《中醫內科學》薛博瑜 P40 - 42《中醫內科學》癭病（上）

所以今天我們先講一下陰病 陰病呢 第一個我們要掌握它的概念 單純從陰病這兩個字來說 或者來看 你可能不太能夠知道它是什麼病 那麼它的臨牀特徵是什麼樣的呢 陰病是以頸前兩旁肌塊腫脹 為主要臨牀特徵的一類疾病 請大家看看教材上 教材上面原來有一個頸前 和肌兩旁肌塊腫脹 為主要表現的特徵 那麼後來我就把和肌兩個字去掉了 因為有的女性沒有和肌怎麼辦呢 所以它是在頸前 實際上是頸前正中兩側 有一個包塊 有一個肌塊腫脹 為主要表現 所以這個陰呢 就是指的什麼呢 就是指的這個兩塊 兩個肌塊腫脹 那麼能夠摸到 這樣一個為主要表現的疾病 當然這個兩邊的肌塊腫脹 可大可小 一般來說我們目前看到的 所謂的陰病 或者說一般的膠狀腺疾病呢 這個陰腫不是很大 包塊 肌塊不是非常大 那麼可以摸得到 在我們比較早的時間 比較在過去二三十年 特別是在一些山區 內地 內陸地區 可以看到有的陰腫非常非常大 它有一些別名 比如說陰氣 那麼這個病跟情質不調 有很大的關係 情質不調的時候 陰氣發病的比較多 所以又稱為陰氣 而這個陰帶呢 就是指的 在我們現在看來 是一種單純性的甲狀腺腫 因為缺鐵引起的 兩邊的甲狀腺腫得非常非常大 陰塊腫到如囊四帶 還有一個帶子一樣的 現在可能看到少一點了 可能在山區啊 尤其是很內地的地方 可能還能看到一點 但是因為現在呢 近幾十年來大力推廣 在食鹽裡面加碘 含碘的 這樣一些鹽的 鈉鹽的使用呢 單純性的甲狀腺腫已經少了 所以這樣很大的陰腫呢 也看不太大了 在這個病裡面 我們要注意一種情況 如果你看到有一個 感覺到他的 好像頸子比較粗嘛 是不是有一個陰腫 我們要給他做個檢查 檢查的時候要叫病人坐下來 然後呢 你要在病人的背後來檢查 站在病人的背後 用兩個手 摸他頸前兩旁這個地方 看看看 上下摸有沒有包塊 有包塊的時候 看看有沒有什麼 表面光滑不光滑 有沒有邊緣 然後呢 確實有一個包塊了 叫他做一個吞嚥動作 如果是一個甲狀腺腫大 他這個包塊隨著吞嚥動作 上下移動 那可以證明這是一個甲狀腺 這是一個腫大的甲狀腺 所以這個概念裡面呢 我們要求大家掌握 第一個什麼叫做陰病 第二個什麼叫做陰氣 第三個什麼叫做影帶 特別是影帶這個名字呢 經常拿來考試 包括我們原來考的 什麼碩士研究生 博士研究生 也經常考一個名字檢驗室 那麼本科生也會考到 因為這個名字 從它的字面上來看 好像不知道是什麼病 那麼我們要知道 它是講的是一個陰病 陰病裡面一種特殊類型 它的陰腫塊比較大 顱囊四帶 那麼所以稱為影帶 又稱為叫影囊影流 有一個這樣的情況 從嚴格方面來講 我們要重點掌握 在它的治療上面 有一些特殊的藥物 那麼這個病 很早就認識了 戰國時期就認識了 戰國策上的得聰夫 莊子得聰夫 已經有這樣的描述了 在三國志裡面 在三國志已經講到了 就是陰腫這樣的情況 特別是曹操手下有一個謀士吧 也是個將軍叫做賈沖 是一個陰病 他要割 曹操說不能割 十人割陰九人死 賈沖難過 他不得了 孩子要割 過了一段時間也死掉了 所以呢 當時因為可能是外科手術呢 也是不太精細 也是不太成熟 所以手術治療一般來說 不列為首選 左後方 這個要請大家記住 左後方 他記載了兩個藥物 昆布海藻 來治療陰病 這個在目前仍然在使用 尤其是在某些單純性的 甲狀腺腫的病人 它的原因我們現在講起來 可能是一個主要缺點引起的 那麼海藻昆布裡面含有豐富的碘 所以古人就認識到這一點了 吃了這個海藻昆布做成的藥 含包含有這兩種藥的 處方著病人症狀能夠很明顯地改善 或者症狀體徵整個病情能改善 所以左後方已經記載了這兩種藥物 豬病猿猴刃首先有記載了 陰病這樣的名稱 所以我們可以看出來 在內經裡面有關陰病的論述 沒找到 或者叫做屈辱 因為這一個疾病可能內經呢 它也是 著者也是有一定的地區性的 可能這樣的疾病他沒見到 所以他就沒放到裡面去討論 或者說內經 它可能是更重要的是 從我們中醫的理論啊等等來說 那麼它論述內科疾病有 但是也是不完整的 那麼特別豬病猿猴刃裡面提到 病因與情子飲食水土等因素有關係 那麼這一點呢 是蠻難能可貴的 我們有的時候說 我們要掌握中醫的病因 那麼無非是外感六隱內傷七頃 還有部內外陰等等 或者是內傷飲食勞倦 酒病病後體虛 但是有一些疾病的特殊的病因 我們要記住 比如說 我們講到 肺癆的時候講到感染了老處 講到陰病的時候 它又特別跟情子因素有關係 跟飲食有關係 跟水土有關係 特別是飲食水土 它不僅僅是某種程度上 飲食不當飲食不及 而是飲食裡面缺少某些食物 或者有偏食 水土呢 它有一些所謂特異性的含義在裡面 這個我們在病因裡面還會講到 也就是說在水土裡面 它含的某種人體需要的物質 可能比較缺少 引起這樣一個陰病 千金方外彈滅藥 對臟器療法已經有所認識 比如說用羊 用什麼其他的動物的甲狀腺 就是我們這裡看一下教材上 是羊咽 落咽等 實際上是動物的甲狀腺來治療 那麼已經有所記載 宋金元時代呢 已經對病因病情的認識比較完整 積累了比較豐富的經驗 那麼特別是有一些分類上面 我們簡單的瞭解一下 身體腫瘤 從病因的角度進行的分類 它有五因的說法 因為五因在古代有很多這樣的描述 但是內容不同 身體腫瘤它是從病因的角度來說的 有食 泥 勞 憂 氣 那麼當然這個病因角度 身體腫瘤也不完全是從病因角度 比如說食因 它就是描述了 陰塊堅硬 堅硬如石 那麼泥陰 陰塊比較軟 但勞陰 憂陰和氣陰呢 都跟病因直接相關 三陰方 它就另一種分類方法 它是根據形態學上的方法 那麼三陰方呢 它有另外一種分類 也就是說 它是從病人的症狀 或者說陰塊的一個特徵 來描述的 比如說堅硬不易的是食因 皮色不變的稱為肉因 那麼有經脈顯露的 實際上經脈顯露的 包括食因在這裡面 可能是一種甲狀腺的瘤 甲狀腺的腺瘤了 叫做經陰 然後赤脈交絡的稱為血陰 那麼優勢消長的名為氣陰 也是它的症狀特點 魯門市卿呢 他經常吹噓 海產品可能對陰病的防治 有一定的作用 那麼我們在前面一張片子上呢 我們要請大家瞭解一下 五陰是哪五陰 有兩種分類大概知道 就是比如說我們經過一些文獻 或者有些資料在看的時候 或者一些題目在做的時候 給你這樣一個五陰 你要知道 是不是包含在這裡面 明清時代呢 他又突出了氣馳血淤彈珠 在這個發病過程當中的作用 特別要指出的是 李時珍的《本草綱目》 明確地提出了黃藥子 能夠治療陰病 同時他還提出了黃藥子的一些使用禁忌 那麼請大家把我們前面講的 紫猴邦用昆布海帶來治療 以及《本草綱目》 用黃藥子來治療 那麼要把這兩個內容要記住 因為這兩個內容 在我們陰病的治療上 它是有比較大的歷史意義的 而且目前我們也在使用 那麼至於外科正宗 甚至程式工的 他還提出了一些主要治法 我們也是有一定的參考價值的 所以這是我們講的一個嚴格 從疾病的分類來說 我們說病因和症狀的特點 分為正貌五因 我們在嚴格裡面已經介紹過了 討論範圍 吸納疫疾病的第一個單純型甲狀腺腫 這個病現在我們前面講的已經少見了 它是由於缺點 而引起的彌漫性的甲狀腺腫大 那麼用點來治療有一定的效果 或說有比較好的效果 那麼現在目前這個病比較少見 多見的是甲抗 甲抗 有一部分甲狀腺炎 也表現為甲抗這樣的症狀 那麼甲抗這個病人又叫做 甲狀腺機能抗禁 那麼甲狀腺機能抗禁 它是一種自身免疫性的疾病 原因還不是非常非常的清楚 但是它的特點 是一個基礎代謝非常非常高 基礎代謝率高 所以病人 他就表現為在近期內 比較明顯的一個消瘦 然後有什麼呢 有中醫講的內熱這樣的感覺 經常有低熱 甚至有高熱 當甲狀腺微笑的時候 它有高熱 那麼這個我們在西醫裡面 可能還會講 基礎代謝比較高 然後病人有什麼症狀呢 有眼球的震顫 有眼球的水平一樣的震顫 還有手指的震顫 這個手指的震顫 它是一種 手指的震顫是一種細震顫 你如果不仔細看 看不出來 檢查的時候應該怎麼樣呢 我們可能說過了是吧 兩個手伸出來 叫病人眼睛閉著 然後放一張紙在手上 看這個紙得不得 因為有的時候你看著手 他好像看不出來 有點輕微的抖動看不出來 沒有肢體的顫動 有眼球的顫動 在某些情況之下 它可以出現浸潤性的凸眼 眼球凸出來 甲狀腺腫大 那麼檢查的話 我們後面還敢講到 血清的T3 T4 它會明顯的增高 在有的時候會出現甲狀腺危險 這病人可以明顯的消失 那麼在嚴重的時候 可以出現甲抗性的心臟病 這個病現在目前呢 在治療方面已經有比較有效的方法 來進行控制了 那麼我們今後還會學到 還有一個甲狀腺的腺瘤 甲狀腺的腺瘤 有良性的有惡性的 那麼你出現腺瘤的話 它往往開始的時候 這樣的甲狀腺上面有一個腫塊 可以我們說 單純性的甲狀腺腫 或者是甲抗 它一般來說是 雙次性的甲狀腺腫大 而甲狀腺腺瘤 它可以單次性的 或者是一邊大一點一邊小一點 這個腺瘤尤其比較比較堅硬 那麼你要做一些掃描 做一些檢查 必要的時候 那你要做活檢 甚至要做手術切除 那麼手術切除的時候呢 我們金若曦老師肯定也會講的 特別要關注到一點 甲狀腺旁邊有一個什麼 甲狀螃蟹 原來手術一不小心的時候 把甲狀螃蟹也會掃掉 掃掉之後會引起很多的麻煩 從中醫講 有一部分病人可以變成 我們中醫陽氣不錯這樣的表現 我們從實際來講呢 它會引起水電緊繞 很多很多的紊亂 那麼這是需要關注的情況 所以這一類疾病呢 實際上甲狀腺的疾病 目前臨牀的發病 還是比較高的 也是一類不太容易 完全治癒的疾病 有一些疾病可能含有惡變 有一些疾病它有微像 所以這類疾病 我們臨牀上呢 還是需要了解的 下面我們說一下病因病跡 我們從病因這個角度來說 我們重點要掌握幾個 第一點我們情質因素 這些情質因素雖然說 這是很 大家講了很多的了 憤鬱惱怒憂失驚恐肝失調 七次痰疲 七次痰凝等等 雖然很普通 但是在我們的 在我們的甲抗 在我們的因病裡面 它是一個很重要的原因 我們說甲狀腺疾病 因病 這一疾病好發於女性 我們內經裡面有 或者說我們古代醫學裡面 我們古人曾經說過這樣一句話 叫做女子疑肝胃先天 很多這樣的甲狀腺疾病的病人 他可能是由於 在經代胎產的過程當中 出現了一些異常 然後引起了他這個疾病的發生 所以我們說甲抗的疾病 特別是甲狀腺功能抗菌 它是一種自身免疫性的疾病 病因還不太完全清楚 從西醫的角度來說 那麼從中醫的角度來說 情質因素引起肝 引起作為女子的先天不足了 或者先天失調了 那麼引起了一系列的 幾年的一些變化 或者內環境的變化 出現了氣刺痰凝 氣刺痰凝集在什麼地方呢 凝集在頸前形成了陰病 這是第一點 第二點 飲食水土 這裡面實際上有兩個因素 第一個是飲食因素 飲食因素有的時候偏濕 當然我們這個飲食因素裡面 也跟所謂下面的水土 有一定的關係 比如說在某些地方 他食用的水裡面 他的寒點少 那麼飲食裡面也就有偏差 引起他的飲食不當 造成飲食不當的這些後果 或者是水土失儀 所以我們說 在我們教材上看到 古人就描述了叫黑山所 就是黑山那個地方 那麼也就是相對來說 比較內地的那些地方 容易生這樣的陰病 跟水土失儀有關係 那麼偏濕 偏食 水土失儀 導致了我們從中醫來分析 它是脾運事件 脾的運動是功能事件 功能事件之後呢 產生一些彈珠 彈珠凝刺 再加上一些氣刺 或者彈珠凝刺時間長了 會產生血淤 氣刺彈珠 淤血凝刺在頸前 就可以形成陰病 所以這個因素呢 我們說在我們其他的 疾病的表述當中 講到隱私有的 講到水土失儀不太多見 那麼這個我們要記住 還有一個體質因素 那麼體質因素來說 我們現在有一些報導認為 甲狀腺功能亢進 甲亢這樣的疾病 是有一些遺傳基因的 遺傳因素的 或者說是一種隱性的遺傳 那麼因為甲亢的病人 他有一定程度上的 甲族高聚集性 那麼我們也關注這樣的問題 從我們中醫來說 跟丙腹有關係 跟宿體有關係 宿體陰虛 或者女性多見 充潤失調 肝胃先天資本 肝腸血 那麼調節血量 如果說肝的功能失調之後 不能夠腸血 不能調節血量 充潤失調 就可以導致陰虛肝旺 這樣一種體質 出現陰虛肝旺 氣血化火 在我們很多的 甲狀腺功能亢進的病人 可能這個病因 以及引起的這些病理變化 非常多見 所以我們後面 用什麼呢 用一個支支 三支等等來治療 那麼也是根據這樣的情況 有一些陰虛內熱 所以我們的病因比較簡單 但是這三個 有比較特徵性的病因 希望大家能把它 這三個條目能夠記住 下面是病肌 病肌呢 我們講第一點 它的病理因素 病理因素呢 是以氣質為主 既要彈靈 火 月 血 淤 互相交集為患 我們還是要再三強調一下 什麼叫做病理因素 那麼因為前一段時間 我們考一個博士生的面試 然後就考 特別是我們有些外校的 不是我們需要的 他對 有的可能是老師講述當中 他不注重這方面 所以我們談 淤 互集 請你分析一下 它的這種病理因素上面 有什麼性質 他們好像 什麼叫做病理因素啊 都搞不太清楚 我們說病理因素 就又叫第二病因 又叫激發性的病理產物 它是在 第一次的病因的影響之下 引起了丈夫功能失調 產生了激發性的病理因素 這些病理因素之間 可以互相作用 同時又可以再一次的 影響丈夫的功能 或者說它損害丈夫 這就是病理因素的含義 那麼從病理因素來說呢 我們說陰病 它有氣恥 有彈灼 有血瘀 有火瘀 那麼最最關鍵的呢 是彈氣瘀 彈氣瘀在某種程度上可以化火 那麼在這個彈氣瘀當中呢 它又是以氣恥為先 所以我們在一些風流當中 氣音或者叫做幽音 經常看到的 從我們病因的角度來說 它的情緒因素導致肝氣不暢 非常非常的明顯 所以病理因素以氣恥為主 那麼往往是氣恥為主 或者氣恥為先 在氣恥這個基礎上進一步 氣恥之後經驗不能夠正常運行 當然持續到了丈夫跟肝脾相關 那麼出現氣恥痰寧 或者說彈氣瘀化了 變成肝瘀化火 或者痰熱偏甚 也可以氣恥痰住寧恥 影響了血液的運行而產生瘀血 那麼在某種程度上 可能有的時候偏於痰氣的寧恥 或者氣瘀化火 或者有的時候呢 可以痰氣瘀互結 擁擠在頸前 特別在某種情況之下 它出現了一些甲狀腺呢 腫瘤 它可能是痰氣瘀 瘀血這個症狀會比較明顯 所以我們第一個要了解它的病理因素 那麼在病理因素裡面 延伸出來我們有一個基本的病跡 這個在我們教材上也有 就是說氣恥痰寧 擁擠在頸前是因病的基本病跡 當然這裡面可能進一步 還有化瘀這樣的情況 還有形成瘀這樣的情況 但是最最基本的是氣恥 痰氣互結 凝結在頸前 因此在我們出現甲狀腺腫塊 出現陰前有結塊的時候 在很多多數的情況之下 往往是結塊比較軟 不是非常非常硬 不是說我們瘀血凝結 結塊堅硬 相對來說比較柔軟一點 我們說硬度一般在一度到兩度 到三度的時候 我們要高度警惕 是不是有惡性腫瘤 或者是甲狀腺腺瘤這樣的形成 所以我們看一下教材 我們說氣急痰凝 或者有血淤 擁擠在頸前是它的一個基本的病跡 那麼我們這個也是要掌握好的 第二點 大點我們要看一下病變的主障 病變的主障是在肝 涉及到心脾腎 為什麼說主障在肝呢 有這麼幾點 第一個停止刺激是主要的因素 第二在病人的過程當中 往往會發生一些肝經氣急不暢的表現 或者是肝炎化火的表現 第三點再從我們的病因的角度來說 女性多見 女子以肝為先天 充潤術條是她往往伴有的一些症狀 所以病變主要在肝 同時在她的發病過程當中 還會有一些肝風內動的表現 比如說眼球有一些震顫 那麼肝又開竅於目的 靜肉性的突延 手指的顫動等等 都跟肝風肝火有一定的關係 那麼實際上心往往是什麼呢 在我們有一些疾病 特別是甲亢的病人 他表現一種類型 就是陰虛火旺 這個火旺不但是肝火旺 心火也偏旺 心火偏旺的特徵是什麼呢 這個就是除了我們一般講的 功能性的疾病不昧之外 他往往有心慌心悸 心動而朔 心跳的快 甲亢性的心臟病 雖然這個病現在比較少見 但是仍然能可以看到 因為甲亢 引起了一個心臟的負擔加重 引起心臟的損害 或者心功能的不全 跟皮有關係的 那麼是皮虛生彈 產生彈珠凝刺 跟腎有關係的 特別是在我們疾病的後期 與火相陰 那麼可以表現肝腎的陰虛 病人往往出現 有些腰肌痠軟 耳鳴等等 在後期這些都可以看到 所以他的病變的主臟是在肝 但是跟其他的臟部相關的 和皮和心和腎 都有一定的聯繫 那麼這些主臟的描述裡面 實際上也有助於我們瞭解一下 這一個病在發生過程當中的 一些病理的改變 那麼從病理性質來說 病理性質初期是神症 初期往往是治病因素為主 譬如說氣、火、痰、瘀、凝結 或者說痰、氣、瘀互接在頸前 同時有的時候又可以化熱化火 症期虛弱不明顯 因此是以邪術為主 實際是症 那麼進一步發展呢 病久的是 可以由虛致實 或者虛實漸下 所謂的由虛致實 那麼往往是由於什麼呢 一方面由於這種心肝的瘀火 或者痰熱可以損傷陰液 而表現為逐漸逐漸變成 心肝腎有陰傷 或者說痰住凝結之後呢 有的化熱了可以上陰 痰住了還可以上氣 表現為氣陰的不足 這時候可以逐漸由虛症變為虛症 表現為肝腎陰虛 或者肩有氣虛的 這樣一種類型或者情況 當然在這個過程當中 還可以出現虛實漸下 比如說陰虛 也可以產生火陰虛內熱 或者陰虛有風凍了 那麼在我們甲康的 病程的一定階段 或者在比較後期的階段 它實體的顫抖會更加厲害一點 那麼從整體情況來講呢 它可能因為實際肝腎陰虛不足為主 所以表現為一種陽抗風凍 陽抗風凍的基礎 是一個陰虛 所以是一個虛實漸下 所以它的病例性則是怎麼樣 我們要大致上的瞭解 從癒合長輝來說 我們說陰腫比較小 肢體軟冰層短的 可以治 可以基本上治癒 或者基本上控制發展 陰腫比較大的 肢體硬塊 或者有積積的 那前面一種情況 可能是一個甲康 或者說有一些單重型的甲狀腺 腫的不是很大 那麼後面可能有甲狀腺的限流 那麼我們就要注意 不太容易消散 因為這種有形 實際上在某種程度上 雖然我們不能用癥結來描述 但是它實際上 也是一個比較堅硬的肌塊 因為我們講的癥結 是特指在腹部的情況的 實際上它也是一個很堅硬的包塊 有形的包塊 不太容易消除掉 那麼如果說腫塊堅硬 移動性差 症狀迅速的 要謹防惡變 要防止它有癌變 甲狀腺癌發病並非罕見 我們也要知道這些情況