有聲書溫病學降噪提升音量全72講重製版 P57 - 溫病學057

上一節課咱們介紹了大頭文的概念 和病因病理診斷要點 這次課咱們講他的辯證論治 因為大頭文他就一個症候 初期就是胃系統病 他也沒有什麼發展 所以咱們就介紹這一個症候的辯證論治 他的臨牀表現 初期症寒狀熱 頭面紅腫 腎則目不能開 後半咽喉疼痛 記則物寒見霸而熱勢一增 口渴隱隱煩躁不安 頭面腺腫咽喉疼痛加劇 舌紅胎黃躁 慢朔有力 這個是大頭文的臨牀表現 詐災沒有這麼嚴重 詐災就是 詐災的臨牀表現 就是兩災腫脹痠痛 有的也就不紅 但是他詐腫痠痛 詐災比大頭文輕 大頭文是指單獨 他的表現突出 初期症寒狀熱 因為他感受的是風熱食毒 他比一般的風熱邪氣 致病率要強 病情要重 所以他初期雖然在胃糞 他也入氣粉 是胃氣痛病 胃糞的表現 症寒狀熱 熱勢很高 說明邪氣盛正氣不衰 正邪相爭有力 所以他熱度很高 為什麼也物寒呢 因為邪氣預制了氣機 體表的氣機不通暢 陽氣的先發受阻 所以他物寒也很突出 寒熱症狀都很突出 熱度上攻頭面 氣血溶制不通 血液預制在頭面 就頭面部紅腫 甚至於腫到兩個眼睛睜不開 有的人帶有咽喉腫痛 有的人就沒有 這個不一定 咽喉腫痛和頭面腫痛 道理是一樣的 氣血溶制 再發展 邪氣就完全入理到氣氛 就沒有表證了 不物寒 熱勢越來越高 高熱傷筋 口渴 吸引 熱到心神煩躁不安 而且越到氣氛 頭面的紅腫咽喉的疼痛 都加劇 那就說明熱度溶制越來越重 蛇紅胎黃皁脈朔有力 這說明它氣血湧升 正氣不衰 熱勢很重 乍篩的兩篩腫脹痠痛 和這個道理是一樣 也是風熱時度上攻 氣血溶制 疏透 清熱 所謂清熱是指清氣 但是它初期有表證 所以要疏透 疏透清氣 解毒消腫 那麼如果說熱度進入氣氛了 沒有物寒了 這些疏表的藥要不要呢 要 是熱血外達 因為疏表的藥它有透的作用 即使是氣憤症 在清氣同時向外透 也是必要的 所以這個法 不管是在味憤還是氣憤 都適用 疏透清熱解毒消腫 方濟內敷普激消毒飲 外敷三黃二香散 普激消毒飲是李東源的方 三黃二香散是吳舉通文明條件的方 因為它這個三香三黃二香散呢 市面上沒有成藥 藥店沒有 咱們現在用什麼呢 用如意金黃散 簡稱就是金黃散 先看這個普激消毒飲 它的組成 黃芹 黃蓮 原參 蓮鞘 板蘭根 馬脖 牛蒡子 薄荷 薑蠶 桔梗 生麻 柴胡 陳皮 生甘草 藥挺多還挺雜 給它分分類 可以分成這麼幾類 第一類 疏風透熱 清宣解毒 就是清清 宣透 這類的藥物 能夠疏透風熱 清熱解毒 這類的藥物 蓮鞘 生麻 柴胡 薄荷 薑蠶 蓮鞘 生麻 柴胡 薄荷 薑蠶 牛蒡子也可以算 但牛蒡子的主要作用不在這 這些藥物 薄荷 蓮鞘 都是清陽宣透 柴胡生麻都是生散藥 都能生能散 能夠透熱 達表 薑蠶呢 既能透熱又能解毒 第二類藥 作用氣氛的藥 清熱解毒的藥 黃蓮 黃芹 板藍根 蓮鞘也是 蓮鞘它既能疏透又能清氣 它是苦寒藥 黃芹 黃蓮 板藍根 蓮鞘 苦寒止褶 清洩氣熱 解毒 板藍根和蓮鞘都是清熱解毒藥 黃蓮黃芹清熱解火 大苦大寒 止褶就是使熱血下行 它熱血上弓頭面 它導熱下行 再一類藥 清利咽喉止咽痛 它不咽喉紅腫疼痛嗎 馬脖 牛蚌子 生甘草 桔梗 生甘草本身就洩火解毒 配桔梗 利咽喉 馬脖 牛蚌子 桔梗 生甘草 清利咽喉止咽痛 柴胡 生麻 桔梗這三個藥 它有特殊作用 柴胡 入少陽經 它不入肝經嗎 它也入少陽膽 它是頭面腫耳前耳後的經脈 都是膽經啊 面部的經脈 是陽明經啊 生麻入陽明 柴胡入少陽 總歸都是頭面部 它可以引藥上行 作用於頭面部 把這些藥作用 像上癮 桔梗 周記之藥 載藥上行 這三個藥都是往上升 為什麼要升 因為它並在上部 所以呢引藥上行 從這些藥除了引藥上行之外 它們本身又都有疏透解毒作用 陳皮 理氣行治 陳皮是行氣藥 心苦溫 能夠行氣 散瘀結 總瘀結到一塊了 氣血不通 散瘀結小腫 玄參 滋陰降火 為什麼叫滋陰的藥 因為這些藥都是燥烈的 除了玄參之外 都是燥烈的藥 它本來熱勝就容易傷心 所以在清熱 散熱的同時 加上養陰的藥呢 防止它們傷經驗 保經驗 同時玄參本身 又是洩火解毒的藥 為什麼不選生地 選玄參呢 生地沒有玄參這個作用 它能夠洩火解毒 總歸這個方劑 看起來藥很雜 但是它從幾個方面起作用 一方面是從裡邊清 向下降 一方面是向外散 同時又考慮到病在頭面部 所以呢 把藥往上引 這個方劑 吳菊通有不同的看法 他在文病調遍上交篇第十八條提出來 蚊毒 他說指的蚊毒 就指的大頭蚊小毛蚊 蚊毒 咽痛喉腫 耳前耳後腫 甲腫 面正赤 或喉不痛 但外腫 甚則耳聾 俗名大頭蚊小毛蚊者 普及消毒飲 他用普及消毒飲 他怎麼用呢 去生麻柴胡組織 用普及消毒飲 去掉生麻柴胡 初期一二日 再去禽聯 三四日加之加 挺麻煩 總歸 普及消毒飲這個方劑 他把生麻柴胡去掉 理由 因為生麻柴胡是生散的藥 外感風熱濕毒 本來毒邪就往上攻 就很重 你再給他往上引 再發散 既燥裂傷陰 又容易使熱毒 上面的熱毒加重 他是這麼個觀點 他主張去掉 實際上呢沒必要 生麻柴胡本身 就能夠透邪 散邪 同時又能夠解毒 而且呢 他能夠把藥物的作用 引到少陽和陽明經 引到頭面 沒有吳鞠通說的那個弊病 吳鞠通是從理論上講 要去掉這兩個藥 咱們臨牀使用不去 這是一 初起一二日 因為邪氣在表 味氣同病嘛 他還有表徵啊 所以因為有表徵就去掉了禽聯 三四日加之加 到第三四天加上反而好 他這意思就是說 初起邪氣以表為主 不用禽聯 到第三四日 霧寒大 熱勢增 氣氛熱為主了 再加上禽聯 實際上也沒必要 因為病變初起 就是味氣同病 味分有味分的藥 黃連黃禽在這兒是行氣 他並不影響你頭胃 因為他氣氛的熱也很重 所以沒有必要去 這是普濟肖對引 用法 煎湯 湯劑 但是煮的時間不要過長 因為這裡邊很多藥都是生散的 煮的時間過長 那些發散作用就沒了 而且飲用 因為他在上腳 在頭面部 要頻頻服 不是說煎完湯以後 一天兩次 早晚喝一次 不那麼吃 一天五六次 七八次都可以 隔一兩個鐘頭 喝一次隔一兩個鐘頭 喝一次 這樣他作用更好 胡錫進說普濟肖對引是實施氫氧法 什麼意思呢 不要一天兩次服藥 頻服 隔一兩個鐘頭就喝一次 這樣他藥物的作用持續 所謂氫氧法 病在上交 它能夠起發散作用 這是內服藥 而且這個方劑 它有預防作用 你比如說家裡有三個小孩 有一個 得了三線炎了 他很容易傳染那兩個 除了採取隔離措施之外 那兩個沒病的孩子也可以服 一般的預防都是用大清液進場 實際上你如果家裡有三個孩子 有一個吃這個藥 那倆也跟著吃 比大清液的預防作用更好 同時還要用外用藥 為什麼 因為它腫啊 特別是三線 三線炎兩邊腫 用無菊通的三黃二香散 它是用三個黃 黃蓮 黃芹 黃蓮黃白大黃 三個黃 再加上乳香墨藥 用黃蓮黃白大黃 清熱洩火解毒 乳香墨藥 活血消腫 止痛 用它這個方可以 把它鹽上面 外服可以 但是這個沒有成藥不方便 成藥用乳液金黃散 乳液金黃散 和三黃二香散的作用差不多 清熱解毒消腫散結 止痛作用好 怎麼用呢 用醋調 因為醋本身呢 就有透露作用 它能夠使藥的作用 向裡邊透 但是醋有個毛病 它容易乾 你藥架拿醋過了以後 敷在外邊 過一會 北京氣候又乾燥 一會就乾了 乾了以後 它就不透露了 沒那作用了 所以要經常地拿紗布啊 蘸一點醋 往上陰影 始終讓它保持濕潤 濕潤呢 它才能透露 乾了以後 敷著不起作用了 那過兩天之後 腫濕健消 可以改用香油調 香油它不揮發 油揮發得慢 所以它能老保持濕潤 藥物的作用呢 能夠始終向裡透 大頭那個病 不常見 榨柴常見 因為咱們講的這個大頭問題 包括了榨柴 所以這個普激消毒飲呢 大家臨牀使用的時候 原方無需加減 不用像吳玉通說的 去生麻柴湖 初期一二日去清廉 三四日加日之間 沒必要 就是原方用 外敷 乳液淨化膽 就行了 下邊咱們講 最後一個病 爛喉沙 首先看它的概念 什麼叫爛喉沙 爛喉沙 是感受溫熱食毒引起的 以肌膚單沙 以咽喉腫痛糜爛 為特徵的 瘟病 它屬於瘟毒裡邊的一種 剛才咱們談到了 它的名稱 挺多啊 離不開喉和沙這兩個字 爛喉沙是一種 簡稱 也叫喉沙 因為它有傳染性 也有人叫 易喉沙 因為它是時令病 也有時喉沙這種說法 名稱較多 但是都離不開喉和沙兩個字 要說得再全面點 還叫爛喉單沙 它的特點 有三個特點啊 第一個 它具有發熱 咽喉腫痛糜爛 肌膚單沙密佈 這一類的臨牀特點 發熱是肯定的啦 咽喉腫痛糜爛 肌膚單沙密佈 主要這兩大特點 這臨牀特點 第二個特點 多發於中春二季 中末春初 第三 互相傳染 它是傳染病 可以導致流行 是流行病 三個特點 一個從臨牀上看 它的症狀特點 再一個發病的季節特點 再一個就是它有傳染性 有這麼三方面的特點 這個病啊 金桂藥列裡邊 記載了 陽毒 好像跟它相似 百合湖玉陰陽毒這一篇呢 它說面赤斑斑如錦雯 咽喉痛唾濃血 有這類的表現相似 曹元芳的竹篇咽喉論 還叫陽毒 它的描述也和這個病類似 孫思邈在千金意裡邊 千金一方提出來 沾這個名詞 都和它類似吧 這個病論述最多的是清末 清朝的後期 專門的論述著作 比如說陳庚道的溢沙草 夏春濃的溢喉淺論 濫喉沙 相當於西醫所說的腥紅熱 它的特點 是既有單沙又有濫喉 但是近年來 發生的濫喉的少了 就單沙有 濫喉很少見 病情輕了 特別是抗生素的使用 這種病也少了 病因病理 病因 溫熱食毒 因為它是傳染病 是互相傳染而來 那麼什麼邪氣傳染造成的傳染呢 溫熱食毒 它的病情 比大頭瘟要重 所以不叫風熱食毒 叫溫熱食毒 由口鼻而入 溫熱食毒由口鼻傳染 病跡 溫熱食毒由口鼻而入 肺胃 首先受病 那就是說呢 由鼻入肺 由口入胃 它是肺胃兩大 為病變中心 什麼樣的人最容易發病呢 素體有內熱 或者是陰虛火旺的人 瓶素有內熱 或者陰虛的人 更容易發病 肺胃的熱毒上攻 它不入肺胃嗎 肺胃的熱毒上攻 就可以導致 咽喉 紅腫甚至於潰爛 初期是在胃份 再發展就進入氣份 氣份就在肺胃兩大 咽是肺的門戶 喉 咽是胃的門戶 喉是肺的門戶 那麼咽喉是肺胃的門戶 肺胃的熱血上升 氣血湧出在上 就導致咽喉部紅腫 再灼熱燻蒸 就潰爛了 胃主肌肉 肺外核皮毛 肺胃的熱血 向外阻塞了 皮毛肌肉的氣機 氣機不通 營份的熱沒有外達的出入 就發膽上 所以這個辯證 要從肺胃去分析 始終離不開肺和胃 這個症候如果 發展嚴重了 可以導致神昏 直覺 中風 甚至內線心包這些都可以出現 總而言之啊 是這麼過程 初期 血氣侵犯體表在肺胃 這個胃 保胃的胃 去表證 進一步發展 這是肺臟和胃腑 病變中心 在這 氣氛熱盛 進一步發展 由肺胃的氣氛就竄入營份 就出現氣營兩番 營熱盛了 氣熱並不解除 氣營兩番 在這個過程中 就可以出現 心包的病變 或者是 中風 這個神昏 甚至於直覺 還可以中風 等等 如果發展過程順利 治療的及時效果好 到最後 它這個 溫熱濕毒沒有完全清除 陰液也損傷了 那麼你就善後調理 基本上就這麼發展過程 這個病變 應該說是個重症 診斷要點 第一從發病季節來看 多發生於 冬春二季 第二個特點 有和爛喉沙病人的 接觸史 傳染病 所以盡量避免和病人接觸 隔離 第三起病急症 藍氏粉疾 發熱 咽喉腫痛糜爛 肌腑單沙密佈 蛇紅匠起刺 撞如楊梅 楊梅蛇 這是它最大特點 這種病人是楊梅蛇 另外還有個特點 口周蒼白圈 口周有蒼白圈 楊梅蛇 這是它特點 到後期 單沙脆了以後 脫皮 用這個字吧 脆皮 拿手這麼一捋 能掉手套 那皮整個下了 皮膚並不會爛 第四個特點 診斷要點 是鑑別診斷 他和白喉麻疹要進行鑑別 因為什麼呢 麻疹它是發疹性疾病 爛喉沙它也發疹 這要鑑別 因為它有喉部的糜爛 和白喉怎麼鑑別 白喉現在基本見不到了 更少了 白喉也屬於溫度一類 白喉雖然也有咽喉腫痛 但是典型的白色尾膜 沒有皮疹 這個應該好鑑別 爛喉沙 它有單沙 白喉沒有 白喉是咽喉部有一層白膜 你看為什麼叫白喉呢 喉部是白的 這種病人呢 它是紅腫糜爛 它不是白色尾膜 再跟麻疹鑑別 麻疹的皮疹 出現在病後的第三四天 出診的時間說啊 麻疹 它是熱三天 出三天回三天 頭三天發熱 霧寒發熱 然後第四天 開始出診 出三天之後出齊了 回三天回診 它不是 爛喉沙這批人 當天就出現 麻疹沒有這麼快 麻疹第一天並不出 第三天以後才開始出 這是從出診的時間 第三天 再看出診的部位 麻疹是怎麼出呢 麻疹的疹 先從口腔上額 先看嘴 小孩發燒 兩眼淚汪汪的 吃蘑菇多 看完喉裡頭有點兒 一顆石斑 先從口腔出 然後是髮際 耳後頭面 背部 胸腹四肢 最後出四肢 首都心出了出齊了 最後是首都心出 這個過程需要三四天 它是順序出 喉沙的病人 他開始是鏡像 脖子上 不是從耳後髮際 鏡像 然後是胸背 胸部背部再腹部再到四肢 順序不一樣 麻疹是從耳後 它是從脖子 麻疹是三四天才出齊 最後出到首都心 它很快 麻疹的皮疹之間 皮腐是正常顏色 爛喉沙皮腐之間 疹與疹之間皮腐是潮紅的 不是正常顏色 如果麻疹的病人 也可以出現 咽喉不疼但是它不潰爛 麻疹病人有時候也有咽痛 一般就沒有 有也不奇怪 但是它不潰爛 爛喉沙的病人 咽喉腫痛糜爛 那麼 單沙和疹 到底有什麼區別 咱們先說單沙的形態 什麼樣 它在形態上來說 全身的皮腐 整個都是潮紅的 為什麼叫心紅熱呢 那星星什麼顏色 後邊不都是紅的嗎 那個顏色心紅色 皮腐整個大面積潮紅 這就叫單 單不就是紅色的意思嗎 因為它是一種病態啊 所以加了一個病沙 實際上就是這個單 就形容皮腐潮紅 這個潮紅的皮腐上 密佈著 針尖要小 比針尖要小 針不是形容素米嗎 它像針尖一樣 特別的細小 而且很密集 形容它叫沙密肌紅 這形容得很好 沙點密集肌肉紅的 皮腐大面積潮紅 實際上是肌肉紅 底下那層肌肉整個是紅的 肌肉出血 古人形容沙密肌紅 這是兩大特點 肌肉是紅的當然皮腐就潮紅 上面密佈著針尖一樣的沙點 小 為什麼叫沙 就好像這麼一塊紅布 這是一塊紅布 上面又是密集的小沙粒 也是紅的 就像那個紅沙紙一樣 表面是紅的 它的特點是高粗皮腐 秋枕嘛粗細 用手一摸像摸沙紙一樣 很密 用手按下去 這紅沙可以消退 但手一起來它就隨著起來了 豎之礙手 壓之褪色 它和枕的區別在哪 枕的皮腐 是正常顏色 在正常的顏色上 粗枕點 它是在紅的皮腐上 密集的小沙點 枕點大 它點小 它們有共同之處沒有呢 有 壓著都褪色 豎之礙手 一摸都有擋手的感覺 因為按上去顏色能消退 它和斑怎麼區別 和斑要不要區別 這麼大面積的紅是不是發斑呢 不是 斑 也是在正常的皮腐上 它就是 點大 或者是 連接成一片 但是斑與斑之間的顏色 皮腐顏色還是正常的 它是絕對不正常的 集紅的基礎上 沙密 為什麼會出現這種情況 因為 病機不一樣 病機 單沙的出現 是氣盈兩番的 結果 氣氛高熱 竄入蠅糞 氣氛的熱 進入了血脈 蠅糞不就是血脈嗎 氣氛的高熱進入了血脈 它使血脈裏邊的血液 像體表 充血 但是呢 氣氛的高熱並沒有解除 這個氣指的是哪呢 肺和胃 肺外核皮毛 胃主肌肉 肺胃氣氛的熱血不解 肌肉部位 皮毛部位 氣急都不通暢 肺胃溶質熱毒溶質 皮毛肌肉的氣急也不通暢 氣急不通暢 蠅糞的血液逼到這兒來了 散不出去 熱散不出去 血過了之後裡面熱散不出去 那邊還往裏逼 所以 就是肌肉部位的 血脈擴張 肌肉部位整個血管都擴張了 那肌肉還不是紅的嗎 透過皮膚一看整個一片紅 就是剛才咱們說的這種表現 這一片 就出現了肌紅 肌肉血管擴張 整個都紅 皮膚表面的小的血管 叫血脈血絡 也擴張啊 因為它這有 血氣預阻 氣急不暢 血液沒法迴流 就吐起一個個小沙點 就出來了 很密集 是在潮紅的肌肉之上 又密佈沙點 所以叫沙密集 它和疹子病肌就不一樣了 疹子病肌 是胃淫同病 胃糞和淫糞 血脈的熱 來了 不涉及肌肉 它是攜帶胃糞和淫糞 當然氣糞也有熱 但是呢它主要是體表的氣急不暢 不是熱如融之在氣糞 是胃糞不通暢 淫糞的熱沒有出入 向外逼 所以只在皮膚上取真點 肌肉 並不紅 它的皮疹與皮疹之間 顏色是正常的 這和膽沙不一樣 發斑的原理 斑 是氣血兩斑 或者是血糞熱身 是血脈裏邊的熱血 發散不出去 導致血液出脈外 血液從經脈裏邊流出來了 從肌肉部位出血 淤在皮下 所以它不高出皮膚 因為它這個血已經出來了 不在經脈裏邊了 所以壓制也不褪色 出現一塊一塊的斑 在皮下 一塊一塊的斑淤在這了 是這種表現 它皮膚 斑與斑之間皮膚也是正常的 因為沒有出血的部位 也沒有出血 這點 大家要把它鑑別開 就是說 斑疹膽沙 發出 它們的病跡不一樣 臨牀表現也就不同 疹是太陰風熱 側弱淫糞 是胃淫和血 所以正常的皮膚上 出疹點 斑 是氣血兩斑 是肌肉部位出血 於在皮下 沒有出血的部位皮膚還是正常的 出血的部位 顏色就深 是斑斑塊塊 但是它們之間 斑與斑之間皮色也是正常的 三沙不染 它是氣淫兩斑 是肺胃的高熱 擁置氣機 導致體表的氣機不差 肌肉皮膚的部位氣機都不差 所以肌肉紅 皮膚出疹 殺密肌紅 治療也不一樣 下面咱們看辯證論治 辯證論治要分幾個階段 初期 血帶肺胃 這個階段就已經 有三沙開始出 但是不明顯很少 這個階段重點 在於透 因為血從外來 還要使它從外透出 所以重點是透 由胃份 進入肺胃的氣氛 這個階段 重點 在清 那麼大家想一想 這個地方要往外透 進入氣氛了 當然是要清 清的過程中還要不要透 還透不透 清透結合 以清為主 在清的同時還可以加透的藥 為什麼 血有出入 使它往外走 但是不以透為主 以清為主 這和疹就不一樣 疹是始終以透為主 疹前面咱們講過 自始至終是以透為主 這個不然 初起是透 到肺胃是清 以清為主而減透 它的治療中心在這 再發展 入營 出現氣營兩瓣 這個階段 以什麼為主 清氣涼營 涼營就包括氧營 清營分熱氧營營 是以清氣為主 還是以涼營為主 涼營也是清法 清營熱不也是清嗎 總而言之還是以清為主 但是重在氣 因為它是從氣氛竄入的 到後期 餘毒未凈 陰液損殺 餘毒還要清 陰液損殺 要滋陰 就這麼個過程 始終離不開一個清字 初期是透 到氣氛是清 清中減透 到營份還以清氣為主 減涼營 到後期清餘血 這個特點就是說 始終離不開一個清字 但是這個過程也很重要 三殺都出來了 要涼營 它的治療沒什麼太特殊的 總之大家掌握一個清法 就行了 具體的治療 咱們下節課再講 下課