《中醫內科學》薛博瑜 P32 - 34《中醫內科學》頭痛（三）

頭痛這個病呢 我們說我們要了解它的病因 有外感內傷和外傷這三個方面 那麼它的病跡的特點呢 外感頭痛跟內傷頭痛有所不同的 外感頭痛主要是六陰外洩 以風為主導 侵犯了三陽的經脈上方顛頂 而內傷頭痛呢 主要和肝有關係 與肝有關 涉及到脾腎 病例性質 外感頭痛是實證的 內傷頭痛是虛實肩頰 而且時間長了 可以出現淤血的情況 那麼在我們的辯證要點 或者是內政鑑別 這一個大內容裡面呢 我們特別要注意一下 就是根據頭痛的部位 來辯它的所屬的經絡 以及在我們治療的原子裡面 也有這一點 根據它的頭痛所屬的經絡 來選用一定的引經藥 這是我們講的重點內容 然後我們記得還講了 外感頭痛的一些症型 特別講了兩個症型 外感頭痛有風寒症 那就用餐胸茶調散來治療 有風熱症 那用胸脂食高湯來治療 那麼第三個方面呢 第三個類型 那就是風濕症 風濕症的頭痛 它的特徵是什麼呢 它的特徵是頭痛 而又沉重的感覺 我們內經學過了 因為風濕頭痛 它是風血為主 兼有濕血 所以濕血治病的特點 它會困餓人體的陽氣 因此它的疼痛的特點 是頭疼痛而又沉重的感覺 內經裡面講到 大家學過這一段的吧 這些都是內經裡面 比較著名的條文 因此它在風濕頭痛的時候 第一個特點 它頭痛而又沉重的感覺 那麼第二個特點呢 它有濕血困餓 從脊表到中交 甚至影響到下交 這樣的一些特徵 比如說濕血困餓在脊表 有肢體的困重 在中交 那麼濕血困餓在中交 也蠻多見的 在中交的時候 就會影響到脾胃的運化功能 所以出現一些胸悶納呆 或者頑皮這樣的情況 那麼在流住到下交 小便不理 大便或者疼 從濕胎脈象來說 因為它有一種表皮 所以濕胎是白膩的 那麼有色 白膩的濕胎 脈象乳 或者有的時候 也可以脈象出現腹脈 當然這種風濕一起去頭痛 它的表徵 就是外表的外感的症狀 有的時候會不太明顯 不是很厲害 而出現一種什麼呢 出現一種濕血偏慎的情況 因此在治療的時候 我們說要去風除濕 這個我們在學到咳嗽 學到感冒的時候 都會有一些外感的情況 我們上次給大家講到過了 那麼在外感的時候 有一個鼠濕症 實際上我們應該還記得 所謂的外感 感冒的鼠濕症 它是一種風熱症 和鼠血和濕血的一個相合 所以用新疆香爐印來加減 那麼在我們這地方 風濕頭痛 那就用羌活瘦瘦湯 或者還有一張方子 我們在方記裡面學過的 叫做九味羌活 這個也可以用 那麼這裡有一些藥物 我們要注意一下的羌活毒活 這兩個藥都是去風除濕的藥物 但是部位有所不同 羌活主要用在上部的風濕 毒活用在中部到下部的風濕 有一張方子叫毒活雞生湯 是治療腰痛治療癖症的 那麼也有一些風濕 但是它在下部 那麼羌活這個藥 溫燥之性還是蠻強的 所以我們一般用量不要太多 一般來說呢 用個六克左右初次 或者最多用到十克 特別是偏於一些體質 有一些熱的 偏於熱性的體質 或者有一些熱像的 羌活更加要謹慎 因為它容易傷經驗 其他的痘捲 禽膠 白紙 防風防擠 倉束 脣皮 止咳 喉 穿破 我們都熟悉的 那麼這裡有一個禽膠這個藥物呢 我們要注意它的特性 禽膠我們說在去風除濕的藥物裡面 絕大部分的藥物 是偏於溫性的 像羌活防風毒活 威靈仙 等等等等 但是禽膠是偏於良性的 偏於有一些清的作用 清熱除濕 清熱驅風除濕 那麼類似的 我們後面還要講到 避震的情況 比如說忍冬藤 就是金銀花的藤 它也是有清熱 而有驅風通熱作用的 所以這些藥物的特性呢 我們要有所掌握 但是禽膠呢 也是最近一些研究報導 有一部分報導 對肝腎的功能有一定的損害 所以我們要注意一下 如果基礎的疾病裡面 肝腎有不足的 或者肝腎功能有不好的 那麼我們要 要謹慎地使用禽膠 就這個意思 在臨牀加減裡面 兼有除濕的 那麼可以加上一些 驅風除濕的藥物 或者宗教的事情比較明顯的 可以用二層瓶胃的意思來加減 那麼這個呢 我們一般瞭解一下 這就是外乾頭痛 外乾頭痛 我們說風寒頭痛 是最最主要的一個症形 但是這麼三個類型的代表方 我們都要記住 下面是內傷頭痛 第一個是肝陽頭痛 肝陽頭痛這樣一種類型的病人 絕大部分 建於高血壓而引起的頭痛 所以對於高血壓 肝陽頭痛這樣的類型 我們要警惕 他有頭痛了 頭痛 高血壓頭痛的特點 或者說我們講肝陽頭痛的特點 頭痛而又昏暈的感覺 那麼這個時候 我們除了終於給他看主症 看監症來辯證之外 我們一定要給他量個血壓 看看他血壓程度怎麼樣 有沒有危險性 我們知道血壓偏高 他可能輸脹要高 可能收縮要高 收縮要高 或者高得很厲害的時候 他就比較容易產生一些危險 比如說有的人說 有的教材上說 收縮要到180 或者有的到200以上 要非常警惕出現高血壓腦病 或者是腦出血 而輸脹要比較高呢 他降得比較慢 比較難降 容易引起動脈硬化 因為他一個持久的血壓 對他的血管病的壓力產生 容易引起動脈硬化 所以我們說 如果說這種人表現為頭痛 擁有高血壓的病史 頭痛而又懸暈的感覺 我們首先給他量量血壓 看看他血壓的程度怎麼樣 然後再看他的特點 頭部呈脹痛 或者有抽搐的感覺 那是一種什麼呢 蓋陽抗畫風的這樣一種表現 常往往因為情緒緊張而誘發 或者因為腦怒憂鬱而誘發 或者吵架了 會誘發 那麼我們要當心 兼有的症狀是兼有什麼呢 我們也可以把一組症狀全部記下來 也可以兼有一個用病跡來記 兼有心肝火旺的表現 因為我們學過診斷了 學過中醫診斷 我們知道一些病跡概念 它所包含的症狀是什麼 我們說可以兼有心肝火旺的一些表現 心煩意怒 夜寐不寧 或者兼有一些痛 面紅可苦 這些都是心火肝火偏旺 實態脈象也體現了這一點 所以治療的方法呢 要平肝前陽 代表方式天馬勾腿 這張方式非常非常好 就是這是一個高虛壓的病 或者是我們經常講的肝陽的頭痛懸暈 經常常用的一張有效的方式 它體現了我們中醫的很多的治療的方法 希望大家把這張方式 自己拿進到臨牀上使用出來 確有成效 那麼天馬勾腿 它的一個主方是什麼樣呢 它既有平肝前陽 又有什麼呢 又有一些補肝腎 還帶有一些活血化瘀 還帶一些引火下行 所以這個藥 這個方式比較好 常用的藥 勾腿我們知道 它是一個平肝前陽的藥 平肝西風的藥 勾腿一般要求這種情況之下 用15克到20克 而且要求勾腿只要後下的 因為勾腿裡面含的灰化油比較多 天馬這個藥我們很熟悉 我們就不多說了 白席利 不太熟悉 白席利是一個平肝西風的藥物 帶有一點清熱平肝西風 在我們臨牀上開的時候 經常會跟另外一個藥合在一起開 特別是這種肝陽的頭痛或者懸陰 叫做銅白吉利 就是銅席利和白席利 銅席利就是沙原吉利 沙原子 它是補肝腎的 那麼白席利呢 平肝西風 正好在這種肝陽上降的時候 它一定會有肝腎陰虛的基礎 所以銅席利和白席利同用 實際名珍珠膜 這是一個鎮力的藥物 霜夜帶點清肝 霜夜菊花黃金都帶點清肝 實際上從天馬勾腿癮的方式裡面 它含有什麼呢 它含有一抹草 那麼含有牛蠍 特別牛蠍在這個地方也可以使用 因為牛蠍還能引氣活下行 而且在頭痛 在這種頭痛 在懸陰或者再牽涉到我們的基礎疾病 可能是高血壓的情況之下 我們現在認為 有淤血的情況還是比較多見的 所以經常會加一些活血化學的藥 譬如說牛蠍 譬如說一抹草 它就有活血 養血活血的作用 常用的加減 請大家看一下教材 第一個 肝火很厲害的 可以加夏枯草 龍探草 大黃 或者有的時候可以用一個方式 叫做鎮肝吸風湯 來加減進行治療 那麼鎮肝吸風湯 跟這個方式不同的地方呢 它的一些清肝 平肝的力量就更加強一點 肝腎因需水波含木的 那麼可以加枸杞子 白燒山魚肉 那麼我也可以換一個方式 非常好的 叫脊橘蒂黃湯 就是六味蒂黃 加上枸杞子菊花 來治療這種頭痛 或者血暈 肝陽散亢 肝腎不足的 效果也是非常好的 第二個就是一個血虛頭痛 那麼在我這個表格上面呢 把肝陽 痰足和淤血 這三個放在一起 這三個是偏於實證的頭痛 但是我們教材的排列 第二個是血虛頭痛 那麼我們就講一下血虛頭痛 血虛頭痛這樣一個 這樣一個類型 往往介於貧血的病人比較多見 或者體質比較差 或者是由於慢性失血 或者最近 特別是女性生產之後 有一些出血 而引起的頭痛 它的頭痛的特點 頭痛而有空虛的感覺 頭痛隱隱 或者呈昏痛 就頭痛的時候呢 昏昏沉沉的 但是它這種動的感覺不多 剛才我們講的肝陽頭痛 它頭痛而有懸 就是有運動的感覺 但是呢 它頭痛而又昏昏沉沉 有這樣的感覺 這樣的情況 但是動的感覺不明顯 疲勞或者午後加重 因為疲勞之後 勞上心血 勞上了氣血 午後那麼他活動的時候 也耗上了氣血 兼有的症狀 是神疲心急 面色爽滑 實際上是一種 氣血不足 不能容養肢體的表現 慈態賣相也體現了這一點 所以治療的方法呢 要養血補氣 兼以一些祛風 代表方式是加味四物湯 這張方子蠻有意思的 這是張景玉的一張方子 實際上就是在四物湯的意思上 加上一個菊花慢靜止 大家可以看一下 應該是加上菊花慢靜止 就是四物湯加上菊花慢靜止 他的方語非常非常清楚 就是用四物湯來養血 用菊花慢靜止來祛風 因為在頭痛的時候 即使是血虛頭痛 他仍然還有一些什麼呢 還有一些風血 這個風啊 治病時風 可以是內風 可以是外風 或者是 甚至有一些血虛動風 生風的感覺 所以我們要用這樣的 一些藥物來治療 那麼這些常用的藥物 我們都比較熟悉了 守禮當歸 單身穿胸 白嫂守屋 狗雞子黃金菊花慢靜止 這是一個 加味四物湯 這張方子請大家記住什麼呢 記住他的適應症 這張方子有的時候考試 經常會考到 不考他的組成 而考你血虛頭痛的代表方式 或者反過來講 加味四物湯用在什麼地方 那麼這實際上在某種程度上 也有一點專病專方的意思 所以我們要記住 血虛頭痛的代表方式 加味四物湯 第三個類型 彈珠頭痛 我們就講得簡單的一點 我們因為後面還有一個懸嬰 也就是彈珠的懸嬰 我們就在彈珠頭痛裡面 我們就把它說得簡單一點 彈珠頭痛 實際上是彈珠上膿 阻礙了經絡氣血的運行 而引起的這樣一種頭痛 同時它又有一種風的感覺 所以它的臨牀特點 頭痛昏重如夢如果 這種風彈 它在表現中有昏的感覺 有一點點運動 動的情況 同時還表現一種 它發病比較急促 晚悶 胸悶 晚痞 嘔吐 痰炎 發病比較急 可能有的時候它緩解也會比較急 有這樣一種類似風的一種情況 它的一個客觀指針 診斷 這個陣型的診斷標準 除了這樣的臨牀症狀之外 比較重要的是一個失胎 失胎是一個逆胎 白逆胎 那脈象是懸或者懸滑 所以治療的方法 化痰降力也帶一點曲風 所以如果單純化痰降力要來的話 我們可能不用拌下白素天馬湯 我們用什麼呢 我們用拌下後腹湯 這樣的情況 化痰降力的作用更加明顯一點 但是它因為病在上部 有一帶一些風的一種情況 所以我們要加上一些曲風的治療 用拌下白素天馬湯 這張方子也是治療風痰的代表方 拌下倉鼠白素川普陳皮弗林 天馬白吉利 這些我們都比較熟悉的 我就不多介紹了 在它的臨牀的加減裡面 我們可以看一下 痰是九月化熱 可以加上黃蓮諸乳止濕膽心 這是一張什麼方子 大家看得出來 這是一張黃蓮溫膽湯 也就是說如果痰是化熱的時候 我們可以用黃蓮溫膽湯來加減來治療 當然也可以仍然配合一些拌下 配合一些天馬白素 這樣的原方的治療 但是加上黃蓮溫膽湯 當然效果會更好一點 那麼如果是胸悶耳臥明顯 加上後破止咳升漿來降咽治耳 這是我們講的彈珠頭痛 下面一個是腎虛頭痛 腎虛頭痛在我們的頭痛裡面 是一個主要症形之一 我們第一個肝陽頭痛 是要給大家掌握的 它的臨牀表現特徵治法代表方 那麼還有一個就是腎虛頭痛 因為腎虛頭痛在臨牀上也非常常見 鑑於老年人比較多 體質比較差 那麼它的特點是頭痛而有空虛的感覺 因為這種腎虛頭痛 它的特徵 它的病基要點 是腎經不足而腦髓空虛 腦髓之海空虛 不能夠充盈而引起的 因此它疼痛的是有空虛的感覺 頭痛而肩有旋暈 勞之加重 肩有旋暈 因為這種情況的旋暈 也是一種肝風內動 但是它是陰虛風動 是肝腎陰虛之後導致 水不含母 陰虛風動 肩有的症狀 那就是肩有一些腎的精氣不足的表現 而精氣來說相對而言 偏於一種陽氣 所以它是一種精氣不足 而帶有一些陽氣不振奮的表現 第一個腰氣酸軟疼痛 因為腰胃腎之腑 腎足骨 所以腰氣酸軟疼痛 它是腎虛的一個特徵性的表現之一 神曲法理 我們說腎臟是五臟陰陽的根本 在腎氣不足的時候 五臟陰陽都不足了 不能容養身體 宜經帶下腎氣 不顧不能夠顧失 耳鳴嗓鳴 腎開竅瘀 或者說腎經不足的時候 有的時候心火會偏亢一點 心腎不交 出現失眠 鑑於症狀來說 失魂少胎 脈系無力 這樣的是一種失魂少胎 實際上雖然它是一個 失胎脈象 失魂少胎體現一種 陰虛的失胎脈象 但實際上它是一種精氣虧患 所以它偏於這種熱像的表現 並不是非常非常厲害 那麼脈系無力 它是經虧為主 腎經虧虛 腿不上榮 腦髓之海不能夠上榮 那麼如果說從經氣不足來說 它可能經是偏於陰的 氣是偏於陽的 所以經虧 要養腦髓之海的時候 我們還是要帶一些養陰而補腎 那麼從大補元堅這個藥物來說 實際上是補氣 再加上一些補陰的藥物 這張方子也是張景玉的方子 因為張景玉是赫斯的 一個支補派 或者溫補派的一個代表人物 那麼從大補元堅這個組成來說 我們說跟六位地方不同的 或者跟經維盛期不同的 它的所謂的洩 三補三洩裡面的洩這個方面 他就把它取消掉了 因為這是覺得一個比較順虛 無什麼並諧的 所以用燒地三藥三魚肉 狗雞子人參當歸 這是大補元堅主要的一些代表的藥物 那麼從他的臨牀佳節來說 如果說是真正陰虛而有火旺的 那麼要把人參去掉 加芝摩黃白 實際上有芝白地晃丸的意思在這裡面 那麼請大家把佳節裡面 或者用芝白地晃丸也畫一個符號 因為這個地方實際上 正病急出現了一些變化 頭痛胃寒 四肢不溫 腎陽不足的 那用右龜或者是金龜腎氣丸 所以在我們腎經不足這個症裡面 實際上它偏陰虛偏陽虛都不太明顯 而是經期不足 那麼在臨牀的佳節裡面 如果說是陰虛多一點的 那我們用芝白地晃 如果是陽虛多一點的 用右龜或者金龜腎氣丸