P51 - 傷寒論實操合集 P51 54.咳嗽證治（3）

經營不足 口乾的 口乾咽乾的 用爐根添花粉 大便乾的 用生白煮 口乾便乾的 用爐根添花粉 用生白煮 白煮這個藥很有意思 拉肚子 用炒白煮 用澆白煮 如果體氣虛 腸蠕動過慢 沒有變異 你用生白煮 促進腸蠕動 不過用生白煮治療便祕 劑量不能小 我是用三十顆劑 咽壁有黃色棉葉樣分明物體 加生意人 咽不濾泡 明顯地加連翹扭檔子 這是 後鼻到低肉綜合徵的咳嗽 第二個 咳嗽性哮喘 這個名詞大家不是太熟 也叫便移性哮喘 也叫咳嗽便移性哮喘 這是一種特殊類型的哮喘 但是它並不喘 咳嗽是它的唯一的 也是主要的臨牀表現 這個病沒有明顯地喘 沒有明顯的氣素這些症狀 但是有氣道高反應 大多因爲咳嗽持續發作或者反覆發作 嚴重影響它的正常生命 這個咳嗽 常常因爲感冒誘發 或者接觸了冷氣 房間很暖和 冬天 一出門外邊溫度低 吸了一口冷氣 馬上嗓子癢 馬上咳嗽 或者你在廚房做飯 廚房的室溫是固定的 一掀鍋蓋你蒸饅頭 一掀鍋門熱氣刺激 太陽咳嗽 遇到了煙塵咳嗽 遇到了花紋咳嗽 聞到了異味咳嗽 裝修的房子 一進家新裝修 馬上咳嗽 聞到了香味咳嗽 說話多也咳嗽 因爲自己說話多 這個氣息流動快 劇烈運動也咳嗽 都可以誘發 一般拜有咽喉發癢 甚至不僅僅咽喉 就整個胸部後頭都發癢 一癢就咳 咳嗽連續 刺激性乾咳 一直到咳到咽喉部 稍稍出來一點痰 咽喉部潤了不癢了 咳嗽 才能夠停止 有的病人咳嗽到 胸肋疼痛 肋腱肌疲勞 咳肌疲勞 肚子疼 腹部的肌肉疼 咳到聲音嘶啞 甚至把咽喉部的小嗅管 咳破咳到吐血 出現胸悶 呼吸困難 有的病人可以導致 我剛纔說過了 咽喉部的小嗅管破裂出現咳嗽 出現眼睫毛的衝血或者出血 甚至眼壓升高 甚至咳嗽到臉腫 中老年婦女咳嗽到尿失禁 是壓力性尿失禁 那個腰間盤嘟嘟的人 咳嗽到腰疼加重 對這種人來說太痛苦了 嗓子癢必須要咳嗽 咳一聲 那個負壓一增加 那個注意肩盤就疼一下 咳嗽嚴重 還可以引起心臟病的發作 還有的可以引發氣胸 中過氣中 比方說有肺胎泡的人 咳嗽把肺胎泡咳破了 就引發了氣胸部中過氣中 還可以引發多臟器功能不全 甚至多臟器功能衰竭 水液代謝失調和電解質紊亂 當然也可以引起肺部的感染 和呼吸衰竭 對於這個病 我用潤肺化痰 驅蜂鎮渴的方法 方則用止瘦散 過敏間 消風散 加減 下面的方則 是我擬定的方則 用了幾十年 效果還是比較理想的 陳皮皆更滋軟 幸而霧悶防風 經介禪醫 地龍當歸 牛蚌子生肝子 我的學生對我用當歸不理解 我說當歸這個藥本身它就止渴 《神農本草經》說 當歸味肝瘟 諸可力尚氣潤肺氣 所以下面 《本草蒙全》 對《神農本草經》的這段話做了解釋 而且它說 《神農本草經》說當歸諸可力尚氣 可力尚氣就是咳嗽 人們說當歸是血肺藥 怎麼能治胸中氣呢 所以《本草蒙全》的作者說 當歸是血肺藥 但是它胃煎心散 是血中氣藥 而且可力尚氣 並不只是一種情況 也有什麼呢 也有血糞的問題 導致了氣無所復而導致咳嗽 所以現在用血藥補陰 陰陽平衡了與陽氣等血合而起降 而且現在研究也表明 當歸能夠減輕肢體刮阻 顯著改善肺氣量 改善肺通氣功能 使動脈血二氧化碳分壓下降 氧分壓提高 減輕心腎負擔 使心電圖明顯改善 而當歸 匯化油中的某些成分 可以鬆弛氣管的平滑肌 對抗組織氨和乙烯膽檢所導致的窒息刮削 當歸還有抗菌消炎作用 這都說明當歸諸可力尚氣的功效是特別的 那我用這個方子怎麼加減 有白痰的加半夏破裂 陳皮也可以改成花秋紅 痰座的加折貝母或者川貝母 有黃痰的加硫氫層 感冒發熱咽喉疼痛鼻瘤清地的加銀花 連翹板拉根 銀花這個藥我們要後下 如果煮的時間超過十分鐘超過十五分鐘 它的作用就明顯降低了 所以我一般讓病人有銀花的 第一遍你比方你想煮三十分鐘的藥 當煮到二十五分鐘的時候把銀花下去 再煮五分鐘 把銀花放進去之後攪勻了再煮五分鐘 就離開火把藥也倒出來 第二遍所有的藥加涼水以後再煮水開以後 一般煮八分鐘就可以了 不要超過十分鐘 如果是過敏性哮喘的 這個放的配合定喘湯 加白果冬花半夏桑白提蘇紫黃 如果是過敏性鼻炎的 加心儀白芷蚵柿草 有灼劑的加荷香橄欖芯 這不是配合荷橄欖的意思嗎 對於這種變異性哮喘 或者叫咳嗽性變異性哮喘 在調養護理上 飲食禁忌上一定要給病人說清楚 既吃生冷的刺激性的 過甜的過酸的生猛海鮮 橘汁橙汁冰燙梨水 冰燙梨水是民間流傳的一個治療咳嗽的常用的食料 可是這種變異性哮喘咳嗽性變異性哮喘 一喝冰燙梨水 在治療上就更加困難 不能吃甜的 甜的飲料也不能喝 另外注意腳和脖子的保溫 腳一受涼就咳嗽 脖子一受風寒咳嗽也犯了 另外還有避開污染的環境 我曾經遇到過這樣一個病人咳嗽了十幾年 我用前面那個方子吃了一個星期他不咳了 那麼家裏的人因爲習慣他咳嗽了 當他不咳嗽之後他反而不習慣了 我們每天聽你的咳嗽挺習慣 你怎麼突然不咳嗽了 我們不習慣了 你想想這種咳嗽多麼煩 主持人我的這個 郝老師怎麼了 我這PPT怎麼不能走 能走能走好的好的 好嘞 第三個 反例性屍管炎所導致的咳嗽 這反例性屍管炎是消化系統的問題 它怎麼能導致咳嗽呢 反例性屍管炎 是指胃和十二指腸內容物反流入屍管 或者胃或者十二指腸的內容物反流入屍管 引起了屍管粘膜的炎症 糜爛潰瘍陽和纖維化等病例 你看這裏頭沒提到咳嗽吧 消化系統的問題 它的主要表現是什麼呢 胸部後燒灼感或者燒灼痛 這是這個病的主要症狀 這個燒灼感和燒灼痛在什麼時候容易發生呢 在吃完飯一小時左右 尤其是吃完飯一小時左右 你躺在牀上了 或者你萬一要上地下撿個東西 或者去運動都可以誘發 不用治酸藥以後 這個疼痛大多可以 另外吃過熱的過酸的食物 這個疼痛都可以加 那麼大家說了 這可能是胃酸反流吧 不全是 有的人胃酸缺乏 那個燒灼感是怎麼回事啊 是由膽質反流所導致的 所以膽質反流也有燒灼感 它不是胃酸 那麼這種人他這個燒灼感治酸藥無效 還有一個要注意 這個燒灼感燒灼痛的嚴重程度 不一定和病變的輕重程度一致 你像反流性嗜管炎的後期 嗜管內膜 疤痕形成了 它的敏感度降低了 雖然有膽質的反流 雖然有胃酸的反流 它那個灼燒感減輕了 甚至沒有灼燒感了 甚至是輕微的灼燒感 所以不要以爲灼燒感重 就是病重 灼燒感輕就是病輕 第二個症狀 胃嗜管反流 剛纔是燒灼感了 胸口會疼痛 第二個胃嗜管反流 常在餐後或者臥位 或者前驅 或者夜間在牀上睡覺的時候 有酸性液體 這是胃酸反流的 或者食物 從胃嗜管反流到咽喉部 甚至口腔 那麼這個反流 常常在胸骨後灼燒感 或者灼燒痛發生之前出現 先有反流後出現的疼痛 第三個嚥下困難 它在早期 常常因爲嗜管炎 引起了激發性的嗜管痙攣 而出現了間歇性嚥下困難 它在後期 可能因爲嗜管的斑痕形成狹窄 燒灼感和燒灼痛 逐漸逐漸減輕了 而成爲永久性的嚥下困難 我想我們在座的臨牀醫生 可能都遇到過 我就遇到過 所以最開始擔心他是嗜管癌 多次檢查才知道 根據他的病史才知道 他是反流的嗜管炎 嗜管斑痕形成導致了狹窄 所以即使固體食物 或者大口咽東西的時候 嚥到間突這個地方 它就在這堵着下不去 出現了堵塞 或者疼 第四個 出血和貧血 這個一般的嗜管炎的病人見不到 嚴重嗜管炎的病人 可以出現嗜管粘膜的彌爛 而導致出血 因爲嗜管粘膜 它的出血一般不會量大 都是慢性的少量出血 這個血進入胃 胃酸 結合之後 它不是鮮血 就變成了黑褐色的東西 如果偶爾吐出一口 就是偏於黑褐色的 但這種黑褐也是非常淡的 病人家屬並不知道這是出血 病人自己也不知道這是出血 因爲它不紅 所以我們醫生應當知道 那是少量的出血進入胃之後 和胃酸結合 就變成了這樣的東西 另外大便可以遷血 但長期的 或者大量的出血可以導致貧血 我們到此爲止 還沒有談到 他怎麼出現咳嗽 我們看看併發症 肺病初可以導致 嗜管狹窄 出血 嗜管潰瘍等併發症來 反流的胃液尚可以侵蝕咽管 侵蝕聲帶 侵蝕氣管 而引起什麼呢 慢性咽炎 慢性聲帶炎和氣管炎 你看三個 咽炎 聲帶炎 氣管炎 這叫什麼 這叫德拉亨第綜合症 胃液反流 和吸入呼吸道 還可以導致吸入型肺炎 現代臨牀研究表明 反流性嗜管炎 和部分反覆發作的哮喘 咳嗽 夜間呼吸暫停 心腳痛癢 胸痛疑惑 因此治療這樣的咳嗽 就要從肝 從胃 從肺 三上論訣 所以我的治法是 疏肝合胃 驅蜂宣肺 方子是我自己擬定的 柴胡黃蓮蘇葉護肺管 疏肝自然用柴胡了 黃蓮蘇葉是蓮蘇飲 爲什麼叫蓮蘇飲呢 它是拿水泡了 慢慢地小口小口喝了 讓這個藥汁 能夠在食道 多存留一段時間 當然不可能了 過一會兒喝一小口 所以把它叫做蓮蘇飲 但是我在這裏 沒有把它當蓮蘇飲 就是治療反流性食管炎 真的是胃酸反流 一定要加入這個 陳皮 半夏 茯苓 紙翹 甘草 我在這兒沒有用豬乳 這不就是溫膽湯嗎 因爲它畢竟是咳嗽 呼吸系統出現症狀了 接更性人 宣肺 降肺 防風 經濟 驅風 肝胃 致咳嗽 前面說了 勝肝痛 這是我治療反流性食管炎 引起的咳嗽的基礎 既治胃 也治咳嗽 如果胃寒的 要配合蓮蘇飲 如果咽喉疼痛的 要加木糊頂流棒子 反酸嚴重的 加斷瓦粒子 胸部後疼痛的 加圓壺白桔三七粉 加便祕解的 加生白竹30到40克 全瓜瓤20到30克 炒冬瓜子10克 加便西糖的 加炒白竹10到15克 泡姜或者泡姜炭10克 好 這是反流性食管炎引起的咳嗽 第四個 心性咳嗽 用我們前面的方法 效果都不好 心性咳嗽 是由於焦慮 抑鬱 緊張而引發的咳嗽或者喘 也可以出現心性哮喘 臨牀特徵和診斷的線索是什麼呢 第一點 大齡兒童多見 8到15歲 當然也可以鑑於成人 我也遇到過老年人有心性咳嗽 或者心性哮喘 第二個 日間咳嗽爲主 白天咳嗽 夜裏睡着覺什麼事都沒有 但是在白天 如果他專注於某件事 比方說特別專心的打遊戲 特別專注的看電視 他也不可能 夜裏睡覺的時候 常伴有明顯的抑鬱焦慮 耳朵小緊張等等 第四點 不伴有呼吸系統的氣質性 並且可以除外 引起慢性咳嗽的其他原因 把我們前面所講的那些咳嗽 都能除外 大家會說了 兒童天真爛漫 難道也會有焦慮抑鬱嗎 美國的研究 它是大樣本的研究表明 焦慮抑鬱在兒童中的發生率 是0.4%到2.5% 在青少年中 這個比率可以上升到5%到10% 這個比率夠大的 這和澳大利亞和意大利的研究 結果是一樣的 那男孩多呢 還是女孩多呢 在十歲以前 男女患病比率相似 以後隨着年齡的增加 女孩患病率逐漸增加 接近男女比例是1比2 兒童抑鬱症焦慮狀態 是起病於兒童或者青少年期的 以情緒的低落 焦慮緊張 爲主要表現的一類精神障礙 焦慮抑鬱出了常見的精神症狀 竟然也能夠導致咳嗽 能夠導致咳嗽 這個咳嗽就叫心性咳嗽 那爲什麼焦慮抑鬱精神緊張 能夠導致咳嗽呢 機理是什麼呢 我們在這裏先複習一下 抑鬱症的核心症狀 抑鬱症的臨牀表現 核心症狀情緒低落 興趣缺乏或者樂趣喪失 精力不足 動作慢 心理症狀 焦慮緊張 自責自罪 注意力不集中 記憶力下降 有半數人出現自殺觀點或者行爲 精神運動呢 遲滯或者積虐 什麼叫遲滯 反應太慢 你問他一句話 他半天回答不出來 什麼叫積虐呢 浮想連篇 想的都是最不好的後果 甚至情緒失控 具體症狀有什麼 全身的 從上到下的 從裏到外的 各個系統都有症狀 睡眠失調 食慾紊亂 精力喪失 頭疼身疼 全身不舒服 完服障滿 或者拉肚子 或者便祕 心慌氣短 胸悶胸痛 氣短咳喘 你看有了嗎 呼吸系統的問題 尿意貧瘠 可以涉及到全身各個系統的症狀 所以很多人並沒有意識到 這是抑鬱焦慮的狀態 而到各科去看病 你讓食慾紊亂 就到消化科 腹瀉便祕到消化科 心慌氣短到心內科 咳嗽到呼吸科 結果按照呼吸科的治療 咳嗽的方法治 怎麼治都治不好 全身疼 到風溼科 那爲什麼檢查各個系統 都沒有大問題 對不起 我們插電了 馬上介紹 爲什麼檢查各個系統 都沒有大問題