P51 - 傷寒論 - 廣州中醫藥大學(國家精品課) P51 51_麻子仁丸證（下）、導下法與下法辯證（上）

王經業大病因應 這個王經業是審傷的意思 也不能以爲就是疾病走到盡頭 審傷經業由於陽熱急盛 好傷經業而導致的大病避解 就特別反映了陽明 這種陽明病的形成的機理 有兩個原因 一個是經傷無論什麼原因 無論什麼樣的手段 你發汗也好 吐也好 嚇也好 這個傷經太過 再加上是一個陽熱的體質 很容易出現躁化 這裏通過它的脈象的緩和 以及趨時有力 來判斷這個病 病邪的盛衰 以及我們正氣的強弱 246條 還是強調這個經窺 胃熱經窺 這種脈象 傷寒重脈象 我們說瘟病重蛇象 傷寒重脈 瘟病重蛇 這是一個特點 傷寒重脈裏面很多講到脈象的問題 這裏也是通過脈象來判別 那麼246條 脈浮而摳 浮脈 清取既得 摳脈呢 也是清取可以摸得到 但是重按了中空 中空就像按衝管一樣的 這種叫摳脈 往往摳脈 我們在診斷學講的比較多 是講的傷經失血的病人 對不對 出現摳脈 那麼這裏 浮爲陽摳爲陰 浮摳相搏 這個相搏也要理解爲 不是他們的鬥爭 是浮脈和摳脈同時出現 這兩個因素同時出現的情況下 是反映了熱腎經傷 胃氣生熱 其陽則絕 這裏講了兩個絕字 這個絕剛纔講的 不是消亡的意思 而是抗腎 急腎的意思 這裏是這兩條 主要是從脈象來辨識 一個是從看出的多寡 跟脈象的中間的這種關係 第二個是 通過這個脈象來判別 他的這個病跡 比如說 浮央脈浮而澀 這裏講的浮而摳 反映了他兩個特點 好 麻子彎症講完了 那麼 這兩條原因 我們做一點小結 從第247條是講的 典型的麻子彎的脈症 以及他的病跡 浮央脈 這個浮央脈浮而澀 代表病跡 代表脈症 小病碩 大病陰陰 他的病跡 起皮微約 皮約 轉出功能 受到胃熱的波及 布隆維維群體經驗 出現的大變異 這後面的兩條 我們講一個從汗 一個從脈來辨識 這個病症轉出陽明 怎麼樣轉出陽明 剛纔講的 實際上應該是補充了麻子彎症的病跡 我們前面講的胃強皮弱 這個浮着胃氣強 這個胃氣強不是講的 真正的生理的胃氣強盛 是一種病理狀態 是講的胃熱抗盛 這個再加上 我們講的胃熱抗盛影響到皮的轉出功能 胃強皮弱 同時胃熱經髒 第二個呢 就是從脈象的胡澀胡摳 大便的硬 腳便的瘦 汗多等等 這些相關的因素來反映麻子彎症 應該說進一步補充了他的病跡 他的病 他的脈象的特點 麻子彎症 我們討論完了 張仲景他有時候討論的比較散 有時候好像寫散文一樣的 又把相關的東西又揉在一起來寫 第三點呢 就是講的倒下法 我們翻到176頁 233條 第233條原文 比較長 後面的怎麼樣治法 比較長 大家讀一遍先 陽明病自旱初 若發旱小便自瀝者 此爲今夜內竭 雖應不可攻之 當須自御大便 以密間倒而通之 若苦瓜根及大豬膽之 皆可爲倒 密間倒方 十密七葛 尚一味於同氣內 微火間 當須寧如儀狀 矯之物令膠着 欲可丸 並手拈作挺 令頭銳 大如紙 長二寸許 當熱時急作 冷則應 以納古道中 以手急抱 欲大便時乃去之 首先這個倒下 倒下來是一個方法 我們這裏有個詞解要掌握 倒是因勢利導的意思 用潤滑的藥物 烙入肛門而引起的排便 叫做倒法 我們現在講的灌 灌腸也好 灌腸應該是講的灌福道 章門裏面有講的灌福道 灌腸也好 就是從肛門給藥 尤其是特別講的 這是一個字法 但是後面講的密間倒 土瓜根倒了 又是講的具體的藥物 所以他是把字法和具體藥物結合起來 密間倒 土瓜根倒 豬膽之間 皆可爲倒 把它連在一起 所以本身這個倒是一個字法的問題 一個方法 我們講的陽明時症 包括了陳七湯症 包括了麻子門症 也包括了大便難 這裏的大便難是已經大便接近了肛門 病人很痛苦 我們從三個病症的特點來看 最痛苦是陳七湯症 它有毒熱的表現 全身的表現 次值就是這個倒效法 倒效法 大便接近肛門 拉拉不出很痛苦 我就見過 反而麻子門症沒那麼痛苦 他是不大便 你問他幾天 甚至十多天沒拉大便 他說沒反應 也沒有說不舒服 所以麻子門症相對來說症候是最輕的 那麼大便接在肛門就是排不出 很辛苦 老年人 小朋友 我父親有一年住在我這裏的時候 我在那裏 我正好在備課 一個上午 我就覺得我父親老是往廁所跑 我就不知道怎麼回事 後來我就問他 他說就是大便拉不出 很辛苦 等一下又跑廁所 他說你能不能開點大房給我吃 我想醫院最方便 我就開了不記得三十克幾十克 反正多拉點回來想 留在這裏以後再用 後來我父親拿着我的廚房籤 到門診區拿藥 拒絕給房 他說一個老年人開這麼大的大房 不給 後來我父親自己就跑到景泰 就是那個 那叫什麼 信元村 那裏就買到了 買到了回來就吃 他很辛苦 後來大便的肛門都出血了 後來吃了以後 大便就通了 通了以後就沒多久就打嗝 我一看 這個大瀉下以後一打嗝 這個胃氣衰敗 趕快要喝人蔘 趕快讓人蔘來救治 所以說很痛苦 我的小孩 我那時候住在醫院裏面 我的保姆來找我 他嚇壞了 他說小孩拉大便拉不出 使勁的臉色發白 四肢冰冷 他說他咬緊牙關在那裏 手腳 手黏得緊緊的 還出冷汗 他說我的那眼睛要發白了 他說大便還是拉不出來 特別跑到病房來找我 所以說真的 後來沒辦法就用手把他摳出來 所以這個大便已經接近肛門了 這種排不出是很痛苦很痛苦的 所以我們講的這個瀉下 我就跟大家 大家可能加深一下印象 所以這裏講的倒下法 當然倒下法 張仲景他有一些有效的方案的記載 我們當然更簡單 我們用什麼方法呢 就用肥皂 白肥皂 把它現在很少用這種白肥皂了 把它削 削成一個拇指粗 然後在水裏邊稍稍泡一下 肥皂是滑滑的 然後他那些比較乾的肥皂的話 中間還是硬硬的 所以擦進去以後沒多久就排出來了 所以肥皂罐是很常用的 經常用到又簡單 家裏都有 我們看看原文 陽明病 首先定位在陽明病 致汗粗 然後呢 要弱發汗 小便自力 你看看本身又汗多 你還用汗法 還有這個病人本來照道理講 熱腎經驗受到損傷 我們說小便應該是相對少 一方面是本身經驗不足 另一方面也是一個自我保護 自我調解 如果什麼經驗都排泄 這個熱是沒辦法出來的 所以這裏小便自力就是講的小便相對還是比較多 會加速經驗的損傷 這種由於傷經而造 而沒有其他的全身毒瘤的表現 是不能單純用公下法的 常需治癒 當需治癒大便 就是病人有變異的情況下 這裏講的泥逆肩倒而通之 用這個滋潤的藥 用力做成的這個一個一個成型的東西 然後拉入肛門引起排便 後面也講到 如果土瓜根豬膽子皆可爲導 首先是講的傷經自造 我們看看這個傷經的原因 而且治療的一個特點是要病人當需治癒大便 就是說他有變異的情況下 同時來講 也反映了這個病勢是向下的 如果病人沒有你強迫的通 那當然是另一回事 最關鍵是強調了陰勢力擋 病勢向上 病人嘔得 而且這個接近最短 我們說這個時候如果要給他吃藥的話 太長了 這樣上去還轉個一個大的週期 才轉到下面去 所以直接從局部給藥肛門給藥是最快捷的方法 所以這裏是講的逆肩倒 潤造倒影 這裏講的逆肩倒怎麼去做 用這個石米 我們講的 然後來就把它熬 熬成一個要熬的藥 要起泡泡 這個米起泡泡 像泥狀稠稠的 然後稍稍冷卻以後用手去搓 搓了以後 我們現在的做法 我們現在有病人會做 病人也在用 也教我們病房的醫生做 甚至還送了一瓶米給我們的病房 放到我們病房冰箱裏 他就做示範搓搓搓好以後放到冰箱裏 把它都做成這個拇指粗 這麼長 一排排他做就做一排 然後放冰箱裏 要用的時候再拿出來 放冰箱就硬了 然後再水泡一下 然後就用了 長兩寸 一寸呢 相當於我們現在講的2.3個公分 那麼兩寸大概四五個公分長 那麼長 大如指 這個拇指粗 這個時候 這裏還有一個詞 叫做以撈古道 這個古道要掌握 詞姐 古道是指的肛門 這個詞經常被考 如果大家不看後面的解讀 不看原文 這個古道可能會亂寫一通 尤其是有些寫到 這樣這樣大家就笑起來了 這個古道有人說是什麼 石道 就稱爲石道 但是大家看清楚 這個不是這個意思 任道法的運用 灌古道的方法 還講到了除了麻子 這個用了這個蜜以外 還可以用土瓜根 還有豬膽汁 土瓜根就比較少了 應該是它含有大量的汁液 有滋潤的作用 那麼豬膽汁 當然我們不知曉 張仲敬怎麼把這個豬膽汁灌到腸裏面去 他有沒有一個什麼器械 因爲這個是水質的東西 液體的東西 肯定有個東西把它灌進去 這裏就沒有描述 這裏講的有一個特點 加小蜀 少蜀法醋 怎麼叫法醋 這個法醋就是我們講的 現在食用的米醋 官方按官方的標準制定樣子的 食用的米醋 那爲什麼要加醋呢 這個膽汁是什麼 鹼性的 膽汁是鹼性的 所以加醋取一箇中和的作用 我們現在我剛纔講的這個灌腸可以用白肥皂 所以肥皂灌腸是沒問題 還有一些灌腸的就把肥皂把它煮了 肥皂放到水裏面煮 煮成那種肥皂水 拿肥皂水灌腸也可以 我們肥皂水經常灌腸 肥皂是什麼性的 酸性的 對不對 它雖然是鹼 但是它是應該說是偏酸性 我們平時的用的肥皂是偏酸性的 但是如果說你拿洗衣粉去灌腸 那是絕對不行的 洗衣粉是鹼性的 它會把腸黏膜都會腐壞 把它搓傷掉 所以這裏加法醋 豬膽子要加醋的原因是按現在來理解 當時是一種經驗 但是現在來解讀的話是一個酸鹼 綜合的一個作用 防止它偏鹼性 而損傷腸黏膜 這是灌股道 灌股道的方法 我們也是講 他用了一個灌字 灌腸療法 這個不得了 我們現在對一個科學的一個創新 現在回過頭來看 覺得沒什麼了不起 因爲好像司空見慣 你一開始就學到了這種方法 但是真正第一個發明的人是不簡單的 那麼張仲景的這個 在233條所記載的這個灌股道的方法 比西醫的灌腸療法早了不知道多少年 很難得 這個方法還在用 我們平時給藥 很多時候是口服爲準 當然現在很多吸入 浸皮 浸脈等等 但是這個灌腸的方法 運用到很多方面 首先是急症 有些人神志分明瞭 你說他怎麼灌藥 當我們的腦有一些救急的方法 就是舌下點 把舌頭撬開 把那個舌下點向骯胱瘤房 他把它溶了水以後 再點到舌頭下 這個舌下是可以吸收的 對不對 我們有些藥物含服 舌下含服 所以這是一個給藥的方法 然後肛門給藥的方法也是很 他能夠 我們說這個支倉 它有一定的吸收作用 還有就是我們小兒科 小兒科是最不好配合的 所以你看看打針打什麼 都是打頭皮針 他抓不到 你要抓別的地方 他肯定就給你扳掉了 所以掉腳也有 掉在腳上 要不打頭皮針 還有一種就是肛門給藥 所以尤其一些退燒藥 小朋友很多都是肛門給藥的 退燒的 方便 還有的現在就是治療腎紋不全 腎紋不全 當然走到後期就是血透了 但是大家知道 除了血透 比較清淺的 還可以用這個膚透 膚腔的透析 還有的就是灌腸療法 灌腸也是一個腸透析的一個作用 所以這個方法 我們也運用到了 所以傷寒論的這個方 首先我們知道了 這三個方式有區別的 第二個就是知道 這個方法的發明 或者是發現 對醫學來講是一個很大的貢獻 非常了不起 不但在我們中醫用 西醫也用 而且現代還用得非常地廣泛 它是一個最早的記載 所以在這裏要重重地講一筆 重景的貢獻 對醫學的貢獻 剛纔講的這個三個的方法 我們現在用得多 馬子龍這個密間道還是在用 但是土瓜根是沒有了 豬膽子我們也不是常取之品 我們不能隨便拿到豬膽子 所以也這個用得相對比較少 但是密間道是現在還在用 而且也非常簡單 做起來也非常簡單 效果好 而且這個效果好了 比我們現在有什麼 開色漏 就是一個幹油加點水 它也起個滋潤的作用 這個密間道跟這個開色漏有區別 開色漏是一個局部的 用一次有一次 它是一個治標的方法 短暫的起一個刺激 是一個潤滑的作用 而密間道它有一個常取的功效 所以有人說連續用了幾次以後 它可以保持相當長的時間 這個大便可以保持通常 因爲本身蜂蜜就是一個藥用 就是一個有滋潤 有滋養的作用 所以這裏邊還是有區別 楊明時證的第二個方面的匹約證 也講到了第三個方面的導效法 導效法講了三個方 以及它的貢獻 臨牀的運用 我們後面還有一些條文 是講的下法的辯證 因爲這裏都是講的下法 大乘氣的峻下 小乘氣的輕下 調味乘氣的緩下 麻子人丸的潤下 還有了密間道的導效 所以說都是屬於下法 這個下法怎麼用 所以這裏沒有涉及到方藥的問題 它涉及到一個整體的運用的思路的問題 講到一個鑑別診斷的問題 下面有四條 比較長 大家把這個208 翻到178頁 208 209 251 203 這四條原文是從理性上的概括 大家先讀一遍 總的說上漢的原文 你都要通通起碼要讀一遍 這是最起碼的要求 不悟寒者 其身避重 短氣 腹滿而喘 有潮熱者 此外慾解 可攻離也 手足濟然汗出者 此大便以應也 大乘氣湯煮之 若汗多 微發熱悟寒者 外未解也 其熱不潮 若腹大 滿不通者 可與小乘氣湯 微合未棄 悟令至大泄下 陽明病 潮熱 大便微應者 可與大乘氣湯 不應者 不可與之 若不大便六七日 恐有躁使 欲知之法 稍與小乘氣湯 湯入腹中 轉使氣者 此有躁使也 乃可攻之 若不轉使氣者 此彈出頭應 後必彈 不可攻之 攻之必脹滿 不能使也 欲飲水者 魚水則遠 其後發熱者 必大便腹應而少也 以小乘氣湯合之 不轉使氣者 甚不可攻也 得病二三日 脈弱 無太陽柴胡症 煩躁 心下應 至四五日 雖能食 以小乘氣湯 稍稍與微合之 令小安 至六日 與乘氣湯一生 若不大便六七日 小便少者 雖不能食 但出頭應 後必彈 未定乘應 攻之必彈 須小便利 使定應 乃可攻之 以大乘氣湯 陽明病 本自漢初 一更重發汗 病已差 尚微煩不寥寥者 此必大便應固也 以無今夜 胃中乾燥 固令大便應 當問其小便日幾行 若本小便日三四行 今日再行 固之大便不久出 今爲小便數少 以今夜當還入胃中 固之不久必大便也 好 休息一下