《中醫內科常見病》郝萬山全80講 P5 - 5-第二章.心悸證治（1）

你好,我是郝萬山 歡迎你來到中醫臨牀課程 我今天要和大家談的是心悸症 心悸是指病人自覺心慌心跳 心悸不安 難以自控爲主症的一種病症 大多是呈現了振發性 它可以因爲情緒波動而誘發 也可以因爲勞累過度而誘發 心悸包括了經悸和症衝 症衝是什麼呢 就是心中惕而不安 不能自控 經悸大多和情緒有關 常常突然發作 時間不長呢 它就可以自己緩解 有的是幾秒鐘 有的是一兩分鐘 三五分鐘 十多分鐘 很少超過半個小時 這種經悸可能是好多天發作一回 也可能是一天發作幾次 發作的時候 心中悸動嚴重 還有胸悶 憋氣 嚴重的時候 伴有一種瀕臨死亡的感覺 可是緩解以後呢 就沒有悸動了 緩解以後 它不再悸動了 不再心慌心跳了 常常可以伴有平時精神不振 身體疲倦 焦慮抑鬱 書上沒有說 我的臨牀體會呢 經濟大多是心主神智功能的事情 症衝是久病逐漸形成的 常常因爲疲勞過度而加重 症衝常常持續存在 難以很快緩解 病情相對來說比較沉重 它是持續的悸動不安呢 它伴有什麼呢 氣短 胸悶 身體疲倦 乏力 我的體會是 我的認識是 這裏的病呢 大多和心主血脈功能失調 大多是心主血脈功能失調 屬於有氣質性原因的心臟病 當然心慌心跳心悸的人呢 常常也會兼有心痛 當有心痛的時候 我們後面會講到 心痛這個病症的辯證論治 那麼就要從心痛來治療 那我剛纔講到了 心主血脈和心主神智 所以我就曾經遇到過 有人問 有人跟我說了 說郝老師啊 你們朱玉靜胡說八道 我說沒得胡說八道 大家都知道 心是血液循環的動力器官啊 你們偏偏說心主神智 那是大腦的事啊 我說你不知道 我們老祖宗 創造這個心字 所賦予它的含義 我說你看 說文解字這個心怎麼寫 畫着像個心臟 那是漢城人所寫的書啊 許慎的說文解字啊 劉書通 這個字怎麼寫 畫的還是個心臟 現代人 所編的金人編 這個轉書的心字 還是畫着個心臟啊 所以心字的字形 代表解剖學的心臟 古人吃動物啊 看到了動物胸膛中 跳着的心臟 裏邊有血液 和大血管相連 就畫了這個圖啊 所以中醫也知道 這叫心主血脈啊 心主血液循環 心管所有的血管啊 可是這個字 爲什麼讀心 而不讀天 而不讀地 而不讀山 不讀水啊 我們人類來到這個地球上 站着走路 有150萬年 到170萬年的歷史 可是我們的文字 有多少年的歷史啊 我們的家國文才 3000多年的歷史啊 在人類漫長的 沒有文字的時代 靠什麼來交流信息啊 靠聲音 靠語言 語言就是聲音了 所以聲音就代表它的意思啊 有個人叫劉錫 他是東漢人 他比張忠警小十歲 他寫過一本書 叫世名 解釋的是名詞的名 這本書的特點是什麼呢 從音求意 這個字的音是什麼 它的意思是什麼 音近義通 如果兩個字的聲音相近的話 它的意思就相通 意思就一樣 所以我們的胃 爲什麼叫胃啊 這絕不是有文字之後 才創造這個胃 而在沒有文字的時候 就有了胃這個讀音了 所以劉錫的世名說 胃 圍也 包圍的圍 圍受飲食物也 包圍飲食物的 這個器官就叫圍 有了文字了 包圍的圍和未成的圍分開了 我們的腸子 爲什麼叫腸子啊 古人肯定吃動物的時候 看到動物的肚子裏 有彎彎曲曲的腸上的管道啊 所以他們聯想到 我們人的肚子裏也有這個管道 這個管道不能不通暢啊 這個管道不通暢的話 不拉實 不方便 肚子髒 肚子疼 受不了受苦 那乾脆就把它叫做暢吧 都有了文字了 通暢的暢和未暢的暢就分開了 那我們說心吧 東海劉錫的世名說 心 仙也 所視仙爲無物不怪也 心這個音和仙這個音 在古代是一樣的 那是讀心還是讀仙呢 我們今天不知道 爲什麼不知道 沒有錄音 要有錄音我們就知道了 所以心和仙在古代就是一個音 爲什麼把它讀心呢 所視仙爲 能夠認識外界極其細微的事情 無物不怪也 沒有什麼事情它不能夠理解 不能夠認識 不能夠融會 不能夠貫通 所以讀音心代表的是什麼呢 思維 情感 記憶 理解 情緒 這樣的功能 所以孟子說心之觀則思 現在問題來了 能把這個心這個音 和畫這個像心的這個圖形 爲什麼放到了一起 因爲古人 各個民族都是這樣 他在認識人體的生理機能 認識人體各個器官的功能的時候 都是靠自己的眼耳鼻舌身意 去感受我們任何情緒的波動 我們大腦沒感覺 我們有感覺的是心率的變化 我們遇到特別高興的事 我們說心花怒放 因爲我們感到了兇重忽然敞亮 心裏頭那個叫痛快 爲什麼不說腦花怒放 我們大腦沒感覺 我們遇到讓你生氣的事 讓你鬱悶的事 我們說心煩鬱悶 爲什麼 因爲那個時候我們感到兇悶 心裏難受 心焦得像十五個吊桶七上八下 心焦得像貓爪在那抓 爲什麼不說腦焦 爲什麼不說腦煩 因爲我們大腦沒感覺 所以這就是我們的古人 爲什麼把象形的心 和讀音的心放到一起的道理所在 所以我們的祖先在創造這個心的時候 這個字形代表的是主學循環的心 就是心主血脈 而讀音心代表的是 主精神情緒思維理解情智的功能 中語叫心主神智 而我們講的心悸呢 悸涉及到心主血脈功能的失調 像我剛纔所說的症衝 那是心臟病 也涉及到心主神智的功能失調 像我剛纔所說的經濟 甚至包括急性焦慮發作 急性焦慮發作是什麼特點 突然的驚慌心跳 心率可以達到130,160,180 我曾經遇到達到190 在這種情況 它極其恐怖 胸悶憋氣 脖子就像被人掐住一樣 四肢麻木 動都不能動 有一種瀕臨死亡的感覺 這就叫經濟 這就叫急性焦慮發作 這是心主神智功能的失調 幾分鐘以後 它好了 正常 什麼事都沒有 有的打個噴嚏 有的撒泡尿 這就緩解了 這就叫經濟 那我們就談談心悸的病因病跡吧 第一個問題 心悸的病因病跡 第一個小問題 心虛膽怯 也就是心膽氣虛了 這和平速心膽氣虛有關 在心膽氣虛的基礎上 它本來就膽子小 突然遇到驚恐 突然聽到異常的聲音 突然見到怪異的事物 或者讓它登高 或者讓它涉險 你看過玻璃橋 不是有很多人下來 全身哆嗦 心慌心跳嗎 那就是在平速心膽氣虛 只遇到這些情況 就會心悸膽怯 心動神搖 不能自己把控 而出現了經濟 只是素體心氣虛 膽氣虛 容易出現經濟 第二點 心陽不振 陽氣是什麼 陽氣是含有熱能的 能夠放出熱量的細微物質 心陽不足 動力不充 就會導致心慌心跳 那麼什麼原因 導致的心陽不足 或者酒病 或者疲勞過度 耗損心陽 心陽虛不能溫運血脈 如果心臟失陽 就會悸動不安 這就是症衝 如果心神失陽呢 就會心跳不寧 這就是經濟 第三點 心血潰虛 我們心臟也罷 心神也罷 是靠血液來滋養 由於素體虛弱 髒氣虛損 或者酒病失意調養 導致了陰魁虛舍 或者思慮過度 煩惱過度 耗傷 盈血陰精 或者亡精失血 都可以導致心血潰虛 心室所陽而發心悸 這個心室所陽 包括心臟失陽 包括心神失陽 第四點 陰虛火旺 或者酒病體虛 或者煩惱過度 移精滑精頻繁 傷了腎因 或者素體腎因虧虛 水不濟火 以致虛火旺動 傷擾心神 都可以發生心悸 第五點 水氣靈性 我們人體體重的絕大部分是水 而我們的水也在體內正常代謝 要靠心陽的震懾 要靠脾陽的韻化 要靠腎陽的溫虛 所以當心陽虛 脾陽虛 腎陽虛的時候 不能溫化 韻化 震懾 水影 就會導致水 水液內停 化而未影 水影靈心 心陽被抑制 就可以引發心晃性 引發心悸 繽紛繽結的第六點 是心血迂足 心氣清陽不足 血液燻性不暢 或者外感溫熱 易毒 風寒溼邪 這些邪氣傳犯心邦 導致了心血迂足 或者生活失意調涉 肥肝後胃 酒肉 過度 結果就內生痰火 痰火內生 阻餓氣血 日久生暈 痰於護足 而導致了心悸的發生 這是第一個問題 我們講的心悸的病因變跡 第二個問題 我們就談心悸的辯證論治 辯證論治部分 我們分辯證要領 論治要點 辯證論治舉例 我們先談辯證要領 病到心悸 我們要先辯 這是本病呢 還是其他病所引起的 那麼心悸這個本病 初期就以心晃心跳爲主 而他病引起的心悸呢 先有他病後見心悸 能夠引起心悸的病很多 比方說心痛 就是心腳痛 水腫 大出血 出血過度 你說他能夠心晃心跳嗎 失眠 其他地方劇烈的疼痛 都可以引起心悸 但是先有其他病後見心悸 或者心悸的同時 其他病同時存在 或者是其他病在加重的過程中 出現了心悸 這是第一點 遇到一個心悸 我們辯論 是其他病引起的心悸呢 還是這就是心悸的本病呢 如果是其他病引起的心悸 那你這個時候不需要治心悸 他這嘩嘩嘩的大出血 心晃心跳 你去辯證論治心悸 能管用嗎 你得先給他止血呀 你要先治其他病 第二點 你要區別是經濟呢 還是症衝 我們前面說了 經濟和症衝都屬於心悸的概率 經濟相對較輕 是神經的調節問題 症衝病情較重 是心臟的氣質性問題 所以經濟是振發 症衝呢是持續的 經濟都因爲情緒緊張 焦慮突然發作 都建於焦慮失眠多夢的病人 症衝呢 初期可以有類似經濟的症狀 但是症衝很少是有經濟發展演變 症衝呢大多是久病 才伴有心肌不安 同時又伴有心功能的障礙 出現了氣短呢 胸悶呢 氣率失常啊 這經濟都是功能性疾病 就像我剛纔所說 是神經調節的問題 而症衝呢 作爲氣質性疾病 那是各類心臟病的表現 第三點 注意觀察虛實和堅假 心悸呢 以虛正和本性標識爲邏輯 單純實證的 比較少見 我在臨牀上沒有見到過心悸屬於單純實證 虛正什麼虛啊 氣虛 陽虛 血虛 陰虛都有 那氣虛的當然是心虛膽怯 沒有安全感 伴有面色恍白 神奇倦態 全身氣虛的症狀 陽虛呢 心悸而自覺空虛難以自持 伴有氣短胸悶怕涼 面色灰暗 手腳發涼 而血虛的呢 心慌心跳心煩 伴有失眠 易驚 容易驚醒 面色蒼白 脣罩不滑 血虛的全身症狀 而陰虛呢 心慌心跳 伴有心煩 手腳心熱 潮熱到汗 這是心悸的虛證 心悸的實證大多是 痰火盛 水飲盛 或者有暈虛 不過一般說來 痰火盛的人都見有暈虛 那麼這種病人 心悸不寧 煩熱 悶亂 手腳心熱 舌紅 胎後不密 甚至黃 水飲呢 大多較有陽虛 我們剛纔不是說了嗎 腎陽虛 脾陽虛 心陽虛 可以導致水飲啊 所以水飲 大多較有陽虛 症狀 心悸而觸體不安 還有胸悶氣短 甚至可以出現 下肢浮腫 面目龐腫 舌一半是淡而胖 舌面水滑 伸出舌頭 舌面的水就像 滴下來的樣子 血淤 常常是久病之後 才導致血性不暢 心晃心跳 而漸漸血淤 那麼有血淤 常常表現爲 心悸有悶壓感 還有心胸悶或者疼 嘴脣發青 指甲發暗 舌上有異端 第四個 注意便尖症 心悸病當然在心了 但是它和肝臟 脾腎 要我說 它和肺有關 心膽虛缺 我們剛纔提到過 就是心膽氣虛 這常常因爲驚恐 而誘發心悸 犯有多驚善妄 情志抑鬱 精神敏感焦慮不安 心神不焦 只和腎有關 腎水要上風於心 助心陰來制約心陽心火 使心陽心火不亢 心陽心火要下焦於腎 助腎陽以溫暖腎水 使腎水不寒 這就是中醫所說的 心腎相交 水火既激 處於這種狀態 人的興奮和意志交替 覺醒和睡眠交替 清醒的時候 注意力集中 思維敏捷 記憶力好 睡眠的時候 睡眠香甜 這就叫 心腎相交 水火既激的狀態 當腎陰心腎水不足 不能上風於心的時候 就出現了心火不亢 就會出現心悸正衝 伴有心煩 意亂 失眠 頭暈耳鳴 心腎陽虛 動力不足 就會出現心晃心跳氣短 同樣也會伴有 腰氣痠軟 胃寒肢冷 或者陰冷陽萎 這些腎陽虛的表現 心肝火旺 這種病人 心悸伴有煩躁不安 容易發脾氣 點會兒就着 甚至不點會兒還會自然 常常伴有 頭暈耳鳴 口苦 目眩 心脾氣虛 這是心悸虛缺 身體疲勞 全身乏力 同時伴有 脾虛的失少便糖 腐脹 這些症狀 我要再一筆補充的是 心 肺 氣 虛 心和肺都在胸中 心主血脈 肺主氣 氣粗血韻 血窄氣形 這兩者關係非常密切 但肺氣虛 無力推動血液運行的時候 同樣也會出現 心悸 心晃心跳 想象肺炎性心臟病 出現的心悸 就屬於這種情況 這是心肺氣息 在辯證要領中 第五點 要特別注意觀察脈象 尤其是久病症衝的人 觀察脈象更爲重要 脈細朔無力的是陰血昏虛 脈沉馳色弱的是陽虛內寒 脈沉馳而弱 這是氣血巨虛 脈環而虛大無力的是元氣不足 脈間結脈 什麼叫結脈呢 脈經說 往來緩 就是脈來的慢 時移植復來 突然停一下 然後接着再跳 這是氣血不能夠接續 或者彈與組織 脈間代脈代象 脈經怎麼說呢 環而移植只有定數 這是內臟正氣衰微 如果脈虛朔而間有促象 什麼叫促啊 脈來去都很快 時移植復來 得得得得得得 時移植復來 爲陽氣移脫 所以結代脈 鑑於現在所說的 竇性心率不齊啊 藏性棗脖啊 石性棗脖啊 心臟仙顫啊 防視傳導組織啊 等等等等 所以遇到這樣異常的脈象 要讓它做心電圖 對心率失常進行正確的鑑定 這是觀察脈象 辨舌也非常重要 舌之大 是氣血不足 舌鴻內少胎 是陰血虧虛 舌鴻辭而暗 或者有淤發 是淤血阻落 舌膽胎後膩 指順陰內停 舌鴻胎黃躁 關於辯證要領 我們就談這麼多 辯證論智的 論智要點 和證乎舉例 我們下次再談 今天的課就到這 感謝你的傾聽 再見