中醫診斷學 湖南中醫藥大學 胡志希 全91講 P68 - 70 第十單元 （第九章）臟腑辨證04

首先我們還是概述一下 我們談這麼幾個問題 生理之要 回顧一下原來在中醫基礎理論裏面學的有關肺的病理生理的情況 首先我們來看看位置 從中醫理論來說是肺居胸中 上臉 膝道 下顎合成肺系 什麼叫膝道呢 膝道就是呼吸道 那麼肺系除了我們講的五臟六腑的肺之外 應該包括了鼻 眼 喉 甚至還包括氣管 支氣管 我們合起來叫做肺系 所以一般的肺系整個的毛病的話 我們都從肺來論指比較多 那麼落鼠來看 它因肺經 是鼠肺而落大腸 所以鼠肺落大腸 那麼與五臟之間的聯系來看 我們看看 氣化在毛 開竅於鼻 在體合脾 外映胸陰 胸陰是指胸部 兩側我們稱胸 中間稱陰 胸陰 五行的歸屬來看 我們說五行肺是屬筋的 五記為求 在生為苦 在滯時為悲 在液時為涕 我們說涕為肺之液 那麼在胃為心 那麼五色來講是白色 變動的是為咳 咳嗽的 特別要注意一下肺的功能 一個是肺主氣 四呼吸 這是肺的最主要的功能 由於肺主氣四呼吸 所以肺的宣發 速降 通調 水調的功能 都與這個有關 特別是他行輕濁之氣的交換 此外我們強調肺主宣發速降 這也是它的一個特性的問題 那麼正因為它宣發速降 可以通調水調 我們說肺為水之上源 此外我們要注意肺的特性 我們強調肺為膠臟 所謂是膠臟 它不是義務 一點點的義務進入到肺 我們就嗆嗑 要把它嗑出來 所以強調它行輕而勿濁 那麼勿濁之氣侵入到肺 也是一嗆嗑的功能表現 另外我們強調肺性速降 這個肺性速降我們從兩個方面理解 第一個是強調肺內移輕速 也就是強調肺為膠臟這個特徵 第二個肺性以下降 如果肺性不下降的話 那就會咳嗽 功能表現就出來了 所以我們強調了這個它的生理特點 那麼第二個我們來看看它的常見症狀 我們一定要記住它的常見症狀 以便於診斷它是不是病危在內 首先一個如果是肺主氣私呼吸的功能異常的話 那麼這裏病人就可能出現咳嗽 氣喘 笑鳴 甚至胸部滿悶 憋悶 其次肺通條水道 天降的這個功能失職的話 這時候可以出現咳吐痰血 而且胸悶 胸痛 甚至於引起面目的浮腫 小便不利 這是因為肺內水質上緣失去對水液的控制而出現的 第三個肺它有胃外的功能 因為肺主皮毛可以胃外 那麼如果肺的胃外功能失職的話 自旱處 那麼我們講自旱的表現是比較明顯 而且容易感冒 容易感冒 一般折自於肺的胃表 那麼第四個就是肺所屬的肺系出現的病症 我們也可以考慮 比如說鼻咽喉的毛病的話 可以出現流涕 咽痛 聲音嘶啞 等等 這些都是 所以臨牀上如果出現這一系列的症狀 我們應該考慮 並不是肺 或者是肺系 第三點我們總的來談一談肺病的病因定期 那麼引起的原因可以從虛實兩個方面來分析 一個就是酒客 再一個酒病 磕船 趴葬的損傷 它都是導致肺的宗氣不足 損傷了肺器肺陰 因此臨牀上經常出現的是肺器虛症和肺陰虛症 這裏沒有提到肺陽虛症 肺血虛症 為什麼 這個問題我們將在後面討論的時候跟大家再談 那麼肺病的實證是相當多的 引起的原因也很多 你比如說六陰之邪 風寒躁熱等等的入體 還有外邪的情緒 加上疲逝漸暈而痰癮情緒等等 都可以導致肺一個方面失去正常的宣架 肺器的上移 所以形成的症情是很多的 首先從六陰來看 風寒犯肺 風熱犯肺 躁邪犯肺等等 它都是六陰之邪 除此之外 病邪起溶到肺部裏面 它可以引起肺熱的直滲 痰熱幽肺等等 痰痰堵肺 隱蹄胸邪 風水相搏等等 都與外邪的情緒有關 那麼後面我們將一個一個陣型地給大家討論 下面我們談第二個 症治 同樣地我們談病症也談治療 治療簡單地給大家提一提 根據我們教材的順序 我們先談談第一個是肺氣虛症 你先看第一個 肺氣虛症 什麼是肺氣虛症 咱們教材裏面解釋 肺肌棱減弱 主氣胃外功能失職所表現的虛弱症狀 它這裏強調了是肺的肌棱減弱 整個肺的功能的低下 但是它的臨牀表現可以從兩個主要方面推進 一個是肺主氣 一個肺可以胃外 這兩個功能的失職所表現的虛弱的症候 我們稱之為肺氣虛症 引起的原因有哪些呢 我們就給大家看看 是病人久克傷肺 長期的咳嗽 像老慢吱的病人 長期的咳嗽 可以減傷肺氣 再一個皮虛脊肺 從五行學上來講 土生金 如果脾氣虧虛 土不生金的話 可以導致肺氣的不足 形成了肺氣不足這個特點 形成了肺氣虛症 肺氣虛症的臨牀表現 我們可以從這麼幾個方面來分析 一個就是宣宿乏力 宣發宿降這個功能的乏力 因此病人就有咳喘 身低等等 但是它強調了 咳喘是無力 因為肺氣虛 而且氣短身低 這都是一派氣的不足的表現 肺氣不足的表現 那麼同時我們強調 肺為水之上為通條水道 如果肺氣的不足 可以水經石布 這時候表現為吐痰比較多 而且清晰 而且比較清晰 這是一個方面 這是從肺主氣的功能的底下 另外一個就是說 它胃外的功能 可以出現胃表不顧的表現 病人就以自汗胃風容易感冒等等 這一系列的表現為主 這是第二點 那麼這個三個我們說 這是反映了病胃在肺的特點 憑什麼說是有氣虛呢 病人必須要有氣虛失容的表現 就是肌體失去肺氣的充氧的表現 你看看神皮面白舌蛋脈虛 這個和我們前面講的氣虛症的表現是一致的 因此這個症的辯證要點我們歸納為這麼幾點 病人可以是咳喘無力 或者是自汗胃風 這兩組表現出現任意的一組 我們就可以定位它為肺了 但是也有可能兩組不是病變的 再加上病人有明顯的氣虛症的表現 這是定性的 那麼定位和定性結合起來 我們說這就是肺氣虛症 怎麼治療呢 這個症的治療我們要考慮 如果病人是以咳喘無力作為主症 這樣的肺氣虛症的話 當然是要補一肺氣 這時候我們就可以用密脂肪裏面的正原乙醚來治療這個病人 這是我們常用的方法 那麼如果病人是容易感冒 胃風 同時有自汗這些表現 自汗胃風的我們要預期不表 因為是未表不住了 這時候用預停風扇 適宜得消邦尼的一個治療 接著我們看看第二種肺陰虛症 何謂肺陰虛症呢 強調是由於肺陰不足 失於清素 虛熱 內生所表現的症狀 有明顯寒熱者是從陰陽盛衰變足 所以這裏強調了是虛熱 內生 是陰虛症 導致肺陰虛症的原因還是比較多的 一個是燥熱傷肺 燥血 熱血等等遣返到肺以後 損傷了肺陰以後可以導致肺陰虛損 第二個是臊蟲石肺 我們這裏講的臊蟲就是結核 現在講的肺結核 那麼這是中醫一直稱為臊蟲的 那麼因為它也是一種消耗性的疾病 那麼導致人的肺陰的不足 此外汗蟹號陰 過度的出汗 過度的腹瀉損傷體內的陰液 包括了肺陰也受損了 那麼這是第三個 還有一個就是久咳傷陰 有個長期咳嗽的老慢支的病人 那麼咳久了以後 本身的肺陰也受損了 所以出現肺陰虛 常見的原因有這麼四類 那麼形成了肺陰虛以後 這個臨牀的分析我們抓住兩個方面 第一個根據什麼內容我們來說明它定位在肺 那就是肺是清潤的 因為肺陰對肺有清潤的作用 所以病人表現為肝咳少痰 痰粘甚至聲音嘶啞 它和前面我們以前講的咳嗽不一樣 它是肝咳痰比較少 而且粘稠聲音嘶啞 這是一定情況 那麼如果這個時候導致虛火灼熱的話 因為陰虛就會有內熱 虛火灼傷肺瘤的話 這時候病人就可能痰中帶血 吐出血絲痰 甚至於一口一口的血也有 那麼這種是痰中帶血的 此外就憑什麼說這是肺陰虛呢 那麼這裏就有陰虛症的典型的表現 那麼一般的肺陰虛的病人 他的陰虛症是非常典型的 潮熱倒汗 咽肝全紅 舌紅少開 麥西爾朔 這個四組表現我們說 是陰虛症的基本表現 而在肺陰虛症中間是體現得最明顯的 關於他的治療來講 我們辯證來講 我們是抓住了一個是有肝咳少痰這個症狀 或者病人有痰粘生絲 這兩組症狀建到一組 再加上有陰虛症的典型的表現 我們說這是肺陰虛症 肺陰虛症臨牀現代是比較多的 你比如說長期的老慢癡的咳嗽 還有一些消耗性的疾病出現 肺部的病變 特別是肺結核等等都可能出現 臨牀治療主要是滋陰潤肺 我們一個代表方就是百合固金醣 它是這個方法 前面我們就談了兩個肺病的虛症 如果照理論來講 應該有氣虛就有血虛 有陰虛就有陽虛 但是作為我們這個教材裏面 把肺陽虛還有肺氣虛這兩個症狀 把肺陽虛和肺血虛這兩個症狀省略了 為什麼 這個我們將在後面給大家討論一下 下面我們談談肺病的實質 一個就是風寒犯肺症 是外感 顧名思義 什麼叫風寒犯肺症呢 那就是由於風寒之邪侵襲到肺部 導致肺胃失宣所表現的食寒症候 我們在理解這個含義的時候 大家注意兩點 第一點它強調是肺胃失宣 肺是什麼 肺是五臟六腑的肺 胃是指胃表 那麼因此它的病胃來講 實際上既有理又有表 是個表裏同病的症情 你看有肺又有胃表 是個表裏同病的症情 第二它強調它是一個食寒症 不是虛寒症 強調這個特點 我們來看看它的病因病疾和臨牀表現 引起的原因顯然是外感風寒 風寒之邪直接侵襲到肺胃 那麼侵襲到肺胃以後形成的風寒犯肺 字面上我們只理解一個肺子 實際上還包括了胃表 因此這個症臨牀表現我們要抓住兩個方面 第一個它應該有侵犯到肺而導致肺失宣降的表現 那就是病人有咳嗽 痰息 鼻塞 流氣 除了肺以外還有肺的 肺系的一些表現都在這裏出現了 其次就應該胃陽被扼 因為肺胃 胃陽被扼的話 那麼病人就必然出現一些表寒症的現象 比如說霧寒 發熱 胎白 脈浮而急 一般霧寒偏重 發熱偏輕 那麼脈浮說明在表 脈緊說明會是表寒症的狀況 所以這個症情我們在抓住它變成要點的時候要抓住什麼呢 病人有明顯的咳嗽 痰息是定位在肺 同時病人又有風寒表症的現象 這樣結合起來我們說就是風寒犯肺症 這裏我們特別註意它是一個表裏不定的症狀 怎麼治療呢 吳鞠通的溫病條件裏面有個性疏散 這是我們主要用的方法 這是我們談的一個症情 接著我們談第二個外感的 那就是風熱邪氣侵襲肺胃 肺胃失血所表現的就是風熱犯肺症 我們看看風熱犯肺症 風熱犯肺症形成的原因顯然是由於外感風熱侵犯肺胃 那麼提到侵犯肺胃說明它也是一個什麼症性 表裏同病的症性 說明它也有裏也有表 是個表裏同病的症性 我們藏腐變症裏面真正的表裏同病的症性並不多 大概也就是六七個是表裏同病的 而肺病這裏大概也佔了四個了 那麼形成了風熱犯肺症以後 這時候它也有表現在肺和胃兩個層次的表現 那麼肺是青素的話 病人是咳嗽 痰疹而色黃 為什麼這是痰疹而色黃呢 因為是有熱 這個邪熱煎熬病人可以出現顏色是黃的痰色 而且痰疹比較黏稠 和剛才我們講的風寒犯肺 此外由於有熱侵犯到肺 所以肺熱而心傷 病人表現為口渴 咽痛 甚至於流啄體 不是你的那個濃體 這兩個都是說明侵犯到肺 肺是懸宿的表現 那麼此外還有胃表 胃陽 胃餓 這時候它的表現是以發熱 微霧 風寒 脈朔 朔為特點 發熱比較明顯 風寒比較輕 所以是微霧 風寒 那麼病人的脈朔說明在表 脈朔說明有熱 所以它是一個風熱的一個表現 這個症的編針要點同樣抓住在肺的表現 咳嗽 彈簧 此外還要抓住風熱表徵的現象 那就是我們講的發熱重 霧寒輕 脈朔朔 這個特點 我們就可以診斷這是風熱犯肺症 同樣的也是一個表裡出現的症狀 怎麼治療 宣肺止咳 疏風 侵熱 我們用溫病調變的那個方句 喪夜菊花等等 這個方式是現在用得比較多的 好了 這兩個症型我們談完了以後 我們談談第三個 那就是也是外邪的 這是第五個 造邪犯肺症 什麼是造邪犯肺症呢 我們書上定義為 外造侵犯肺胃 肺系經商所表現的症狀 不是內造 是外造 是風寒屬實造火 那個六淫的造 侵犯到人體的肺胃 同樣是腰力疼病 它也是肺和胃表 而且強調了肺系經商 因為造邑傷經 所以肺系它能受到造邪的影響 肺系經商的症狀 所以這個症狀它有一個特點是丘陵感召 像我們湖南這個季節 這個時候雖然已經進入冬季了 但是造邪還是比較重的 那麼丘陵感召 風溫化造 這時候導致了造邑犯肺胃的這種表現 那麼造邑犯肺這時候表現也是首先有肺的表現 你看肝 咳 痰 粘 胸痛 卡血 這個和我們剛才講的風寒犯肺 風熱犯肺有所不同的是 它有明顯的胸痛 甚至於它有卡血 因為造邑侵犯到肺絡的話 它可能痰中帶血 血絲痰的那種表現 而且它痰是粘稠的 這是它的特點 那麼因為造邑容易傷筋 所以造邑傷筋以後病人有口渴 鼻脣的乾燥 大便也比較乾燥 因為體內經驗受損 這時候出現這種表現 那麼它也有表症的現象 這時候的表症現象 胃表悲餓可以發熱 腹寒 身痛 脈浮 但我這裏沒有說明它是偏寒還是偏熱 實際上我們在臨牀上就要辨析它可能兼有涼燥和溫燥的表現 如果兼有涼燥的話多半是兼有風寒表現的現象 如果是兼有溫燥的話多半是風熱 所以臨牀上如果我們辨燥邑犯肺症 還要注意它兼假的是涼燥還是溫燥 這個我們在中醫技術裏面的第一步就提到 那麼辨證的要點我們抓住了 病人有肝 咳 痰 粘 或者是胸痛 卡血 這兩組症狀見到任意的一組就可以了 那麼再加上病人有明顯的外照症候 這就是造血犯肺症 治療主要是清肺潤燥 我們用清燥救肺湯 這裏我想提醒一點 就是說這個症形它常常是因為造血比較明顯 我們常常在治療的時候 還要加上一定要加上一些潤肺的一些藥物 效果就比較好 好了 前面這三個症形 我們講風寒犯肺 風熱犯肺 造血犯肺 顯然都是由外血所致 六陰止血 清肺潤燥肺 肺與大氣相通容易受到影響 下面我們就要對造血犯肺症和肺陰虛症鑑別一下 這兩個症形它一個共同特點就是 因為陰虛也有偏造 造血犯肺也偏造 所以兩個症形都有肝咳少痰 痰粘難卡 甚至於口罩咽肝 也有的病人嚴重的有卡血 因為造血犯肺也有卡血 所以有這種表現 那麼這二者的鑑別有何不同呢 我們就要注意了 你看首先從病程上來看 那麼肺陰虛症一般是久病而成長 久病成長 一般病程至少是半年以上的這種病人 那麼造血犯肺症是心肝 病程比較短 這是一個區別 第二個從發病的時間來看 一般的肺陰虛症春夏秋冬四時都有可能 你像肺結核的病人 你說哪個季節沒肺結核了嗎 他是四季都有 但是造血犯肺症多見於秋令 秋令感冒也比較嚴重 再一個從症狀上來看 肺陰虛症因為有陰虛有內熱 所以潮熱 道汗 全紅 脈息這些表現很明顯 但是造血犯肺症它主要兼有表症的現象 你看腹寒 發熱 生痛 脈搏等等 一般來講肺陰虛症我們看的是陰虛 是虛症 那麼造血犯肺症是實症 一個屬於內造一個屬於外造 這二者是有區別的 治法也是不一樣的 那麼對於肺陰虛症我們滋陰潤肺 用百合固定它 而我們造血犯肺症強調是清肺潤造 而不是清造就肺它 治療也是不一樣的 最臨症我們如果遇到了躁症的話 肺的躁症一定要區別 它是屬於肺陰虛的內造 還是造血犯肺的外造 治法是不一樣的 這一點大家注意一下 好了 下面我們就談談 雖然是外血侵犯 但沒有表症的現象 第六個 叫肺熱直升症 我們看看肺熱直升症 這個症狀它強調是火熱直升 擁擠於肺 肺石傾訴而表現的齒熱症 這裏沒有提表 前面我們都叫肺胃 這裏沒有胃表的現象 所以它只有理 只有在肺的表現 沒有提到胃表 怎麼形成的呢 首先我們看看風熱入理 比如說原來得了一個風熱犯肺的症型 沒有及時的治或者治療不當 以至於由表而入理 那麼這時候就形成了風熱入理 沒有表症的現象 或者原來感受寒血寒鬱而化熱 也可以導致我們形成肺熱直升的症狀 這時候形成了血熱擁擠於肺 形成了肺熱直升症 那麼臨牀表現我們就可以考慮 一個病人必然要有犯肺的表現 那就有肺氣上流 什麼表現 咳喘 氣粗 胸痛 咽腫 這一系列表現 他不是一般的咳嗽 咳嗽經由喘 呼吸有氣粗的表現 而且呼吸很粗 很急迫 胸痛 我們講肺病有胸痛的表現並不是很多 前面我們提到了 叫什麼表現呢 造血犯肺症提到了胸痛 這裏又提到了胸痛 肺熱直升提到了胸痛 而且咽喉腫痛 眼淘氣等等 眨眼等等 此外還應該有一般的食熱的表現 我們就是說熱 齒 朔肝 煩 這種食熱表現 這是定性的 好了 那麼有了這一系列 我們就可以診斷這是肺熱直升症 病人要點我們就提出來 病人有明顯的咳喘 有氣粗 咳喘氣粗 加上理石熱症的表現 就可以診斷了 常用的治療方法是清肺化熱止咳停喘 我們常用一個方法叫麻性食肝湯 這是沙漢論裏面的方法 沙漢論這個經方它藥物非常的精煉 主方非常的嚴謹 你講麻性食肝湯 麻 黃 性 仁 食 膏 肝 草 就這麼四位藥物 就解決這個問題 這裏我們想對前面兩個肺的熱症稍是鑑別 一個是剛才我們談的肺熱直升 再一個是風熱犯肺 這兩個症我們來看一看 這兩個症有何異同呢 首先它們的病位都是在肺 第二個它們都有熱像 因此就有必要地鑑別 所以症狀上來看 都有咳嗽 癱瘓 發熱 口乾 這些表現 但是二者的不同是什麼呢 我們說的風熱犯肺定義在肺胃 既有肺又有胃表 是表裏同定的症狀 而我們講的肺熱直升的話 它因為只是在肺 沒有胃表的現象 風熱犯肺它正因為肺胃的話 所以常常是兼有表熱症的現象 而肺熱直升主要是有理時熱的表現 發熱的程度要比風熱犯肺要嚴重得多 所以相對來講 風熱犯肺一般是病情比較輕的一個熱感冒 而我們講的肺熱直升多半是一個比較重的 像裏面出現的肺炎已經出現了 由熱感冒延伸到肺炎這個階段 那是比較嚴重的 這二者之間有一個遞進的關系 第七個我們談談痰熱擁肺症 顯然這裏多了個痰字 可以跟我們剛才的比較 病人他是痰熱交接擁置於肺 導致肺失清素所表現的拾熱症 它也強調是拾熱症 而且是痰和熱二者交接在一起 入侵到肺部所形成的 怎麼樣形成的呢 我們來看看 比如說病人肺熱經傷 由於有肺熱導致體內經液的損傷 而病人煉液而呈痰 那麼有熱有痰 這樣就能形成 或者是這個病人素有俗痰 就是說原來就有老慢痔等等 那個直氣管裏面就有很多痰腺類群 那麼如果病久了以後化熱 有熱有痰也是痰熱 這樣就形成了痰熱擁肺 那麼病人的表現我們看看 一個方面肺失清素 因為痰熱擁肺已經肺失清素了 病人咳喘 胸悶 嗶嗓甚至胸痛 這裏還是提到了胸痛 咳嗽而且氣喘 因為痰著組織於肺以後 導致肺氣不利 而且有胸悶 痰著不能排除急在胸中會有胸悶 鼻翼煽動也是呼吸的不利 不流暢的表現 此外病人必定應該有痰熱交接的表現 那就是護節 比如說痰多而黃稠 這個痰是有形質痰 病人吐出來的痰是多而且黃稠 而且是濃痰腥臭 有的病人痰特別濃 那麼有氣味 舌苔是黃膩 麥滑而朔 這都是說明瞭有痰有熱的表現 那麼除此之外 病人常常有比較明顯的發熱的表現 就是理熱直腎的表現比較明顯 就是我們說的熱 齒 唾 肝 痰的表現 齒熱症的表現 好了 這是我們對病情表現的分析 怎麼辯證呢 這裏我們就要抓住它的辯證要點 病人一般有咳 喘 痰多而黃稠 這個是定位在肺了 定位在肺 而且有痰濁了 此外再加上有明顯的食熱症的表現 這就是我們所謂的痰熱雍肺症 這個痰熱雍肺症的治療顯然和剛才講的肺熱直腎不同 它要泄肺頻傳 它要解毒排膿 它這個大量的稠濁的痰 甚至於濃痰 腥臭的那種痰 它都是中醫認為是有毒在裏面的 所以要解毒排膿 那麼我們的治療常常是用千斤尾靜糖 孫思邈的千斤方裏面的千斤尾靜糖 好了 這裏我們想把兩個症又鑑別一下 剛才我們提到的是痰熱雍肺 前面談到的肺熱直腎 這兩個症型有時候臨牀上容易混淆 我們來看看 共同點就是說因為都是侵犯到肺 所以病人有咳 喘 氣 粗 還有理食熱症的表現 理食熱的一些症狀就是這個症 那麼不同點在哪裏呢 就是說肺熱直腎它的病因只是血熱 而痰熱雍肺病因是痰和熱 是兩種病因 肺熱直腎它因為有熱 所以理熱蒸騰比較明顯 而痰熱雍肺是痰熱不結在裏面 症狀上怎麼鑑別 肺熱直腎它有蛇紅 胎黃 脈朔這個特點 而痰熱雍肺是胎黃液 脈華朔 這就有明顯的分別 所以臨症我們要註意 二者它們之間的劇烈 在治療上還是不一樣的