傷寒論 魯法庭 P52 - 52講 少陰病03寒化（附子湯、真武湯證）

好,我們接下來看少陽病寒化症的父子湯症 父子湯症和真五湯症,我們剛纔講了 可以把它歸爲少陽病寒化症的第二大類 就是在陽氣蓄衰的基礎上 有合併其他的陰寒水隱邪氣 那麼其中304條和305條 這兩條講的少陽寒化症 它是講的 在少陽生陽虛的基礎上又感受了陰寒邪氣 或者是寒溼邪氣 那麼這是一個虛實挫斬 我們先來看條文304條 少陽病得之疑而日 口中和其揹物寒者當究之 父子湯佐之 305條 少陽病身體痛手足寒 骨節痛脈疼者 父子湯佐之 那麼對於這兩條所講的這個病症 我們要知道的是 它跟真五湯症的一個區別 這個區別我們還沒有講 少陽病當中的真五湯症 我們先看這兩方的區別 我這裏有一個表 把真五湯和父子湯的藥物構成 做了一個比較 兩個方都是由五味藥物構成的 只有一個藥物的區別 一個用的是生薑 一個用的是人蔘 那麼你單從這兩個藥的區別來看的話 人蔘偏補 生薑偏散 所以說由此可以認定 咱們真五湯重在化學因 而父子湯重在溫補 這是這兩者的區別 那麼你說這兩個方只有一個藥物區別 那麼這兩個湯症區別的大不大 所以這是我們學完條文之後 大家下來要去思考的一個問題 我們先來看它的兩條條文所講到的 這些特徵性的臨牀症候 背部寒 背是屬於太陽的 背部怕冷 它提示有兩點 第一 也許這個病人受陰陽氣不足 導致太陽陽氣溫馴肌表的力度不夠 所以它可以有陽氣的因素存在 第二個也有可能是 外在的陰寒邪氣侵犯到了太陽經 表現出來了病人的背部寒 口綜合提示這個病人是沒有內熱的 排除了熱症 得之一二日 說明這個是感受了邪氣 那麼結合到得之一二日 再來看背部寒 那麼這個背部寒就一定包括的 有一個什麼因素呢 包括的有一個外感寒邪的因素 因此314條 講的是個什麼問題 314條講的是一個表裏統病 它的表裏統病表現爲 外感了某種陰寒邪氣 導致膀胱經的陽氣失於溫馴 所以它有其背部寒 爲什麼要強調一二日 那就說明 這個病人感受這種邪氣 初期的時候是這樣 如果病程較久之後就不這樣了 什麼樣的人會考慮 在這個病程發生變化之後 他的病情會有一個大的變化呢 顯然是要考慮到陽氣不足 所以說314條強調的是 哨陰陽氣不足的人 感受陰寒邪氣之後 初期它是一種情況 病程延長之後 它又會表現出另一種情況 那麼另一種情況又會表現出什麼樣的 315條強調了 除了身體痛之外 它有手足寒 它有骨節痛 這種溫通失調的 臨牀表現比較突出 本身就陽氣不足 感受的又是陰寒這類邪氣 進來之後會進一步影響到 陽氣的溫通溫馴功能 所以它表現爲手足寒 這是陽氣不能夠龐大四肢 其中最主要的要考慮的是陽氣虛衰 身體痛 骨節痛 這個跟咱們前面講的麻黃湯症比較相近 頭痛 身痛 腰痛 骨節痛 那又說明了不通才痛 那麼什麼原因導致的不通 除了本身陽虛之外 那就是陰寒邪氣已經深入進來了 所以寒溼靈至經脈 那麼陽氣虧損不能夠溫通溫化寒溼 而出現身體痛 骨節痛 最後脈沉 其實這個不是一個太陽傷寒 或者說太陽傷寒不是最根本的問題 因爲脈沉後並未在理 所以綜合下來 這兩條講的問題 我們認爲它講的是 陽虛體質之人感受寒溼邪氣初期 和感受邪氣較久之後 表現出來的兩種不同的病理狀態 我們試着從這個表來分析一下 寒溼邪氣得知一二日 剛剛感受寒溼邪氣之後 這個寒溼邪氣一定還在哪個地方 或者說一定有一部分還在脊表 還在太陽經 而這個寒溼邪氣侵犯到的人的特點 它就是一個少陽虛陰腎 本身陽氣不足 當本身陽氣不足之人 感受這類陰寒邪氣的時候 你是不是要考慮到的一個問題是 這個邪氣可能很快就進去了 所以說從治療上來講 結合到病人寒溼靈治 如果病人是多脈受邪 表陽背額的這個狀態 那麼他的治療 我們是不是要考慮到脊表 要考慮脊表 所以說其被物寒者當揪之 他用的是愛揪的方法 所以說這個愛揪的方法揪的是什麼地方 一定是揪的後背 揪的太陽經 揪的我們太陽所組的後背的一些部位 這是一個驅除表寒 那麼我們要強調的是 寒邪侵犯到這樣一個陽虛肢體之後 除了他本身的這種 未陽背額之外的這種物寒之外 他不能不考慮他本身陽氣虛 不能夠溫馴 所以說在揪法上 有的人會覺得 這個揪起到兩個作用 第一揪可以取他的溫的特點 善表寒溼 這是其一 其二用揪的方法 可以揪我們後背的肚脈的穴位 通過肚脈的溫揪 可以激發人體的陽氣 肚脈是指的 總督人體一生陽精之氣 所以通過揪肚脈上的穴位 可以激發人體的陽氣 參與到太陽膀胱經的陽氣 或者是激發輔助到哨陰腎陽不足 增強它的溫通溫氧溫馴的功能 所以揪法在這個地方 我們認爲起到了兩個作用 當哨陰陽氣虧虛 本身會導致陰寒內生 陰寒內生之後 而出現了陽氣虛衰 水寒不化 這類寒溼邪氣流至到經脈關節 病人可以出現生痛 骨節痛 或者說 陽虛之人感受陰寒邪氣 寒溼邪氣更進一步 深入到了人體的經脈關節 而出現了身體痛 骨節痛 同樣 當寒溼邪氣組織於內 陽氣虧虛不能夠溫通 這個時候 陽氣不能夠龐大四肢末端 而出現四肢寒 或者叫手足寒 陽氣不能夠鼓動脈搏搏動 寒溼邪氣組織於脈絡 所以我們摸脈 摸不到 脈位顯得偏爲沉 所以這通過分析告訴我們 這個病症 它是一個陰寒邪氣 或者是寒溼邪氣 侵犯到一個哨音陽氣不足的人 表現出來的兩個階段 第一個階段 還要考慮到有表寒 所以要結合到灸法 這個灸法的作用 除了散寒溼之外 還有就是壯元陽 補氣血 我們根據剛纔所分析的 這樣一個治療思路 我們可以選擇以下的血位 進行溫灸 可以灸膀胱經的 可以灸肚脈的 可以灸哨音經的血位 父子湯 它是溫通經脈 散寒除溼的 那你說 感受寒溼邪氣初期 我們能不能夠只用溫經湯 不用灸法呢 那我們認爲那個是不完美的 因爲畢竟在太陽基表 還有寒溼邪氣 所以你配合灸法 配合父子湯 一起來使用 那我們認爲那個是表裏同治 表裏同治的取效 顯然比你 純粹的溫經散寒除溼 要來得快 效果要來得明顯 那麼對於304條 從原文來看 它只強調了其悲無寒 沒有強調什麼 四肢痛 骨節痛 我們可以這樣認爲 304條更多的強調的是 少陰身陽不足的人 感受寒溼的初期 寒溼邪氣內滲是不明顯的 但是呢 它本質上只有陽具虛衰 這個寒溼邪氣既可以內滲 也可以因爲外感的寒溼 很快深入到內 所以說它要用上父子湯 這個父子湯的使用 我們認爲是治危病 是提前用藥 是預防用藥 那麼對於305條呢 這是一個方針對應 因爲305條講的是一個 典型的少陰陽虛 寒溼內侵 寒溼內滲日久 所表現出來的一種表裏同 是一個虛寒內滲 寒溼組織的病症 所以用父子湯 溫經散寒除溼止痛 這是理所當然的 我們把這兩條放在臨牀實際來看 我們可以看到的就是 304條講的是 陽氣不足之人 感受寒溼初期 它可以表現爲 頭痛 身痛 可以表現爲打噴嚏 流鼻涕 但是它是一個陽區 好了 這個病不加以治療 不管它 它感冒了 對不對 不管它 不治療 過了幾天之後 它變成了315條了 它開始出現 身痛 腰痛 骨節痛 脈疼 所以說304條講的這種情況 要不要管呢 肯定是要管的 怎麼管呢 直接地管 就是用揪法去它的表寒 間接地管 就是要用父子湯 防止血氣進一步加重 所以304條 305條 講的雖然都是父子湯症 但是從具體的應用來看 它的考慮的切入點是不一樣的 你像我們今天講 這個方法拿來治什麼病 從身痛 腰痛 骨節痛 手足寒來看 臍背誤寒來看 我們今天就是拿來治療 風溼關節疼痛的 而風溼關節疼痛之人 他的身痛 腰痛 骨節痛 四肢寒 往往在什麼時候 復發或者加重 大多都是在受寒之後 秋冬天加重 下雨天加重 去了一個陰寒潮溼的環境它加重 所以說它的治療 是以溫經 散寒 除溼 止痛爲主的 這個是我們從條文來解釋 說這個病症 它到底是一個什麼樣的病症 接下來我們從方藥的使用來看 如何用這五個藥 來應對3104 305條 首先它是重用腹片 這個腹片是溫經 散寒 除溼的 這是一個刨腹紙 這個用刨腹紙的意思有兩層 第一 這個病症要長期用藥 爲什麼要長期用藥 因爲腎陽虛 一兩天是治不好的 要長期用藥 第二 這個病症 病人還沒有氧氣虛衰到要回氧就力 他沒有典型的脈微鬱絕 沒有四肢絕冷 沒有下力傾鼓 沒有胃寒犬窩這種典型的 上游氧氣虛衰 所以還達不到用溼力湯 生腹片的這個要求 病人寒溼或者是氧氣 一個是阻滯 一個是不能夠溫通 都會讓他表現出最特徵性的疼痛 所以加上少藥 可以通血脈止臂痛 白煮 濺皮 祝出寒溼 茯苓 誕生逆溼力量 可以輔助水溼治療 而人蔘配合到腹片 以溫補以壯元陽 這就是腹紙湯 從腹紙湯的運用來看 我們剛纔跟真物湯做了一個比較 我們接下來再把他們的藥物的劑量 再放進來一起做一個比較 你會發現這兩個方 它的治療是有所側重的 第一 腹紙湯用到了人蔘 偏於溫補 真物湯用到了生薑 偏於化水癮 第二 腹紙湯當中腹紙用了二釀 腹紙二酶 跟真物湯比較起來它翻倍了 所以它更加地偏重在溫補腎陽 它加重了白酒的用量 偏重在溫補脾陽以助腎陽 同時除溼 少藥用量是一樣的 所以歸結起來 腹紙湯病因 外在的病因是寒溼 內在的因素是哨陰 陽氣虛衰 這兩個我們說到底是 誰先出現 誰後出現 在臨牀實踐來看的話 陽虛之人容易感受寒溼 反過來 長期感受寒溼之人 又容易導致陽虛 所以我們經常開玩笑 我們來四川上學的同學 要吃火鍋 要吃生薑 要吃辣椒 要喝花茶 因爲你長期在成都 在四川生活的話 如果我們這種潮溼的氣候 空氣溼度的這種環境 讓你在這八年當中 有可能前兩年是闢陽虛 到第八年就是腎陽虛了 你要再在成都工作幾年 還不吃辣椒 你可能就是一個腹紙湯症 你就會出現關節疼痛 像這個腹紙湯症 在我們四川是非常多見的 尤其是我們四川彭州地區 彭州地區那個地方 我們說原來有一個景區叫銀場溝 我們四川同學應該知道 地震之後 2008年地震 那個銀場溝也就不存在了 那個地方是夏天特別涼快 當然冬天就特別冷了 所以銀場溝那一帶 我們曾經在他們那邊 有一個小魚洞箱 做過一些科研 小魚洞箱有很多這類 風溼關節疼痛的病人 一到冬天就加重 一下雨就加重 所以你說它到底是先有寒溼 還是先有陽虛 你就說不清楚了 所以我們也不用去糾結 從條文來看 腹紙湯症告訴你的就是 體質陽虛 感受外在的寒溼 如果你任由寒溼 不加以遏制它的話 那麼你的陽虛會在寒溼的作用下 逐漸加重 所以這是一個惡性循環 當然你陽虛你要不去管它 你就容易反反覆覆感受寒溼 所以兩者是互爲因果的 所以它要同時解決 只不過他強調 在早期因爲感受寒溼 表現出的這種關節疼痛 四肢疼痛不明顯的時候 你要提前用藥 從治療角度來講 你要儘快把侵犯到基表的 時日不久的外在的寒溼 要給它散出去 重點講的是救法 我們今天有沒有其他方法可以替代 我們可以在父子湯的基礎上 加上一些發汗解表的藥 我們接下來會講到一個麻黃父子細心湯 那就是講 哨音感受表寒的 我們就可以把它 加到我們的父子湯當中來一起運用 你說我不敢用麻黃 我不敢用細心 那我用父子湯加點荷香行不行 加點倉煮行不行 加點羌活行不行 加點金桔行不行 這都是行的 它其實就是 西北富寒者當救治的一個變通使用 這個是完全可以的 因爲今天的一個臨牀醫生 你要說是 救藥並用 針藥並用的人 沒有幾個 我們今天大多把 開方用藥內服和鍼灸推拿 已經分爲兩條線了 我們有鍼灸推拿學院 這是一個最典型的 把它跟咱們的內科體系分出去了 變成了一個外置了 以至於我們今天很多臨牀 做鍼灸推拿的老師不會開湯藥 同樣的 我們做臨牀內服湯藥治療的醫生 不會做鍼灸推拿 這是一個 不健全的中醫 他少了一條腿 所以我們如果以後 從事中醫臨牀的 如果走傳統中醫這條路 我覺得這兩條腿 咱們都要邁開 所以他的病跡是 少陰陽虛兼有寒溼凝滯 他的主要症候 一個是臍背不寒 一個是手足寒 一個是疼痛 兩個疼痛 骨節痛 聲痛 脈沉 口中和 他的治療 以溫經撫養爲主 兼以散寒除溼 如果有外感寒溼初期的 兼以灸法 用藥 父子湯 加上溫灸 大錐 關元 氣海 等這類 少陰經的穴位 太陽經的穴位 和肚脈的穴位 好 那麼接下來呢 我們看316條的 真武唐證 少陰病二三日不已 至四五日腹痛小便不利 失之沉重疼痛 治下力者 此爲有水氣 其人或渴或小便利 或下力或嘔 真武唐組織 好 那麼這一條呢 我們要知道啊 在太陽明篇 我們講到過一個真武唐證 那麼它是 太陽病發汗之後 導致的一個 少陰陽氣衰衰 在太陽明篇講的真武唐 更多地強調這個真武唐證 的一個來路 是太陽傳導少陰的 這兩個地方的真武唐證 沒有本質區別 只是來路不一樣 那麼對於316條呢 它強調 本身就是個少陰病 二三日至四五日 腹痛小便不利 這是什麼意思呢 少陰病以陽氣衰衰爲主 少陰陽氣衰衰 不加以及時控制 勢必會出現 我們所說的 邪之所臭 其氣必須 有某類正氣的虧虛 就有跟它性質相反的 某類邪氣要生成 所以說316條強調的是 它剛開始是一個 純粹的陽虛 結果不管它 最後陽虛不能夠文化 隨隱停留 泛溢人體 而出現的一個 虛實挫砸 而出現的一個 陽虛兼有隨意 也就是說呢 這個少陰病 跟咱們的實質物質 沒有太大關係 它是一個慢性病 陽虛日久之後所出現的 我記得我們在前面 給大家講桂枝湯症 太陽病編當中 講桂枝湯的一些家家用的時候 我們講到了 桂枝加龍骨牡麗湯 我們講到了 桂枝驅騷藥 加龍骨牡麗俗氣救力湯 我們強烈的觀念就是 當我們認爲這個病人虛的時候 要多思考幾個問題 第一個問題 虛了多久了 虛了有多重 如果虛得久 虛得重 它就肯定不是一個純粹的虛 因爲正氣虧之後 一定會有邪氣趁虛而入 所以你看這個桂枝驅騷藥 加龍骨牡麗俗氣救力湯 那它就是一個心陽虛較重 導致彈勢內生 矇蔽心神而出現的一個 情治功能障礙 它不是一個純粹的虛症 包括我們剛剛講到的 父子湯 它也不是 誰說一陽虛就馬上會有 關節疼痛 就有聲痛 沒有 但是如果陽虛日久之後 它有可能感受外來的寒溼 也有可能內生寒溼 這個時候組織經脈關節 就會出現疼痛 所以我們一旦確定 這個病人是虛症 馬上要判定 有沒有其他的邪氣趁虛而入 那你像我們的白銅湯 勢力湯 通脈勢力湯 白銅加豬膽子湯症 它們是一個純粹的虛症 那是因爲它們虛得雖然重 但是虛得比較短 它是個急症 但如果它虛得不是很重 但拖得時間很長 它就變成了父子湯症和 真母湯症這種類型了 所以316條講的真母湯症 是紹陰陽虛日久之後 出現的 不能夠溫化水隱 水隱內庭 所以有腹痛 小便不利 四肢沉重疼痛 而這個四肢沉重疼痛重一點 可以表現爲水腫 如果水隱不化 偏身於腸道 可以致下力 拉肚子 如果水隱不化 偏身旁觀 可以出現小便不利 如果水隱寧心涉肺 可以心悸 可以咳喘 如果水隱不化 停留於胃腕 胃氣上就會發生嘔 所以你看看這個真母湯症 它強調的是什麼呢 它強調的是水隱泛陰 也就是說 這個陽虛是根本的 但是當前它表現出來的是 水隱已經到達了很多部位 到了膀胱小便不利 到了脂脈關節出現疼痛水腫 到了腸道出現下力 影響到肺開始咳 影響到心開始心慌 那你說你是先溫腎陽呢 還是先把水給它瀝掉啊 所以說真母湯 一定是先要化水隱 我們今天在強調說 真母湯的治療叫 服陽正水 這句話是不太對的 真母湯的治療應該是 以溫化水隱爲主 兼顧顧腹腎陽 那麼把這個觀念 想清楚之後 你就會發現在臨牀上 出現了很多問題 什麼問題呢 那就是一個下肢水腫的人 一個陽虛水隱不化的 真母湯治療病人下肢水腫很明顯 你就給他開真母湯 怎麼開的 那就是複製一枚的真母湯 剛開始吃兩天的時候 小便多很快就把水隱給化掉了 再吃 就沒有進展了 爲什麼沒有進展 因爲你只是在用它 更多的化水瀝水的功能 你沒有增強腎的溫 沒有溫陽 更側重在溫補腎陽 那麼腎圖水的功能是沒有完全恢復的 那它又怎麼可能 一直把水化得出去呢 所以真母湯不是一個 治病求本的方 真母湯是一個急則就其彪的方 大家一定有這種觀念 這是一個很好的方 你用完真母湯之後 病人的水隱化得差不多了 你接下來應該幹什麼呢 接下來要提高 你腹片的用量 接下來應該開什麼 應該開 類似於我們的金桂勝其丸 這種以溫補的藥物 來進行後續的治療 這是一個套路 那麼接下來到82條 我們來看一看 82條呢 我們在前面已經深入講到過了 它跟316條講的 這個問題 側重不太一樣 我們316條強調 小便不利 四肢沉重騰動 這個是說明 水氣已經侵犯到了肢體 經脈 肌肉組織 所以它出現了水腫 出現了肢體的困重 而82條呢 強調的是水隱 犯意到經脈 經絡 所以它有感覺障礙 它有生 損 動 整整欲劈地 生 損 動 整整欲劈地 和四肢沉重騰動 大體是一回事 就是指水是犯意到肌腹經脈 導致一種功能障礙 它的核心病跡呢 是 哨陰陽虛較久 不能夠治水 導致水隱犯意 水隱犯意這個概念 既不是寒溼下注 也不是水氣上衝 但它包括了這兩類 所謂犯意就是四面八方的 一會兒到膀胱 一會兒到腸道 一會兒到心 一會兒到肺 一會兒到胃 所以你會看到 它的病危是非常廣泛的 因爲水隱它是變動佈局的 所以說水隱爲患 在臨牀上可以表現出很多 複雜的臨牀症候 三二論當中 在它的方後注加減比較多的 就兩類 一類就是水氣爲患的病症 一類是氣機失調的病症 比如說小財富湯 勢利散後面的加減 比如說我們這個地方 曾魯湯的加減 小青龍湯的加減 都是因爲它有水隱