中醫各家學說：成都中醫藥大學（全42講·完整版） P30 - 30

接著上一次討論 上一次我們討論了東元的對脾胃系統的研究 我們討論到他對內傷的懺伐 內傷的病因 病理影響 在臨牀上 由於他的病理影響 造成的個科病症非常豐富 所以也就決定了 他的學說 他的治療心法 在臨牀上的運用空間非常廣 病症多得很 不僅僅只是內科 婦額 外皮膚 脂肪 眼 很多科都要用到 現在涉及到由於脾胃內傷而引起的個科病症 非常豐富 上次我們也講了 現在導致脾胃內傷的原因 比較廣泛的不是營養不良 而是營養結構不合理 不是太過 就是太偏 還有就是我們的治療 治療造成的影響也非常大 所以他在解決這個問題的時候 首先就要求我們要過一關 過哪一關 前面我們也反復強調了 對任何疾病的治療 要過的第一關就是診斷 你的方再好 你的膽子再大 你對這個問題的心智都沒有弄清楚 你這個方好壞從何所起呢 沒有標準 你不能夠說這個方是李東源的 所以他好 是好 李東源的方 那要比資格比地位 有重景的好嗎 那我去抬個重景的方不是更好嗎 不一定 關鍵是運用的條件 你掌握好沒有 這個是前提條件 所以我也再三再四的強調這一點 沒有前提了 無論什麼人的方 聖人的方照樣沒有價值 不是他的價值本身傷死了 而是你在運用過程當中 你無法體現他的價值 你怎麼體現呢 所以東源討論的內傷雜病 內傷和外感有時候有沒有界限 有界限 總體上有界限 怎麼區別 你未必都能夠區別 內傷這個概念這麼廣 傷了哪個系統 就以我們中醫的五大系統而論 傷了哪個系統 就以我們中醫的物質基礎而論 氣血經液經 傷了哪個方面的物質基礎 如果連這些你都沒有弄清楚 再好的方都沒有價值 再好的方都是原作者的方 都不是你的方 沒有變成你的知識 所以東源在討論內傷雜病的時候 也對內傷進行了系統的鑑別 進行了鑑別 怎麼去鑑別 當然我們今天主要是 從表裡含熱虛濕還是從這些方面 具體的表現在臨牀上病程長短 比如以外感和內傷它的鑑別 同樣是發熱 內傷一般是漸進性的 而且這個發熱是持續存在的 當然也有特殊 也有特殊 昨天晚上我們看了個病非常特殊 一個女孩十幾歲十七歲 看起來看體格 我們這個教室裡面 還沒有一個女生能和她比 十七歲嘛高中生嘛 但是她高熱 我們摸她的脈 看她的神態 看她的橘子 看她的蛇相 都不像一個高熱 她媽媽她爸爸都來了 都說是四十度以上四十一 我不相信 我叫她考一考 賣五字啊 五字 考一考 比她講的還高四十一點四 胎不白啊 蛇質乾淨 難度大啊 這個鑑別難度大啊 中醫看了很多了 西醫也住過院了 就是這個高熱控制不下來 西醫找不到原因 我們中醫應該還有一點辦法 但是昨天我們只是投石問路 她沒有汗 從表壁無汗這個角度看 我對她的診斷 她這個無汗是表壁 而不是筋虧 十七歲人長得胖胖的 蛇體不瘦 蛇上也不是光波無胎 脣不裂 便不躁 便有點背 不是很嚴重 什麼原因 我分析還是個表壁 麻黃湯 剛剛才把麻黃寫上去 她媽媽在旁邊說了 用過了 前面有醫生已經用過了 我們也簡述了前面的方法 她是把麻黃湯和父子和黃耆 這一類藥 綜合起來用的 我們還是用我們的麻黃湯 不用父子不用黃耆 因為在我看來 她沒有這個方面的依據 年紀輕輕 體格還顯得健壯 虛在哪啊 氣虛陽虛虛在哪啊 氣虛發熱 這個應該是 氣虛就時故 表未時故 應該是汗褻不止 人家表壁無汗 人家無汗 我們現在姑且不下表壁這個結論 人家沒有汗了 你說是他前期高 次序高熱 反復發作 經驗大虧了 內傷的經驗 所以汗出不出來 那應該有陰傷的特點了 而且你的治療也不是去溫養啊 那你應該是大紀律乾潤乾寒 去滋陰清熱呀 滋陰養業呀 怎麼也用不到父子 用不到黃耆上去啊 所以我們昨天晚上 就是一個單一的麻黃湯 加了點桔梗之類的 我們先投石問路 只開了兩季 禮拜天上午來叫她 這種如果是 你每天都在門診上工作 你應該只開出一季 我教給學生的原則就是 這種投石問路的治療 只開一季 因為病人很盲目啊 他沒有掌握系統的醫學知識 你開幾季 他就有可能吃幾季 萬一這個方向 我們判斷有失誤呢 你這個投石問路 石頭就投多了 所以呢應該是隻吃一季 以前我也是 每週上兩個晚上一個半天 很多時候像這種 我都只開一季 這次為什麼又開兩季呢 年輕 前面遇到的都是中老年 那個風險更大 風前煮瓦上霜那種 七十八十的 儘管我不能夠 明天又給他看 我還是隻開一季 我說吃了有效 你再買一季 吃了沒效 趕快去急診科 西醫的急診科 現在大意不得 現在當醫生風險大 病家那個法治觀念 越來越強 而且一旦有了事故 獅子大開口 所以我們在臨牀上 前面醫生的治療 無論什麼方案 我們都不敢妄加評價 一評價他就找前面的醫生算帳了 你給前面的醫生就說了 一個是非在那擺著了 有可能前面那張處方裡面 確實有是非 但是你不能採取這個方式 一個醫生在一輩子的 臨牀工作當中 犯一次兩次錯誤 是非常在所難免的 當然我們難以容忍 那些一輩子都犯錯誤的人 但有時候也沒有辦法 他就提不高 我的態度也是 盡量給人家減少麻煩 只是叫他前面的藥 如果還有你就別吃了 停下來 他要問我那個藥是不是開錯了 我說我不知道 因為他是昨天前天給你看的 你昨天前天的那個標準 今天我看不到了 所以我沒有發言權 因為我們中醫是用動態的眼光 在看待疾病的發展 所以我們在臨牀上 治療疾病的時候 要慎之又慎 第一關要過的就是診斷 診斷不僅僅是對症狀的對比 病程也很重要 還有一個環節 症狀對比 我們的教材講的比較充分了 診斷學教材 很多我們都可以不重複了 還有一個方面需要提醒的 就是他前期的治療過程 他的治療經歷 是我們辯證的重要參考依據 就像我們昨天晚上遇到的人一樣 我們剛剛才寫麻煩 他就告訴我們用過了 那我們還寫不寫下去 我還要寫下去 寫下去 我要拿出我的依據來 年輕無憾高熱 口不咳尿不熱 心不煩 連大清濃湯的症狀都沒有 所以石膏都沒有用的地方 舌質不降紅 就像一個正常舌質一樣 為什麼會導致這麼一些症狀 非常疑難的症狀出現 越不典型越難了 越不典型 你對比性越小 他反差小了 你沒法對比 為什麼會造成這麼小的反差的症狀出現 這麼高的體溫 你說是寒食避孕 寒邪避孕 在舌質上卻找不到一點依據 與前期的治療 可能有非常密切的關係 今天的治療手段豐富 前期幹預的手段太多 後面的病情變化越複雜 越有可能讓我們看不到真相 還有前期 你今天的辯證都和前期的 有可能某一個醫家的辯證吻合 那你今天這個路還走嗎 就像我們昨天晚上遇到的 但是我們的治療思路和他完全不一樣 他是文陽意氣節表 他認為這麼長了 一個小孩 兩個多月 兩個多月了 兩個多月次序高熱41.4 昨天晚上 我們是仔細的精心的看到體溫計的 我親自拿體溫計來甩的 開始甩不下去 反復甩到36度以下35度 我才交給他的 35克度上 我才交給他 來了以後41.4 靠下來 所以前期的治療 有可能是我們 今天判斷問題解決問題的 一個非常重要的參考資料 要高度重視 如果我們昨天晚上的方案和他前面的完全一樣 前面也是麻黃湯 那我們又該怎麼辦 假設 那我們要考慮他麻黃湯到底用了幾劑 麻黃的用量到底是多少 吃了麻黃湯以後 有沒有真正全身性的出過汗 我們要收集這方面的資料 雖然吃了麻黃湯 但是幾乎沒出汗 微汗出 只是局部很少一點 那前面那個治療量沒夠 你還可以堅持你的看法 前面已經出過大汗了 全身性的都出過了 除了以後體溫照樣 熱度照樣下不來 照樣高熱不退 那這個病就另當別論了 就未必是個麻黃湯症 就有可能是一個特殊的疾病 也還有可能 儘管他小小年紀 儘管他的整體狀態還相當可以 就有可能是一個特殊疾病 甚至可能是一個 重大的特殊疾病 不排除 所以鑑別診斷 東元討論了很多 膚色 脈象 飲食 耳鞭 我們的同學學了 我們的中醫診斷學一定要拿來用 現在我們很多同學都是 學的時候搖頭晃腦的背 背了以後到臨牀上 結果他所用最多的就是一針 哪一針 問針 頭痛 馬上就想到穿胸插條傘 頭痛這就是最好的方案 那萬一萬一是個血熱擁蔽呢 你穿胸插條傘還有用嗎 火上澆油啊 臨牀上不排除這種 切然不同的疼痛 和你的預期 和你的那個模糊判斷 完全不同的 判若水火的 這個出了問題叫做什麼 醫療事故 這個不是一般的 我判斷不太準確 不是不太 南轅北側 嚴格的講就是一個 標準的醫療事故 你就應該負責任 你該傾家蕩產 你就應該接受那個現實 就要傾家蕩產 該負法律責任 你就應該去負法律責任 非同兒戲哦 所以我們一定要把我們的 偵斷學知識拿來用啊 怎麼用 講偵斷的老師天天講 是真何猜 對比分析啊 我們的醫生今天 我們中醫最缺乏的 就是這個觀念 他不去和我們的中醫症狀 和外症對比 和西醫的檢驗報告對比 你看體溫計上41.4 這個是客觀存在 還不用量量藥用什麼 人傢什麼抗生素都用了 中藥的良藥早就用了 大劑量的白骨糖 解毒藥都用了 前面的人為什麼把 白骨糖解毒藥 大劑量的搬來給他用 就是看著那個體溫表啊 就那個41.4啊 就讓他判斷是火熱症 這個還不是火熱 什麼纔是火熱呢 我們中醫的判斷 不是這樣判斷 如果說41.4 41.5甚至42 但是他出現的是 舌苔白 脈頸無汗 那是個風寒表 保證哦 你不相信 你說那麻黃糖還敢用嗎 很多同學提起鼻來 心裡就要犯嘀咕 不要說同學 專家提起鼻來 心裡照樣犯嘀咕 人命關天了 但是你不按照中醫的標準辦 你沒有膽量去用一用 你永遠都掌握不了 永遠掌握不了 每次涉及到這個問題 你就只有退避三涉 你去請 另請高明 你就沒法接招啊 你用了你才知道 我們的老祖宗絕對沒有騙你 那就是個風寒表證 用一次以後 哎呀你獲得的 那種心理上的愉快 學術上的那種信念的增強 那就不是你 聽人家講幾句話 看兩本書 所能相比的 你一下對中醫這門學科信心倍增 哎呀我們這個東西真管用啊 你要去用了你才知道 但是呢首先是進行嚴格的鑑別診斷 我們前面舉了很多 有關鑑別診斷的內容 我們也舉了很多 同樣一個病人走到你這來 同樣的是舌苔黃厚膩 一個面色明潤一個面色晦暗 都不一樣哦 舌苔告訴你的是實濁內生 實生 但一個面色非常明潤 一個面色非常晦暗 那不一樣 明潤的人相對比較好解決 有可能他的舌苔比那個晦暗的舌苔還厚 那他相對比較好解決 起碼表達了他正氣還比較充盛 起碼表達了他的實邪的盤踞 在空間上還有一定的限度 還不是各層次各部位都瀰漫了 不一樣哦 我經常告訴我的學生 你看那個舌苔根部 不僅舌苔我們要看厚度 還要看他在哪個部位啊 越是聚集在根部 這個治療難度越大 反映什麼 我們用三焦理論說 是反映實在下焦 我們的同學到臨場上去一對比 人家下焦沒病啊 二便同暢 小腹不脹不痛 這個下焦怎麼理解啊 我說好理解 把每一個系統上中下三焦分一下類 我們中醫理論不是講五臟腹腸嗎 五行中還有五行嗎 每一臟每一個系統 我們從宏觀講 還有上中下三個部位不同 那如果說他的病變 集中在某一個系統的 那就這個系統的深度深層次 形象的講 呼吸系統的感染 是上肺還是中肺還是下肺 下肺的難度大啊 你去對比一下 你就知道了 觸感邪氣的 絕大多數舌苔集中在中前部 久而不癒的 或者是 雖然觸感不久 前面的一家物質 傷了內在的陽氣的 損傷了丈夫正氣的 你看他的舌苔迅速的 一下子 從原來的中前部 一下子集中到後部去 病位下移了 難度增大 那個難度就相當大了 不是三兩劑藥能夠解決的 所以你到臨牀上 就一定要對四針的標準 一個是要仔細收集 二個是要複參 互相對比 四針合參 你看到那個舌苔又黃又厚又少筋 他又叫肚子脹 這個是陽明熱節 大成其他 大財戶他 脈支持嗎 脈如果不支持 細緩無力 他還是大成其他 還是大財戶他嗎 你要去動腦筋分析啊 怎麼可能在課堂上 把每一個 每一種具體情況都給你展示出來 哪個老師都做不到 因為他的變化太多了 內涵太豐富了 是多少個結論 無窮個 怎麼可能把每一種模式 都給你具體化呢 然後讓你輕鬆的去加以運用 即便將來 電腦可以完成這個工作 他的容量大 你可以去點 可以把這些陣型細化 但是最終的分析判斷 還得靠你的智慧 電腦上那個字陣型 還是個死東西 有可能還對不上 所以這一關非常重要 東元在他的作品裡面 也給我們做了詳細的 鑑別診斷 其實這個工作呢 我們在偵斷學的時候 就已經把基礎打得很好了 關鍵是同學們的 明創運用 就是我們前面已經反復舉到的 明創上今天也非常多見的 變對 你也不能夠光聽到這兩個字 就下結論了 陽明俯拾 陽明俯拾是什麼特點 脈象是什麼特點 變背具體的表現 又是什麼特點 背不等於結 背和結是兩個概念 避而不通 通而不暢 這個才叫做背 結是乾燥 結和燥都還有區別 結是相對乾 燥是經驗非常少了 經驗嚴重喪失 他說個變背 我們的同學 我們的醫生 還不能說同學 很多都是用大謊 我們中醫這樣搞下去 肯定沒前途了 凡是變背都用大謊 都用翻謝業 還要你中醫幹什麼 我反復講這個話 人家網上一查就知道了 變背變結嗎 變結是前面一段結嗎 還是整個從始到終都結 要仔細詢問 有些人就是前面結 而且前面燥結 結那種非常乾的 沒有半點水分的 像羊屎狀的羊拉大便 有的同學可能沒見到過 羊拉的大便什麼樣 顆粒狀像花生米那麼大 沒有水分 但是後面它就只有前面一段 後面反而倒乾 不稀變糖 這也是陳氣湯針 同學們要動腦筋了 到靈創上去要動的 就是這個腦筋了 你不要怪教材給你編錯了 我們歷屆的同學 都把原因找到教材上去 這個浮生幾十年不斷 所以我們的教材脫離靈創 我們上這個課 開場白就給大家講 不是教材編錯了 教材在現代文化背景下 是一個很大的進步 劃時代的成功 我個人的看法 不是因為我今天坐在講臺上 換了角度了 你今天當老師了 所以你講這個話 我沒編過教材 編了一次編了兩次 所以後來棋版教材 學校再三敦促我參加編 去爭什麼 哪門教材的主編 我都不去 我有我的工作 我還有很多事情 教材千人一面的東西多 但是我不是否定教材的成就 教材是已經反復驗證了的 公知公實的提煉和歸納 它無法充分地表達 你個人的見解 你自己去編教材 你不能全寫你自己的東西 那個是大家公認的知識 中醫系其他學科都一樣 因為它是培養人才的一個工具 知識工具 要可信度高 實踐性強 所以我們條理化了的知識 那你當然到臨牀上去對不上號 你怎麼能怪我們的教材有問題 教材有缺點 在某些問題的闡述上 可能還不那麼準確 還不那麼精闢 它的缺點主要是在這些方面 而不是它沒有通過講診斷 就把臨牀上各個陣型 都給你講得清清楚楚 你拿來就可以到臨牀上去 照搬過去都能用 缺點不是那種缺點 教材沒法那樣編 所以這就需要我們在學了教材之後 到臨牀上去組合 去還原 把條理化了的知識拿去 拿到一個複雜事物的辨認上去 進行還原 你要去拼接去組合 怎麼拼接出來纔是它的本來面目 哪些材料 是可以正面反映它的本來面目的 哪些材料是不能夠正面反映的 是要通過側面 甚至通過反面它的提示 然後讓你去加以補充 你想這個工作多複雜 所以同學們不要對我們那個知識 理解上首先不要簡單化 我怎麼學了以後 就不能拿來直接照用呢 這個教材編的什麼呢 不要存這個願望 這個不僅是懶漢思想 而且是愚人思想 你那個想法太愚蠢 所以第一要做的是這個工作 以這些為依據 以病程 脈象 五色 這個色針包括還包括大小便 排泄物 汗液大小便 蛇胎那不用說了 蛇胎裡面我們看到的是白胎黃胎 你看到個綠胎嗎 那真有綠胎 我們上週就看到一例非常典型 以為他是吃了什麼東西 喝了飲料沒有 就吃了藥 綠胎 所以古人沒有欺騙我們 所以我們在學習東元學術思想的時候 我們首先要解決的問題 也就是這個問題 正確的辯證 內傷更是如此 你把外感變成了內傷 同樣是非常嚴重的問題 內傷變成了外感 有可能要命 因為我們之外感主導思想是屈斜 有可能就要了人家的命 尤其是那些內傷比較嚴重的 風雨飄搖之體 還經得起你去單一的運用屈斜藥 去進行攻擊性治療嗎 他經受不起 但是反過來你說內傷變 外感變成了內傷 吃點補藥該沒有問題 你誤判以後 誤治一次問題不大 誤判以後你就再也沒有醒悟 那問題就大了 把外感判成內傷 長時間的 堅持這種錯誤的認識 錯誤的治療 後果是什麼 傷風不醒變成腦 一個普普通通的非常表淺的問題 你給人家製成了什麼問題 矛盾盤根錯節 跟內傷沒有區別的問題 完全可以達到那個程度 因為人和自然息息相通 外感的情況下 我們首要要解決的問題 就是恢復人和自然的這種 和諧平衡的關係 氣機的出入 氣液的出入 我們感覺到的是氣機 氣其實液也在出入 把這一道門戶關閉了 那我們人 生活在地球自然這個環境裡面 你就脫離了 由於病理影響 你就脫離了這個環境 你想嚴不嚴重 我們迅速要做的工作 就是把它從這種狀態中解救出來 重新讓它回到一個正常的 自然生命體狀態中來 結果你沒有那樣做 你誤判以後 一直堅持你的錯誤認識 所以內在的臟腑功能 在氣機避鬱的情況下 就要發生嚴重的紊亂 這種紊亂導致的後果 我們很難用哪一個病 來給你下個結論 它未來就是到哪一個病 不一定 這個變化非常複雜 根據各個體積體的體質特點不同 它未來的發展趨向不一樣 所以 鑑別診斷是我們要做的 第一項非常重要的工作 我們休息幾分鐘