Une journée avec un Psychiatre

Bonjour TOTIS, je suis Pierre-Alexis Joffroy, je suis psychiatre et professeur de médecine à l'Université Paris Cité. Et aujourd'hui, je vais vous montrer mon métier de psychiatre. Venez avec moi. TOTIS a suivi le professeur Pierre-Alexis Joffroy, psychiatre et enseignant au sein de l'Université Paris Cité. La psychiatrie est une spécialité des études de médecine traitant de la maladie mentale. Pour devenir psychiatre, il faut compter 12 ans d'études. Première étape de ma journée, je vais à mon bureau pour mettre une blouse. Maintenant, comme tous les lundis matins, nous commençons par un staff avec la grande équipe, avec tout le monde, où nous passons en revue l'ensemble des patients qui ont été hospitalisés au cours de la semaine passée. Et puis on passe également en revue les éventuelles difficultés qu'il y a eues. Venez avec moi au staff. Super, on commence par le secteur. Est-ce qu'il y a eu des difficultés ce week-end sur le secteur ? Non ? Pierre-Alexis, si vous deviez résumer les trois temps forts du métier de psychiatre. Dans mon métier de psychiatre universitaire, il y a trois temps forts. Évidemment, la clinique, voir des patients, suivre des patients en hospitalisation ou en consultation. Le deuxième temps, c'est un temps d'enseignement à la faculté. Ce sont des cours concrètement, c'est aussi du compagnonnage auprès d'étudiants en médecine. Et le troisième grand temps, c'est un temps destiné à la recherche. La recherche clinique, donc vraiment très pratico-pratique sur les thérapeutiques par exemple, sur une précision de ce que sont les maladies et les troubles rencontrés par les patients. Et puis aussi une recherche un peu plus fondamentale, parfois avec la souris, parfois avec des molécules, avec des gènes. Et aussi faire ce lien, on parle de recherche translationnelle, le lien entre la recherche dite basique, fondamentale, et la recherche clinique. Quelle est la différence entre un médecin généraliste, un psychologue et un psychiatre ? Alors, médecin généraliste et psychiatre, tous les deux ont fait des études de médecine. Donc les médecins connaissent la scénologie médicale, les signes, les symptômes des différentes maladies, de toutes les maladies. Tous les spécialistes ont eu un tronc commun de médecine. Ils peuvent prescrire des traitements, prescrire des examens complémentaires, et finalement, en quelque sorte, coordonnent l'ensemble des soins. La différence entre médecin généraliste et psychiatre, c'est que le médecin généraliste est spécialisé en médecine générale, en médecine de famille, en médecine communautaire, et le psychiatre est spécialisé en santé mentale. Et la différence entre psychiatre et psychologue, alors le psychologue, lui, a fait des études de psychologie, qui ne sont pas des études de médecine, qui sont des études de psychologie, et qui ne traitent pas que du malade, d'ailleurs. En psychologie, c'est encore beaucoup plus vaste. Il n'y a pas que la maladie mentale, il y a aussi tous les aspects de psychologie au travail, psychologie dans l'éducation. Et les psychologues, quand ils travaillent dans les services de psychiatrie ou à l'hôpital, ils sont psychologues cliniciens, là, ils vont faire ce qu'on appelle la psychothérapie. C'est l'accompagnement par la parole, par des méthodes structurées, validées, pour traiter différentes pathologies. Donc le psychiatre, lui, va coordonner les soins autour d'une pathologie, va être amené à prescrire des traitements, va être amené aussi à recommander certaines psychothérapies, et le psychologue, lui, va accompagner, va faire le bilan psychologique et l'accompagnement psychothérapeutique auprès du patient. Vous voyez, c'est des métiers un peu différents. Donc là, nous venons de terminer le staff et nous allons passer maintenant à la visite, au premier étage, des patients hospitalisés. La sidération, c'est un facteur de risque d'évolution d'un problème de stress post-traumatique. Et après, il faut voir si dans la période post-traumatique, il y a toujours des moments de dissociation ou pas. S'il y a des moments de dissociation, on est à risque de mauvaise évolution, s'il y a des contraindications à l'EMDR, etc. Même pour toi, pour ta prise en charge, c'est important d'identifier ces moments-là. À titre personnel, pourquoi vous avez choisi spécifiquement la spécialité psychiatrie ? C'est souvent une bonne question qu'on pose sur la psychiatrie. Il y a souvent des images et des représentations autour de la psychiatrie. J'aime souvent dire que la vocation médicale naît d'un rêve d'action. Et pendant ces études de médecine, on va être en rencontre de certains patients, de certains types de maladies. Et puis, à un moment donné, on va bien se sentir. On va bien se sentir ces pathologies-là. Et on va avoir envie de faire des choses. On va avoir une envie d'action auprès d'un certain type de patient. Et c'est quand on vit ce sentiment-là de dire « Là, j'ai vraiment identifié le type de maladie, le type de patient que j'ai envie d'accompagner, que j'ai envie de soigner », qu'on a envie, qu'on a la vocation et qu'on veut faire ce métier-là. Et en psychiatrie, ce qui est particulièrement… Moi, j'avais hésité entre médecine du sport et réanimation. La psychiatrie, ce qui m'a fait définitivement choisir la psychiatrie, c'est qu'en fait, le cerveau est infiniment complexe. Les comportements humains sont tout à fait complexes. Et ça m'a fasciné d'essayer de comprendre comment un individu qui est allé bien jusque-là, qui était comme monsieur tout le monde, présente des idées délirantes, a une rupture de fonctionnement, c'est-à-dire n'est plus tout à fait le même, agit, se comporte différemment. Donc, essayer de démêler, essayer de comprendre ce qu'il présente. Et puis, le traiter. Et ça aussi, c'est une autre grande qualité de la psychiatrie, c'est qu'on a plein de traitements, plein de psychotropes chimiques, mais aussi psychothérapeutiques. Donc, vraiment, il y a un éventail de traitements énormes. Et en psychiatrie, on soigne les patients. On sauve des vies, on soigne les patients. Et ça, c'est vraiment, pour un médecin, tout à fait satisfaisant de pouvoir améliorer l'éparpillage. Il nous a décrit exactement le signal traumatique. Le signal traumatique, c'est la confrontation à sa possible propre mort, à sa mort imminente. On vit tous comme si on était immortels, et comme si on n'allait pas mourir. Parce que si on vit en se disant que peut-être qu'on va mourir à chaque instant, c'est intolérable, c'est insupportable. Donc, on vit tous comme si on était immortels. Et il n'y a que quelques rares moments dans la vie, pour certains, jamais, ou au moins une fois à la fin, où on est confronté à une possible mort imminente. Et lui, c'est ce qu'il dit. Est-ce que vous pouvez nous parler d'un cas qui vous a marqué en psychiatrie ? Alors oui, je vais parler d'un cas, et un des champs de la psychiatrie où je suis plutôt spécialisé, donc je suis amené à avoir un certain nombre de patients, c'est le trouble bipolaire. C'est le trouble bipolaire, maladie très très fréquente. 4% de la population, il y a beaucoup de stars qui ont parlé de leur maladie. Et souvent, on peut avoir une vision un peu romancée de cette maladie. Or, on a vraiment une pathologie assez sévère, assez impactante. À titre d'exemple, cette patiente qui souffrait d'une dépression particulièrement sévère, qu'on dit de caractéristique mélancolique, et qui était, on va dire, complètement au fond de son lit. On parle de clinophilie, mais vraiment, c'est au-delà de la clinophilie. C'est-à-dire, c'est des gens qui sont ancrés dans leur lit, qui passent 16 heures, 18 heures, qui n'ont plus aucune motivation. C'est une dame qui était juge, qui avait un très haut niveau de fonctionnement et un très haut niveau socio-éducatif. Envie de rien, fatiguée, impression de tirer un boulet au pied tous les jours. Son mari ne comprenant pas, parce que la personne est complètement différente, n'a plus envie de rien, n'est plus que l'ombre d'elle-même, est parti. Il a laissé avec ses deux filles de 8 et 12 ans. C'est ses filles de 8 et 12 ans qui lui apportaient à manger au lit. Elle a eu un cancer, cancer du sein. Elle va très, très bien, cette patiente, maintenant. On l'a traité de cette dépression sévère. Et elle m'a dit, le cancer, c'était très difficile. Mais le cancer, j'avais tout le monde autour de moi. Tout le monde me comprenait. Et surtout, moi, j'avais l'énergie de pouvoir comprendre ce que les médecins me disaient, de pouvoir faire mon parcours de soins, etc. La dépression, c'était l'horreur. J'ai tout perdu. J'ai perdu mon mari. J'ai une culpabilité terrible par rapport à mes deux filles de 8 et 12 ans, parce que pendant un an, elles ont vécu l'enfer et elles s'en souviennent encore. Et j'essaie de rattraper ça maintenant. Et mes amis, il n'y avait personne. Personne ne comprenait pourquoi je n'étais plus là. Et puis, après, par la suite, elle a, suite à cette dépression sévère, quelques années après, lors d'un voyage, ça peut être déclenché par les voyages, elle a fait un épisode maniaque. Donc l'inverse de la dépression, c'est vraiment le miroir où là, il y a une augmentation d'énergie, une augmentation de l'estime de soi, les pensées qui vont très, très vite, le sommeil qui diminue. On parle, en fait, d'une diminution du besoin de sommeil. Et ce n'est pas de l'insomnie, il n'y a pas de fatigue en journée. Et là, ça allait à 300 à l'heure. Elle était dans la séduction. Elle prenait des risques pour elle-même. Elle faisait plein d'achats, complètement considérés, qu'elle n'aurait jamais acheté en temps normal. Vous voyez, tout allait à 300 à l'heure. Et là, à nouveau, un rapatriement sanitaire. Et voilà, elle a été hospitalisée. On a fait le diagnostic du trouble du follaire. Elle a été soignée. La patiente traitante, ça se passe très bien. La visite en hospitalisation avec les patients, c'est donc terminé. Et maintenant, nous allons aller faire cours aux internes de médecine. Le modèle des 3P dans l'insomnie, vous le connaissez. Je vais vous le rappeler, mais il est vraiment à la base de toute la thérapie cognitivo-comportementale de l'insomnie. L'idée, les 3P, le premier, c'est prédisposition. C'est l'ensemble des facteurs génétiques, en fait, de l'insomnie. Il y a une héritabilité d'à peu près 40-50% de l'insomnie. Donc, l'héritabilité, comme vous le savez, c'est la part de l'expression de la maladie qui est liée au gène. Et le reste, c'est environnemental. Donc, l'environnement, on va y revenir. Donc, par exemple, la tuberculose, c'est 100% environnemental, 0% héritabilité. Le deuxième P, c'est précipitant. Quels sont les facteurs précipitants de l'insomnie ? Souvent, ça va être un stress aigu, ça peut être de l'anxiété, ça peut être un traumatisme. Le classique en ce moment, on en entend beaucoup parler, c'est le burn-out. Ça commence comme ça, un peu de surmenage professionnel par les premiers symptômes d'insomnie avec un cerveau qui continue à travailler la nuit. Alors, comment on devient psychiatre ? Quel est le parcours d'étude type ? Alors, pour devenir psychiatre, on va faire des premières années de médecine. Donc, PAS, par exemple, ou LAS, il y a différentes voies pour y accéder, avec des notes minimales pour pouvoir être admissible en médecine. On a deux cycles. Après, un premier cycle d'études médicales et un deuxième cycle qui se fait dans son université d'origine. Et on va passer à la suite de six ans, qu'on appelle l'internat, avec différents noms en fonction des différentes réformes. Et là, on va avoir un classement. Ce classement va nous permettre de choisir à la fois une spécialité et une ville où faire la spécialité. On a un internat de 4, 5, 6 ans en fonction de la spécialité à laquelle on est destiné à travailler. Donc, à partir de l'internat, on est déjà en spécialisation et on a déjà un salaire. On est déjà dans la directive, on a déjà son salaire. Alors qu'avant, sur les six premières années, on est ce qu'on appelle externe de médecine. Et là, on a une indemnité globalement. On a stage le matin et on travaille des cours l'après-midi. Après 4 à 6 ans d'internat, on est diplômé de médecine ou de chirurgie. Et là, on peut exercer en tant que senior à l'hôpital, en ville ou avoir un exercice mixte entre ville et hôpital. On va parler un petit peu du salaire. En tant qu'enseignant et en tant que psychiatre, combien vous touchez en moyenne ? Alors, vraiment, en tant que médecin, on n'a pas à se plaindre. Globalement, par rapport à la population moyenne, on gagne correctement sa vie, même si, dans le public, on pourrait considérer que, vu le niveau de responsabilité qu'on a, le niveau de stress qu'on a avec les gardes, etc., et le nombre d'études réalisées, on pourrait vraiment gagner un peu plus. Alors, les internes, c'est vraiment la première fois qu'on travaille et qu'on a enfin un salaire parce que les études de médecine sont vraiment très longues. On gagne entre 1 800 et 2 000 euros à peu près. Après, ça dépend du début d'internat, fin d'internat, etc. Et les gardes, on pourrait considérer, vu la quantité de travail, qu'ils pourraient gagner un peu plus. Mais vous voyez, pour avoir un ordre d'idée. Et puis après, les jeunes médecins, ils commencent vers 3 000, 4 000 sur leur premier poste. Et puis après, ça va au-delà de 4 000, 4 000, 6 000, 8 000 en comptant les gardes parce que les gardes rajoutent et augmentent le salaire de manière importante. C'est une pénibilité très importante aussi, clairement. Pénibilité, d'ailleurs, en vieillissant, qui devient de plus en plus difficile. Mais vous voyez, on gagne quand même plutôt bien sa vie. Et voilà, un ordre d'idée. En tant qu'enseignant aussi ? En tant qu'enseignant, globalement, c'est un peu pareil. Alors, les enseignants ont une certaine liberté parce qu'ils assurent une triple mission que je vous ai présentée tout à l'heure. Actuellement, le statut d'enseignant n'est pas terrible parce que la cotisation pour la retraite se fait que sur la partie universitaire, qui est toute petite en fait, parce qu'on est payé à la fois par l'université et à la fois au niveau de la fac. Donc là, pareil, on est autour de 4 000, 6 000, 7 000 euros. Et sur les praticiens hospitaliers, donc les collègues qui sont plein temps à l'hôpital, là ont des retraites qui sont plus intéressantes sur la totalité de leur salaire, ce qui est tout à fait normal. La journée est terminée. Votre journée avec un psychiatre. J'espère que vous avez appris ou en tout cas vu des choses du métier de psychiatre et que ça vous a plu et que vous allez choisir de la psychiatrie. A bientôt !