醫學歷史上的那些故事 為甚麼藥店里同種藥價格會差那麼多？

拿治療勃起功能障礙來說 你們在買藥的時候有沒有發現一件事 比如同樣都是他的拉菲 有的一百多 有的只要幾十塊 不同牌子的藥為什麼會出現幾倍 甚至十倍的價格差 這裡面涉及到一個被很多人忽略的點 原原與反制 那麼同一種藥同一規格的情況下 價格差了這麼多 區別是什麼? 在聊這些之前先跟大家聊聊 一款藥物是怎麼從0到1 又是如何引出反制藥的 藥物研發是一項極其複雜且耗時的過程 首先要知道疾病的變因 比如是什麼分子 基因或細胞過程出了問題 這個階段更像是在找靶點 只有靶子出現 才能去找什麼槍什麼子彈適合 所以在發現之後 科學家就會尋找最適合的一批候選化合物 作為打擊靶點的子彈 拿他達拉菲來說 科學家把注意力放在了一種 叫做磷酸二酯酶五的酶上 這個酶在血管平滑劑中存在 能降解一種促進血管擴張的分子 只要抑制這個酶 就可以讓血管擴張 以此作用於高血壓 科學家需要對一系列打擊靶點的子彈進行實驗 評估其作為最終最有效藥物的可行性 從最早的在動植物提取到現在 利用計算機創建新分子 如今能將一萬種候選的化合物 最終精簡到理論上 可以幹預疾病進程的10到20種 雖然進度快了不少 但單單這一過程 保守估計就需要3到6年的時間 當時 他達拉菲就作為一個關鍵的候選者闖入此關 其實這是個無底洞 候選者的確定是整個項目的開始 但什麼時候藥物能被確認上市 或者能不能成功上市 都是一個未知數 當這些候選者被確認有效且安全時 還需要使用計算機模型 細胞和動物進行安全性和有效性測試 而在此前選定的候選者中 約有一半會在這個階段被淘汰 剩下的那些纔可以進行人體實驗 這個階段叫做臨牀前實驗 他達拉菲的開發在這個階段出現了第一個問題 因為開發這個藥物的主要目的是治療心絞痛和高血壓 但在這個階段 雄性動物表現出陰莖血流顯著增加和持續勃起反應 這一副作用引起了科學家的極大興趣 所以在他達拉菲開發的第五年 比萊決定重新定位他達拉菲項目 轉向治療男性性功能障礙的方向 這些候選成分 首先會在20至100名健康志願者中進行一期臨牀試驗 這些志願者將接受小劑量的用藥 用於初步測試藥物的安全性 劑量範圍和副作用 而接下來的二期和三期臨牀試驗 則是一步步驗證之前臨牀試驗的結果 以及擴大志願者人數 一期主打驗證安全 二期主打驗證有效 三期主打全方位驗證 比如他達拉菲在整個三期臨牀試驗中 有超過1000名異地患者參與 在這個階段也證實了他達拉菲有遠超西地納菲的半衰期 說白了就是藥效時間更長 他達拉菲宣稱藥效能達36小時 所以也被稱為週末藥丸 吃一顆快樂兩天 三期臨牀試驗如果能順利結束 那就進入到最後的監管審查 審查一過就意味著這個藥品將可以大規模被使用 他達拉菲從立項研究到上市經歷了13年 而其他原因藥基本也都在10年以上 耗資超過10億美元 而且藥物研發是一場漫長且殘酷的巷戰 大多數在臨牀試驗中失敗的藥物都是在二期臨牀試驗中失敗 因為二期患者增多且用藥時間延長 隱匿毒性開始顯現 而且還有志願者招募困難這隱形問題 即使順利度過二期臨牀試驗 還有個三期 三期需要涵蓋更多的人群和年齡段 甚至有更嚴格的雙盲對照試驗 也就是有一部分人服用安慰劑 一部分人服用三期的藥物 以此派出心理等更多因素的影響 所以很多藥物在一二期表現良好 卻在三期功虧一簣 整體三期臨牀試驗失敗率高達40%至50% 所以原因藥為什麼貴 就是貴在研發和藥效上 這裡先感謝一下關愛提供給我一些關於原因藥與反制藥的資料 如果說原因藥是從0找出對抗疾病的化學成分 那反制藥就是踩著原因藥的肩膀過河 原因藥的一系列臨牀數據和公開的成分 讓反制藥可以減輕很大一部分的研發壓力 可以直接跳過前面的三期臨牀試驗 只需要通過反制藥一次性評價 則可推定其療效和安全性等同 這也是為什麼反制藥價格普遍更低 當然這也會引出新的問題 療效與副作用 只要反制藥的吸收速度和程度與原因藥足夠接近 它就被視為等效 但實際上仍有一些細微的差異 比如他達拉菲的反制藥可能採用不同的復興劑 或片劑壓制工藝 導致起效時間或持續時間少有不同 所以有些患者換用反制藥後 反饋藥效沒那麼猛 可能就是工藝的差異造成的 除了工藝和配料 關愛給我打開了一個新的思路 反安慰劑效應 通俗來講就是患者陷入了便宜沒好貨的誤區 美國醫學會雜誌有過這麼一項研究 受試者被給予假的止痛藥 並接受微量電擊 當被告知止痛藥的價格為0.1美元時 只有61%的人覺得疼痛緩解 但當他們被告知要價為2.5美元時 85.4%的人覺得疼痛緩解 這就給人一種東西有沒有用我不知道 但我知道越貴越好的意思 價格與品牌也會因此影響到藥效 這也是為什麼市面上的反制他達拉菲 或者其他反制藥口碑遠不如原原藥好的一大因素 這其實是個惡性循環 患者因為價格或品牌影響 認為反制藥達不到想要的效果 從而反饋給醫生 醫生無法判斷 因此可能會導致下次指導病人用藥時 優先選擇原原藥 雖然確實是效果拉滿 但原原藥的價格畢竟擺在那邊 我自認為原原藥都是挺貴的 而且原原藥一旦用上 只能堅持使用了 原原藥可以視為這類藥品的巔峯之作 一開始就用最好的 後面因為各種因素只能換反制藥治療 其心理必定有落差 所以對於普通人群來說 有時候一開始使用反制藥反而是更好的選項 價格經濟且療效滿足 總結一下原原藥與反制藥各自的優勢 原原藥因為其精細的工藝 和對各種成分的精準把控 使其成為該種類藥物的標竿 往往意味著其更優秀的療效 與更輕的副作用 但由於研發成本高昂 所以註定的售價不會便宜 而反制藥屬於踩著巨人的肩膀 當然這並不意味著反制藥效果會比原原藥更差 比如國家醫保局2023年發布的第二 3P集材藥品研究顯示 某位卡培他賓反制藥的治療緩解率達50% 而原原藥僅為30% 而且反制藥有價格低廉的絕對優勢 所以反制藥並不意味著療效更差 當然我們並不鼓勵一刀切的藥膜化反制藥 也不應該神化原原藥 真正的選擇應當建立在疾病嚴重程度 患者經濟承受力 個體用藥反應乃至醫生建議的綜合評估之上 原原藥代表的是人類科學與資本雙重驅動下的極致成果 它是嚴謹臨牀精密工藝和長年累積的體現 而反制藥則更像是這座高樓的樓梯 讓更多人有機會接近治療的高度 我是奇諾,我們下期再見