《中醫診斷學》 馬維騏 P57（全80講完整版） P57 57

我們在接著討論的關於血淤症的病因病跡 這個病因病跡裡面的血淤症的很多了 教材上所提到的已經比較多了 非常直接的最容易想到的 比如說的第一條 跌打損傷跌撲閃錯的 這個是我們一般生活中間 不是學中醫的也都一般知道這個要引起淤血 扭傷了灼傷了皮下有青紫的紫塊了 那個是淤血 很容易 第二氣質引起的血淤這個也容易了 因為中醫說氣有推動血液運行的功能 氣機都阻滯了不能推動就有血淤 也是我們容易理解可以想到的 第三條寒寧血淤也好辦 寒血寧滯 我們學中醫的時候說了是血得寒則寧 容易引起淤血 所以這個也好辦 那麼第四條要注意了 第四條這個熱血煎熬所引起的血淤 熱結血淤或者叫淤熱波結 這個可能就比較特殊了 一般我們想到熱血影響到血液 對血液的運行應該是加速還是導致阻滯 應該是加速熱易凍血 說的它是凍血應該血液循環加速 那血液循環加速就不太容易引起淤血了 所以這一條應該要注意 一般的時候可能沒有想到 血熱引起的是加速 怎麼會導致阻滯不通的淤滯不暢 那麼這兒就有兩個方面了 剛才大家說到的一個熱血煎熬 經液損傷血液黏稠 運行的障礙緩慢遲緩阻滯 這個你們也想到了 提到之後想到了這是一條 還有呢 這個都在脈管以內 血型不暢了煎熬經液了 但是熱易凍血還有一個凍 除了血液運行加速的凍 凍血還有一個什麼意思 可以破血忘形 忘形了引起的是什麼 出血離經之血就是淤血了 所以血熱能夠引起淤血 兩個方面都有 煎熬經液血液濃縮黏稠 是脈管以內的淤滯不暢 熱血破血忘形導致的出血 是離經之血脈管以外的那種淤血 都可以引起 所以血熱要導致淤血 這個是一個很重要的病機 一般容易忽略了忽略了 所以這一條很重要 這一條很重要的 所以在我們現代來看的話 血熱引起的淤血波及 現在說一些發熱 現代醫學吸收一些感染性 發炎這些疾病 那麼可以引起血液淤滯不暢 現在都認為它有很重要的一個機率 就是那種感染發炎 這些弱性的疾病嚴重的時候 可以引起大量的血液 淤滯在微循環裡邊 叫做彌漫性血管類凝血 彌漫散漫的血管類凝血 所以這個是一個 現在微循環理論發現以後的話 大家都認為這個病機很重要 引起感染性休克的一個 專門的一個重要的病機 治療上因為休克之後 原來西醫學在治療它 主要是用收縮血管的藥物 來維持血壓 要把血管收縮了 血壓增高休克了 但是後來發現 是大量的血管類凝血 血液不能通過靜脈迴流心臟 最後導致的供血不足 所以那個還在用 收縮血管的藥物的話 就不是太好了 所以後來他們又用了一些 擴張血管的藥物 來治療這個方面的病機改變 就要擴張讓血液保持通暢 那麼這些擴張保持通暢的 在我們中藥看來 就主要是什麼藥呢 活血的藥物 就是要活血打通血液 讓它運行流心起來 所以我們古人在溫病學 溫病學很早在強調 熱如淫血 熱血影響到淫血糞 就是熱血影響到血熱了 這個時候要引起淤血 它的治療原則上就叫做藥了 涼血 這是因為熱如淫血了 所以要涼血 這個好理解了 但是還要加 疏散的藥物 葉天師在說治療溫熱病的 熱如淫血的治療原則 治療大法 提出來的就是熱如血糞 直吸 熱如血糞之後 有孔耗血動血 治療上是直吸 涼血散血 散要疏散它 打通它 避免它鬱滯不暢 那麼我們很早 葉天師是清代的 溫病學的著名醫家 那是兩三百年前 那麼就提出了 兩百年前就提出了要散血 現代醫學在微循環理論發現 現代中西結合的很多專家 認為我們這些老祖宗們 真是太聰明瞭 那會就知道這些情況 要散血 疏散它 打通它 太厲害了 太不簡單了 所以這個熱血藥 引起淤血很重要的 一種病跡變化 很重要 這是第四的一類病跡上 第五再有一個病跡的話 教材上也都提到了 要注意的 氣質可以引起血淤 是氣質組織了 不能推動 但是氣虛了 沒有力量去推動它 血液也可能鬱滯 是吧 那這個強調它的重要性在哪裡呢 血淤症 如果我們不看這個病跡的話 那麼說到血淤症 應該算實症還是虛症 實症 肯定要公協的辦法 活血化淤去打通它 但是一般的那些 含凝氣質血淤這些 你就主要給它打通它 攻它就可以了 而如果是氣虛類引起的血淤 你活血的藥 用多了 公協的藥用多了 就可能進一步傷症 已經有氣虛了 傷好症氣就不太好了 是吧 所以這個時候就要注意了 因為我們活血的藥物 常常也有一些 要活血 也就有可能要行氣了 是吧 我們說當歸這些可能 活血補血養血也可以活血 是吧 但是用的很多時候 要用到一些行氣的 芳香的藥 去行氣活血 是吧 那麼芳香的藥 我們剛才說了 除了行氣 就可以怎麼樣 耗氣 對了 中機給大家說 芳香的藥 是吧 揮發耗散太多了 它可能耗氣 那麼如果是氣虛引起的血淤 你芳香的藥用多了 可能就進一步耗氣了 是吧 所以這就是提出這個病機 就是為了 臨牀上診斷出來的血淤症 你還應該看看 它是怎麼引起的 是不是屬於氣虛引起的 治療上你就不是單純 一味的供活血化淤的藥了 是吧 所以氣虛類引起的血淤 在治療上應該注意的 是吧 注意的 這是第五的一個病機上 要注意的一點 最後再補充一點的 這個在我們教材上的病因病機上 沒有提到這麼一種說法 就是臨牀上 我們有的時候 變症血淤症的時候 以上這五個方面的病因都沒有 那麼你還在診斷 它為什麼是血淤症 或者說這種原因 好像並沒有看見 它有這些原因 怎麼可能形成血淤症 就會發生這種疑問的 那麼我們說中醫有個說法 就叫久病如落了 久病多瘀 它只要久病 那些血氣就會逐漸越來越深入到人體的內部 就深入到一些小的經絡血絡裡邊去了 病情會越來越深 是吧 那小的經絡血絡本來就很細了 氣血的流動已經就 是吧 比較少了 這個時候再有一些血氣去阻滯 那當然就很容易導致 氣血運行不暢而形成淤血 是吧 所以這個時候 它可能只要是一些慢性病 長期久病的一些原發病 雖然沒有氣質寒寧那些原因 你也可以理解 它可能會導致淤血 治療上可以用一些 活血化淤的方藥去治療了 是吧 這就是我們的一個特點 常常一些比較長期慢性的一些疾病 有可能就有血淤的存在了 是吧 存在了 我們簡單的說法就叫 久病如落 久病多淤 是吧 久病多淤 注意這個特點 所以現代醫學所提到的一些 臨牀上常見的一些慢性病 你在治療它原發病的同時 可能就可以加一些活血化淤的藥了 或者你在臨牀上跟一些老師看病的時候 看見他治療某一個這個慢性病 是吧 這個什麼糖尿病呢 比如說這些 是吧 那麼都是比較長期的時間的 那在後期 他往往加活血化淤的藥 你說我又沒有看見活血 這個淤血的病跡 又沒有看見一些相應的淤血的症狀 甚至於都沒有很典型的一些症狀 為什麼要加活血化淤 你就可以理解它的道理 這兒就是久病多淤 是吧 所以這是病因病跡上可能注意的一些 比較重要的一些點 這是血淤症提到的 病因病跡的一些重要的概念 第三 關於血淤的臨牀表現 那麼教材上在說到血淤的臨牀表現 也說了一大段了 很多可能在目前為止 說的症狀臨牀表現中間 最多的寫的是血淤症 是吧 那麼之所以說這麼多的話 其實還是說的是血淤 淤字不同的暫時經過 出現了很多不同的症狀 淤字在皮下的有皮下脂肪 淤字到腸道的有大便 黑大便的一些現象 所以他這個人主要說了 很多不同的淤血癥的一些現象 都把它落列到這兒 那麼我們就說比較共同的 不管淤血淤字在哪個臟腑經絡 比較共同的症狀 重要的一些診斷要點 可能主要看這幾個方面 就這個意思 主要看這幾個方面 是診斷淤血的重要的診斷要點 第一個 一般說來淤血組織不通 還是說不通則痛 肯定多半淤血癥的疼痛 所以診斷疼痛是淤血癥 當然這個疼痛 要和氣質引起的疼痛相間別 氣質是脹痛 淤血是濕疹 氣質是有走不定 走竄竄痛 淤血是固定不一 因為淤血有形的 一直固定在這個位置 氣質的加重緩解方式 是時重時止 而氣質是夜深 痛而夜深 晚上加重 那為什麼淤血容易痛而夜深 前面在講問疼痛說到過了 晚上屬陰 淤血是屬陰的 一般可能痛而夜深比較明顯 所以疼痛可以間別的 如絕大部分淤血癥 可以有疼痛的症狀 這樣間別了 如果沒有疼痛 那麼一般說來 那麼有顏色的地方表現出來 在止暗的特點考慮是淤血 特別是那種離經之血的皮下止暗 那一般一說肯定是淤血了 皮下的青紫的紫斑紫塊 口脣青紫 舌直青紫止暗 這個在前面望口望舌都提到了 一般是淤字不暢的這種現象 第二 第三 腫塊 淤血是一個有形的組織的 組織的地方可以出現淤血的這個腫塊 是吧 那麼所以我們說這個腫塊包塊 一般可能考慮 但是腫塊包塊 除了淤血可以引起人體的腫塊包塊 還有什麼可以引起 氣質 還有 痰寧 所以這個時候看見皮膚下面或者某個脹腑 經絡局部有個腫塊了 你怎麼區別它究竟是氣質的腫塊 痰寧的腫塊還是淤血的腫塊 看顏色 對了 是吧 痰寧氣質的那個腫塊皮膚顏色是沒有改變的 是吧 而淤血的可能是止暗的 止暗的 這個是皮下的一類能夠看到 洗淚的呢 胸 比如說腹腔以內的這些腫塊 聚暗氣質血淤都是實證 可能都有可能聚暗 要息震一類的才洗暗 所以聚暗還是洗暗 顯然不能鑑別 腹部內的一些腫塊包塊 你看不見它有沒有顏色改變了 這個止暗看不見的 那你怎麼區別它哪個是氣質的腫塊 哪個是血淤的腫塊 前面暗診裡邊講過了 真假極具 真極包塊固定不一 暗之有形 是吧 而假具的包塊實具實散 實而有 走串包塊不固定 是吧 推之可移 可以移動的 所以這些辦法都是用來鑑別它的 但是一般淤血可能有腫塊這種特點 這樣就把我們淤血的一些概念 用來診斷辯證臨牀的一些病症 就擴大了 這個腫塊裡邊 現在說最容易出現的體內的一些腫塊 包括是一些什麼樣的一些疾病 腫瘤這些 管它良性還是惡性的 那這一類的中醫在診斷辯證上 屬於淤血的需要活血化淤來治療它就比較多了 是吧 這就是一個在擴大它的一個概念了 怎麼去運用它 這個是淤血的腫塊了 這是第三 第四 那麼我們說淤血的概念還包括了離經之血 所以很多它可以引起出血 或者是出了血沒有排出的一些血液 那你就要診斷辯證上它是屬於淤血了 是吧 這個時候的淤血當然說出血的原因 我們說還有很多可以引起出血 那麼要鑑別 如果說來了一個出血的病人 淤血可以出血 我們還很容易想到什麼可以出血 血熱破血忘形可以出血 氣虛不能構設血液可以出血 那來了一個出血的病人 你怎麼知道他這個出血是淤血引起的出血 所以緊接著我們再往下說的 那要看出血的顏色一般比較紫暗 紫暗屬於淤血的特點 這在顏色上說了 出血多半可能有血塊了 淤血導致的淤血就是血塊了 是吧 比如說像崩漏 月經先期量多 有血塊的 可能它是一種淤血 這些就是用來說明 它是淤血引起的出血 第四的一個方面 你說淤血都淤滯不暢了 為什麼還會導致出血了 都堵在那兒不通了 為什麼還要出血了 堵在那兒不通了 血液還在不斷的來 那總有一天脹破了 總有一天突破它的極限了 血液 血管所能承受的範圍了 是吧 那血淤 所以看起來阻塞 還是可以導致出血 是吧 導致出血 最後說的是脈象 那這就是說 不管它淤血引起的 哪個方面的表現 哪個臟腑的病症失調 一般脈象肯定是共同應該有的 最典型的是色脈 主色不通了是色脈 其他的影響到心脈淤血 畢竟是以淤組脈管以內最主要 所以可以影響到心的 推動血脈的功能 出現了脈氣不能銜接的 接脈帶脈等等 是吧 這是淤血最容易出現的一些脈象特點 一般而言是氣質血淤的色脈是最常見 這就是大概說到的淤血的 許多臨牀表現裡面 與辯證診斷最為重要 不管它哪個臟腑的 那麼教材其他的一些表現 你們可以先看一看 它都是淤血 淤組在不同的臟腑出現的一些現象 以後在相應的臟腑辯證裡面還會提到的 哪個臟腑的淤血了 可能還有一些什麼現象 這是淤血癥 最後順帶提到的治療的方法 既然是血淤了 那就要活血 把淤字給它通暢化掉了 叫活血化淤 你們學的中藥裡邊 有專門的活血的藥物 中藥裡邊都講過 活血的藥物嚴重的 像那些蟲類的那些藥 活血的作用特別強 水蛭蟒蟲穿山甲等等 三菱二醋這些 雖然是木本類的藥 草本類的藥 但是也是活血的作用很強的 那麼活血的作用越強 就有可能中藥裡邊說 可以怎麼樣 活血就可以破血 破血也就對血液 有可能就有一些氣血 有一些消耗作用 所以我們就說 對於氣蓄類引起的淤血 活血破血行氣的那些藥 應該要適當的注意了 用量或者再反左加一些 需要義氣的一些藥 就是避免它對氣血的一些損傷 所以這是淤血癥的一些 重要的一些特點 再有就是淤血癥在出血這一塊 臨牀的治療的時候 要特別注意了 出血的話 你的總的治療原則是什麼 止血 而淤血的總的原則是 活血 兩者是比較相反的 有了出血你該止血 止血的藥都是收塞的 收塞對血液的運行就有些 幫助上就不是要通暢它了 反而有些阻礙的問題 而你要說它是淤血引起的 你就該活血 活血就加速它的循環 那就容易導致出血加重 所以對於淤血引起的 出血病人的治療上 也要注意特別把握這些量度了 活血的藥肯定要用 因為中醫說是治病求本 你這個出血是淤血引起的 當然我要活血 但是活血的用量上 就一定要注意一下 不要加重那些出血的 反過來說 也不要說一旦看到出血 就全部一味的用收塞止血的藥物 收塞止血的話 你就怕淤血引起 所以你們大家在學的那個止血藥裡邊 可能有提到了吧 有些止血藥是叫什麼 止血而不流淤的 你要選用這些藥了 止血而不流淤的 就是其他的有些止血藥 它在其他方面用有點流淤的 但是它沒有淤血 你就問題不大了 所以這些都是我們 在從病因病機上 診斷上 你可以考慮到 用藥中藥那些知識 為什麼要這麼給你們介紹 這麼說 有這些道理在裡邊的 這就是血淤症的一些 大致的一些情況了 介紹這麼一些 第四的一類 血淤症 第五的一個 血弱症 血弱症的話 是指的 顧名思義了 熱血進犯到血糞 所形成的一些病症 那就叫血弱症 血液受到熱血的一些擾亂 也就是說性質上 它是屬於弱症的範圍了 這就是血弱症 主要影響到血液的一些運行 所以這是顧名思義 要說血弱症的概念 也比較好理解 只說需要注意的 血弱症這個熱 究竟是屬於外感的 還是內生的 那麼我們說的 教材上提到了 病因病機裡邊 提到了這個血熱 它所形成的一些原因裡邊 外感的 那麼常常我們說 特別是溫熱病裡邊 所提出來的熱如淫血 當然就指的是外感熱血 而內生的話 說戰俘火熱刺身的 那麼比如說肝火上炎 那麼進一步可以擾亂血糞 導致氣血病走於上 那麼類一類的人 就說血熱就是內生的這種熱血 所以外感和內生 兩個方面的都有可能 第二的話就是說 那麼內生裡邊的話 這個血熱是屬於 時熱還是息熱 因為一說到熱 我們總有這兩個問題 時熱還是息熱 血熱症應該算 時熱症的範圍還是息熱症 絕大部分我們現在看到的情況 就要把它作為一種 時熱症來考慮了 但是我們說臨牀上注意 畢竟戰俘火熱中間 有可能有些是那個戰俘的 陰息陽抗 陰息息熱 擾亂於血糞 影響到出血了一些現象 所以那個時候 不一定戰俘這個火熱的熱症 擾亂血糞的 不一定全部都是時熱症 所以有可能的 只是說現在教材所講到的 各種表現比較典型的 主要說的都是一些時熱症 時熱症的現象 這是血熱症的概念裡邊 可能注意的一些問題 這是第一點概念 第二臨牀表現上來看 血熱症的 那麼它的主要表現 說了一些教材上提到的 那麼總的它的 基本的思路方式上來說 就是血熱最容易擾亂 遇血的話 破血忘形 所以出血是它一個 最基本的一個症狀 特點了 很容易引起的 這個出血的 最主要的一個表現 那麼其他的 就一定要說 它是熱血擾亂 就必須要伴隨 我們前面八剛辯證 說的熱症那些症狀 面紅 口乾口渴 小便黃刺 大便乾燥 發熱 舌紅 胎黃 耐塑 這些肯定要有熱症 現在這個熱症 主要影響到血糞 出現了這種出血 那麼這個時候 我們就說它可能 這個就說明 熱血影響到血液了 當然屬於血熱症的範圍 血熱症 所以出血是它 最基本最常見的 一個表現特點 教材上說了 斑 針 突 扭 那麼突血扭血是出血 斑 針的話 我們說還說熱入淫血到血絡 皮下的話 沖血形成的紅刺的這些斑疹 所以這是大致說 這個血熱症的診斷要點上 最主要的特點 那麼既然主要是以出血為主症 所以我們這就要說到了 能夠以出血為主症 主要臨牀表現的 我們中醫一般要討論 最常見的一些原因症型 就與這個有關了 剛才才說到淤血 可以引起出血 前面講氣虛的氣不固 氣不固中間有不能固設血液 要導致出血 如果專門的名詞就叫 氣不設血癥 這個是在後面講 氣血同病裡邊 專門說這個氣不設血癥 所以這三個症型都是以出血為主症 怎麼鑑別 都以出血為主症的 那麼就是說剛才說的 來了一個病人 看見他都是出血 你要診斷他究竟是 哪個是氣不設血的 哪個是血熱的 哪個是淤血的 那麼要鑑別的點 可能有這幾個方面來鑑別 病程的長短 第一條來了出血 你就問他出血多長時間了 這一告訴你出血的時間多長了 幾天了還是幾個月了 當然有了氣不設血可能幾年都有 還不說幾個月了 因為他長期就皮下青一塊紫一塊 這個就叫皮下出血了 那幾年都可以啊 十年八年都可以的 所以這個病程一般虛症 就是久病多虛 一般虛症的病程就比較長了 血熱血淤這些 一般說來實證的病程相對短一點 但是血淤引起的原因 我們說還有寒寧 還有其他原因才導致 那個前面就還有一些寒症 進一步在寒寧血淤 所以病程上與血熱相比 又可能還要稍微長一點 血熱一感受熱血一下就來了 所以這個就相對說來是血熱症最短 當然最長的應該是氣不設血癥 比血淤症可能都還長一點 但是有了氣不設血的皮下有了紫斑了 你有可能又辨認它又是一種淤血 所以這兩者之間的關係非常密切 這是病程的長短 那麼除了病程 我們就說直接的看它出血的本身 既然是出血症 你肯定出血的本身要鑑別一下 血熱一般血液粘稠 因為熱血煎熬經驗 出血顏色鮮紅而粘稠 氣虛症是不能顧色的 所以它血液顏色比較淡一點 質地一般說來清晰 血淤字不暢的 一般說來粘稠度也比較高了 甚至於就直接強調還有血塊 所以剛才我們在講淤血癥的出血特點 一定說了一個有血塊 這是第二的一點 出血本身一定要鑑別 第三第四的鑑別點 大家就容易想到了 要鑑別肯定氣不朔血 要伴隨氣虛的症狀 血弱要伴隨弱項 血淤症要伴隨淤血那些刺痛疼痛的特點 這些蛇象脈象的伴隨症狀 一般是最容易想到的 要鑑別它就必須要有它的臨牀特點 所以這個就好辦一點 就特別注意出血的本身的鑑別 這是鑑別的方面 最後治法上血弱就要輕弱量血 以出血為主症就要止血 這個大概是血弱症順帶要提到的一些內容 這是第五的一個振興 我們又再休息一下