[中醫基礎]中國工程院院士、天津中醫藥大學、張伯禮《中醫內科學》 - 011 - 11-2.5 咳嗽（2） #中醫 #健康 #中醫學

下面我們接着上節課的內容往下提 頂級講到軍營,講到了腐朽、廢棄、慎虛 那麼這些內外因在體內的內化過程中 外因就是由於邪氣,經過絕口,離傷疑於廢 那麼引起了廢棄的宣戰之思,廢棄傷因而引起咳嗽 那麼下面我們就會講到內傷 內傷會主要的來源於本髒的問題和腦肺 脆棄不利,脆棄傷因 那麼本髒自虛會和脆棄虛弱有關 脆棄虛耗症 那麼脆髒的不足呢 剛纔說到的脆氣和脆煙兩個不足而表現 那麼脆氣不足會導致什麼呢 那麼含着內傷以後呢 它也會影響脆氣的宣戰而導致脆氣傷 那麼脆煙不足呢 我們說脆煙是儒雅 脆是喜樂的儒造 那麼脆煙不足呢 就導致脆失於儒雅 脆失於儒雅之後 生理功能就出現了變化 脆氣虛弱 脆煙不足 脆失於宣戰 脆氣傷 脆煙不足呢 還有一個表現就是 除了儒雅不足以外 膩虛則不熱 膩虛則火辣 那麼脆煙不足的時候呢 導致肺部的虛活 虛活 會以煎熬肺部的筋硬 而且融碳 同樣會以融碳而引起脆失於宣戰 而引起咳嗽 那麼這是肺臟 本髒的虛損 而導致咳嗽的病跡 那麼他髒的病 另外是脾腎和腎 那麼從脾來講呢 脾爲聲彈之專 不管是這個年時 或者是上脾 上脾以後 彈入內聲 彈入內聲呢 有句老話 古話說 脾爲聲彈之專 也就是說 脾形成的彈 不會經脈上來的廢 影響宣措 脾臟呢 虛洛呢 同樣也會呢 脾虛 這個水溼不化 而彈入內聲 這樣的彈拙呢 會引起的這種傷 腎呢 主要是虛 而腎的虛損呢 主要是氣虛和陰虛 那麼我們都知道 腎爲水髒 這個腎呢 主要管的是氣化 輔水 那麼這個氣化呢 不僅僅是把水化成精液 輔助全身的作用 那麼當腎氣不足的時候 那麼它的氣化功能 是不足的 氣化功能不足的時候 這個時候水溼 不會正化 水溼不會正化 就會形成一些 與水飲 含飲相關的一些微粒產物 那麼這些產物呢 可以流入於全身其他部位 而引起相應的這個 氣病來 比如說這個水飲 它浮於肺 我們叫含飲浮肺 也叫水含涉肺 這種情況下呢 就會導致肺氣傷而作咳 也可以導致 嚴重的呢 可以導致肺氣上癮而作喘 那麼這是一個肺的氣 肺氣不足和肺氧 腎氣不足和腎氧不足 那麼如果是腎煙不足呢 我們說腎煙是一身真煙 是這個其他臟腑之間的一個基礎 先天之煙 那麼腎煙不足導致 各臟腑的煙煙都出 那麼我們知道煙 而肺氣是氧 導致咳嗽 另外呢 腎的水果質呢 水果質藏有真煙 真煙是含鈉的一種氣 鈉真羊肉 那麼含鈉相同 當煙不足的時候 就會出現火旺 就是灰火旺 那麼這種火呢 我們說是煎熬經營而形成的 同樣也可以是髒肺肉 而導致肺氣上癮 那麼以上呢 就是我們說的 咳嗽證明了它的病跡 內因外因通過不同的方式 影響到肺氣 導致肺氣上癮 而就出現了咳嗽 這就是咳嗽分歧演變的過程 OK我們用語言文字 這個小結一下 外感格鬥是邪識 內商格鬥呢 多屬虛實物件 什麼屬實 含虛屬實 那麼肝脖屬實 什麼屬虛 腎虛爲虛 肺虛爲虛 那麼肺虛加肝 腎虛加肝 這就屬於虛實物件 那麼感受外邪呢 也是有區別的 首先呢外邪往往以風爲先導 在講感嘆號的時候 我們說的風爲先導 所以風爲先導呢 可以傷人 可以傷人皮毛頭皮 那麼風不獨傷人 這種邪氣一般多什麼呢 夾雜其他邪氣 比如說風寒 風熱 風躁 躁起 風沸 有這個區別 內傷合作 主要就是 對筋骨彈孔彈入 後腰分虛 主要跟胃在哪 在肺 這個合作 就離於肺 但是呢 肝脾腎有關係 而不止於肺 肩部和肺部 肺部 那麼這個呢 就是我們這個中醫 合作的定義 現在醫學能夠判斷這個事 簡單給大家介紹一下 西醫認爲 人體合作對於主要因素 這些因素呢 刺激了咳嗽感受器 因爲咳嗽感受器在哪 在呼吸道里面 在內臟 通過傳入神經 將傳染進保護性的反射動作 也就是咳嗽反射的發生 而導致的 這就是西醫呢 對於咳嗽的這個產生 這跟我們中醫的認識是一樣的 實際上應該說是 有殊途同歸的 是隻不過我們內部 所用的語言不一樣 西醫認爲咳嗽的這個 刺激因素刺激到了感受器 引起了這個中樞神經反射 而導致咳嗽發生 主要目的是 有驅邪的能力 驅除高邪的能力 而我們中醫也認爲 這個咳嗽呢 這個是一些 侵襲以後 或者內情乾脆 那麼人體主動 驅邪外出的能力 就是咳嗽 驅邪毒液 那麼一旦這種毒液呢 不僅正常的 我們說的就剛纔做了一組 那麼以上呢 就是中醫 我們傳統醫學 對於咳嗽的 病情進行的認識 也簡單給大家介紹 西醫怎麼看待咳嗽反射 那麼講完了病因訊息 讓我們對於這個病的來轉 它的發生 發展 有了一定的認識 那麼我們講它的發生 發展的目的 是要治療它 治療它的前提 是要把這種情況 從複雜的臨牀問題呢 遲疊出來 因此 這就是我們要說的 診斷 下一個內容 診斷髮現爲什麼呢 首先我們說診斷 診斷是什麼呢 診斷是 第一要按病史 病史呢 一般 有肺性病史 或其他的系統病史 或者 沒有 或者肺臟病史 一般的 簡單的外科 咳嗽往往展到 腸宿病史 臨牀表現 就是咳嗽和咳嗽痰 那麼其他的 可能會有一些咳嗽咳嗽痰 反對症狀 比如說 有些人會有流氣 比如說 有些人會 那麼 查體 查體呢 可以表現成 透清 不同的疾病呢 帶來的體徵 不一樣 比如說 我們這個 兩肺可以聞 呼吸音增粗 也就是說 這個 急性氣管 支氣管炎 那麼 也可能會出現 鈣質組織 這種小中間 比如說 支氣管破產 這種病人 可能會出現 溼漏症 他都是 不同疾病 帶來查體的 表現 再比如說 肺氣組織病人 就可能出現 呼吸音的減低 肺結石這種病人 就可能會出現 暴雷症 那麼查體的 表現 很高端 理化檢查呢 一般我們來鑑別 疾病 氣質性疾病 當然是咳嗽 或者是 這個 一些這個 丹丹 丹羣咳嗽 丹丹羣咳嗽 一個症狀 的 一個必要的工具 比如說 我們查血糖水 是爲了什麼 是爲了看看 白細胞 糟不糟 白細胞增高 伴有 氏酸 比例增高 我們認爲是 感染的表現 那麼白細胞增高 伴有 白細胞增高 伴有 氏中性 粒細胞增高 是感染的 它是個錯誤 那麼白細胞增高 伴有 氏酸性粒細胞增高 的表現 這是呢 比例增高的表現 或者是 氏酸性 疾病 氏酸性粒細胞疾病 包括 這個 氏酸性粒細胞肺炎 氏酸性粒細胞增高 有可能 它影響到肺 也會出現 和肺炎的 建立的 不同 結合呢 有腎腸統型 除了肺外 結合其他 有這個 膽道性肺炎的表現 有通風 這個呢 還結合部位 結合手術的表現 是 對我們的 腎腸體勢 在各個腫瘤 胸片 是我們 篩查腫瘤的一個 現在醫學已經證實了 CT 做腫瘤篩查 並不比胸片 做腫瘤篩查呢 這個 有更大的優越性 相反呢 它一方面 可以帶來 更高的輸射 另一方面 所以 還是推薦 胸部 X線 作爲這個 肺癌篩查 的一個手段 這都是題外話 目的就是告訴大家 咳嗽 這種問題 是一個主症 很多人都有 在他之前 隱藏的問題 隱藏的故事很多 我們要注意 間接認可 雖然我們要採取 中醫的方式治療 但是 間接認可 還是非常重要的 爲什麼說 間接認可很重要 因爲 不同的疾病 它有不同的演變 所以有不同的預後 只有把握住認可 才能掌握 疾病的演變 這樣呢 才能更好地治療疾病 也更能適應 現在的這個醫療環境 醫療環境 避免 不忍得忍 OK 這是肺系疾病 我們看了 從咳嗽 笑病 闖症 肺痛 肺臟 肺癆 肺癌 這些病呢 它都可能會出現咳嗽 那麼它是有 不同的隱藏特點 比如說咳嗽 這個病 在外界和內內 導致 肺的 肺器上膩 肺室酸素 已經揭開 它的隱藏特點 這是主症 這是病 而笑病呢 它不僅僅是外症 內傷 它主要的問題是 氣道問題 咳嗽氣道 氣道問題 肺器上膩 它的特點呢 不只會有咳嗽 它更重要的特點 笑音 是笑音的特點 還有一個呢 它具有發作性 有發作性 的特點 闖症的特點呢 是可以建於 任何的 慢性的 呼吸性的 疾病當中 它的 中間也是有 那麼 咳嗽是導致 血液不肺 肺器 這個 懸降直撕 或者是 這個 肺 和腎的 這個 削弱 因爲呼吸呢 肺爲氣質主 腎爲氣質根 是吧 肺腎 肺腎不足 而引起來 以呼吸困難 爲主 特點 也是個主症 建於多種 肺病的 這個 肺翁呢 是一個疾病 它是脂肪 之一 它主要呢 並且是感受 它的病疾 關鍵是熱翁 血淋 血外肉 腑 成膿 所以 它的那雙 特點呢 是營血相間 的那雙 特點 那麼肺障 是建於多種 慢性的 肺系 疾病 慢性肺系 肺臟 疾病 發展的 過程當中 建於後期 它與 肺體 腎 能失調 導致 痰 和這個 氣 出現 痰引 出血 氣出 呼吸 而引起來 這個肺部 恆反 能臉僵 能臉困 它的特點 是胸部 疲亂 胸悶 爲主 特點 外部特色 那麼肺癆呢 是 病因是感染 癆蟲 感染癆蟲 它以這個 癆蟲的感染 加上這個 正氣宿菌 爲主要 特點 那麼 它的 更新 關鍵呢 是體質 虛弱 氣血虛弱 再加上 感染癆蟲 它的主要 臨牀特點 是咳嗽 低於消瘦 消瘦 肺癌 肺癌的 特點呢 是有正氣虛 有泄露 那麼 它的明星關鍵呢 應該是 肺之宣素 氣血 痰毒 瓶塊 那麼 臨牀 不見消瘦 那麼 影像上呢 是一定會在 肺部 看到 防發的 一些 或者是 有轉移髒 或者是 那麼 同時呢 會有相應的 轉移的 一些 表現 那麼 這些呢 都是我們所講的 肺系 疾病人員 都會出現咳嗽 這個症狀 但是 每一個 疾病人員 一個症 它的側重點 是不一樣的 這個呢 我們要注意 見的這個 目的是要把 單純的咳嗽 從這一堆 肺系 而體裏 把它識別出來 變成 一放石 那麼 見到了 一個咳嗽 我們終於 可以 剛纔給大家說到了 那麼 這些症狀呢 都有 有見 我們怎麼去識別 那麼 同時呢 作爲一個醫生 這對症狀 背後可能 實際上 就在這個近幾年 中華新聞 有發佈 我們現在 作爲 咳嗽的人士 指南 主要是什麼 主要 而進行 這個 分類 整理 提出 針對性的診斷 那麼 咳嗽的 針對性的 診斷 和治療方法 就是咳嗽的 整治 主要內容 那麼 它主要 把這個咳嗽 分成幾類 按照 時間的 分 主要是 按照 時間的 分 分成急的 啞急的 和慢性的 爲什麼 這麼分 實際上 是有 一定規律的 從時間上的 這個 規律 傾向於 是從 一個感染性體徵 像 非感染性咳嗽 發生的 所以 現在很多人 一旦出現咳嗽 就喫點 消炎藥吧 或者 咳嗽越緊迫 消炎藥在身體 這種做法 是錯誤的 就咳嗽 我們說 把它分類 分成了三類 按照一般來講 慢性壓制性咳嗽 是三到八週 而慢性咳嗽 是八週 不同分類的咳嗽 它的病例 是幾率 急性咳嗽 它在三週之內的咳嗽 急性咳嗽 會出現 它的病程 也就發病 到了出生 在三週之內 這些問題 主要來源 在 那麼過了三週 在兩個月之內 這個 我們把 壓制性咳嗽 我們再看看 壓制性 感染也有 感染 帶來的一些後果 就這麼多 爲什麼呢 我們看看 不成見 感冒咳嗽病因 是什麼呢 也是我們 特別讓我們 這個 張碧瑩來講 是爲什麼呢 因爲絕大多數人 表現 那麼 感冒咳嗽 是不是 是什麼 已經感冒病 同時消滅了 但是呢 這個呼吸道的上皮 並沒有得到 修復 那麼這個時候呢 上皮脫落 就像我們皮膚 肌脈皮膚一樣 皮膚脫落 神經纖維暴露 這個時候呢 它的反應性 會增高 敏感性會增高 遇到一些 刺激組織性咳嗽 這個 兩個月之內 八週之內呢 上皮 還感冒的時候 這種咳嗽 是一個 也有無縫感染的咳嗽 那麼持續到 八週以上的咳嗽 慢性咳嗽 慢性咳嗽呢 感染的機會 就會更少 爲什麼 如果是一個 經歷了八週時間 要麼它就是 自獻型疾病 要麼就是 嚴重的 比如說肺炎 可能會出現 很嚴重的 所以能夠持續到 八週以上 不好不壞的咳嗽 那麼慢性咳嗽 照片子看看吧 如果是有明顯的 這個變化 胸片影像面 有這個形影 這時候做足 細胞訓練 可能就證實了 唯獨這些影像上 沒有問題 它有天天咳嗽的人 是非常非常 耳熟能識的 裝不着特點 怎麼辦呢 這種咳嗽 我們要首先要 仔細詢問 詢問什麼病史 詢問症狀特點 包括什麼時候會咳嗽 白天咳嗽 或者晚上咳嗽 餐前咳嗽 餐後咳嗽 包括職業 有沒有職業暴露史 比如說它就是在 兩個地方 接觸史 用到的治療史 你比如說這個人 實際上能夠引起咳嗽 現在接觸最常見的 一種農作業病 CGI 就是這個 血管緊張素 引起CGI 它的作用基於 就是讓肺的緩急態堆積 緩急態堆積 就會導致喉咽咳嗽 所以本身它就能有 不超過百分之三的人 這種的詢問藥 有的人可以持續到 整個六週以上 所以藥物的影響 也不高不差 再比如說肥的受體 這個阻斷劑 我們知道肥的受體阻斷劑 可以阻斷肥的受體 阻斷肥的受體 肥的受體呢 呼吸系統肥的受體 被阻斷 就會出現氣管 氣管停滑劑的進行 這個時候呢 這個效果會加重 效果會加重 因此呢 有一部分這個效果 使用肥的受體 嚴重就會發作 這是我們說的 這個仔細詢問病史 體檢檢查 檢查呢 本身又特別 給大家證明了 除了胃上 鼻竇也有特殊感受器 所以當你有鼻竇炎的時候 或有鼻癌的時候 帶來兩個結果 一個是鼻竇炎 直接刺激鼻竇 留下來 它又會引起 一些陰部的結晶 那麼照腺 照腺 當然要照胸腔 這是這個心肺疾病的 一個主要手段 有必要要照鼻竇腔 鼻竇腔有助於診斷 和肺功能的檢查 是有必要的 因爲都會引起哮喘 以及這個肺間部菌 可以把這幾類疾病呢 從一般的頭疼 直接出來 直接出來呢 對症處理以後 它的轉歸的預後 是不一樣的 又到痰的檢查 又到痰的就是 針對一些痰液少的人 我們用誘導細胞啊 以及組織當中的一些產物啊 給它拖出來 拖出來就能痰了 支氣管鏡 支氣管鏡的檢查呢 這個對於我們這個脈 這個有 還有肚腰啊 有的人說 因爲很多這個 氣管的默認病件 在CT上是沒有任何顯示 比如說這個 支氣管那一段結核 只有通過支氣管平衡看來 所以做纖維支氣管鏡 是非常重要的 當你這個診斷 這個流程 走到胸CG是正常的時候 就要想到去做纖維支氣管鏡 石道PRG監測有用嗎 是有用的 這個石道PRG監測呢 石道PRG監測呢 有助於我們鏈接 爲了要返回格子 因爲我們知道 這個石道上端和這個氣管上端 它是共用一層膜布的 那麼在這個膜布上呢 是有這個感受器的 這種格子感受器 可以在氣道的這個 這個刺激元素下 產生格子 也可以在石道上端的 刺激元素下產生 所以呢 這個做24小時的石道PRG監測 對於間諜和核瘦的原因 也是非常有用 再有呢 核瘦的實驗 我們也叫比較痛痛的實驗 用辣椒醋 間諜這個核瘦的嚴重程度 能夠檢查 這是我們對於一個 很難間諜原因的核瘦 採取的這個方式 怎麼去間諜 換句話說呢 這個圖呢 給我標出來了 當出現了核瘦之後 我們怎麼去考慮 怎麼去間諜診斷 檢查個胸片是比較好 能夠明確什麼問題呢 那麼就是胸片檢查的結果 那麼不能明確的時候 查個肺功能 氣道的疾病 出現氣道的疾病 有了胸片 我們就按照胸片去做檢查 沒有胸片 那麼我們這個 進一步再查 比如考慮上氣道頭的 從頭到尾 做耳鼻通症檢查 走六天 考慮這個胃食藥反饋 做檢測 那麼考慮到氣道檢管病變 那麼考慮到氣道結果 我們記得肺臟結構有問題 要做核瘦檢查 那麼下面就是針對性治療 針對性治療有效 那麼證實了我們的整個 針對性治療無效 我們要回到整個流程的頂點 逐一評估我們的整個過程 是否正確 那麼這就是我們對於核瘦 對於核瘦這個 那麼核瘦的診斷 說起來很簡單 實際結果看過來 是非常非常困難的 爲什麼 因爲它的症狀特點 特異性不明顯 它的特異性只有40%到80% 比如說我說的這個 胃食道反復性核瘦 出現的這些症狀 反射的胃 這個歪腰部核瘦的病變 30% 就出現這些特點 所以這種特徵性不明顯的情況下 我們需要藉助實驗室 跟社會上的評估 體檢呢 往往這個症狀問題 你比如說 在你做的這個檢查當中 就出現了什麼呢 出現了這個 免疫醋蛋白的衝差 但恰恰它不是ICT的問題 不是ICT的問題 有缺乏這個肺臟的結構性變化 或者肺臟肺腔化的一些表現 所以這種衝差呢 往往跟核瘦的來源是不一致的 所以會出現一些反常性 可能都有一場的結果 去幹擾我們的思考 也有可能是多種基因的存在 比如說內蒙 還有可能呢 就是一個16年的 還有可能是新栓引起來的核瘦 那麼它有這種 多種原因的核瘦 最後一點就是治療 驗證我們的診斷 在這個診斷裏面 所有的核瘦 都有診斷 針對性治療 有效的 我們就可以證實 所以我們說這個外形核瘦 公平外形核瘦 常見的症狀有哪些 這是我們說常見的 外形核瘦的前四位 它涵蓋了所有外形核瘦的百分之八十 而我們可以看到 這幾個前四位 沒有一個病例是感染的 由此我們也可以推測 這個外形的核瘦 病史比較久的核瘦 包括一些非感染性的疾病 在氣道核瘦中的反應 那麼常見的病例 還有什麼 還有氣道內藏病變 包括結核腫瘤 還有肺癌結核等等 這些病例呢 在外形核瘦中比較常見 這是好多外國人的文獻 羅列出來的文獻 他們可能來自於美國 那是最多 還有跟中國的埃爾塔索爾 齊德巴西那邊 羅列出來的一些文獻 那麼不同原因導致的 咳嗽在不同的國家 有類似的地方 也有不一樣的 這個是我們 我說國家索爾 中國做咳嗽的流行病學調查 發現了 室內性高熱症 直流而言 上氣道內藏病 咳嗽變異性哮喘 變異性咳嗽 這幾個已經是 佔了這個 慢性咳嗽 那麼這就是我們 說的西醫學裏面 對於咳嗽分類和診斷的一些認識 我們就會發現 西醫的認識 跟我們中醫的認識 是不類似的 我們中醫認識認爲 短期的咳嗽 急性咳嗽 往往是外來的 有外來的 而西醫也認爲 急性咳嗽 它往往是有預定的 它是外來因素的 那麼我們中醫認爲 久了 比較久的 久咳往往是原因內傷 西醫也認爲 亞裔性咳嗽和慢性咳嗽 基本上感染的原因就是 多數都是非感染因素造成 也就是說 不是外來 而是自身的問題造成 我們中醫認爲 這是髒 不能是療造成的 或爲內切肝肺 或爲肺石損養 虛弱臟器虛弱 而導致咳嗽 在咳嗽的這種認識中 西醫的認識 是不含糊而合的 以上我們是講到了 咳嗽的診斷和鑑別診斷 鑑別診斷 那麼 OK 講診斷和鑑別診斷是爲了 是爲了治療 所以這也是我們中醫的 咳嗽變髒認知 那麼講變症 講變症認知呢 我們有幾個變症要點 內科病 變症要有一定的原則去遵循 什麼原則呢 首先我們的要點是內傷 也就是外傷 內傷 那麼從幾個方面進行鑑別呢 從起病併成症狀 並行治法和禁忌 治療禁忌 做出這個相應的鑑別 那麼 外感咳嗽呢 它在外界起義以後 起病呢 是比較急的 就是說比較有症狀 主要是心咳 而且有外泄 我們說有一分表彰 所以呢 它起病痛哭的有個特徵 病性是實的 爲什麼說實呢 張景嶽說 有邪氣 邪氣甚爲實 是實的 所以既然是實階制性 往往我們要去解析 解析和配合 禁忌是受點 禁忌便解 內傷折騰呢 外傷折騰 這個往往有 本髒和擦髒 以及內傷 漫長日程 所以它的病程就很長 那麼 從症狀的特點來講 屬於酒喝 多數有髒和內傷 那麼病性呢 是虛實加大量 虛爲肺虛 腎虛脾虛 癡爲痰和咽 虛虛 多數是虛 那麼治法呢 主要是調理髒和 脊心散 爲什麼脊心散 是因爲髒虎本虛 脊心散 耗傷症氣太多 所以脊心散 那麼 這個表呢 是從氣病病程 症狀病情之外的經濟上 把外感和內傷 作爲一個關鍵 第二 酒店咳嗽的時間 咳嗽的特點 那麼 如果咳嗽都在白天 夜間啥呢 氣病又急 病程又短的呢 我們認爲多爲外感 如果早晨咳嗽 距離咳嗽的距離 咳出痰出 這個特點呢 他往往是痰痰熱 如果午後 或黃昏黃昏咳嗽 或夜間咳嗽 清咳少痰的呢 我們說是因肺臟和脾虛 如果夜間咳嗽 或者酒喝正常熱 多爲虛含症 那麼夜間咳嗽 效果 是因爲夜間咳嗽 這些課呢就講到這