《中醫內科常見病》郝萬山全80講 P11 - 11-第四章.胃痛證治（2）

各位朋友,大家好 歡迎您來到中醫臨牀課的網絡課堂 我接着談關於胃痛的問題 上次我們談了第一個問題 胃痛的病因病跡 我們接着談第二個問題 胃痛的辯證要領 遇到一個胃痛的病人 我們在辯證上應當把握什麼樣的要領呢 第一個,你要辯病因 如果他這個疼受寒以後就發作 而且時痛時止,細暗細暗 那就是在窩窩窩 拿手按一按 或者趴在牀上 肚子上墊個枕頭 他就緩解了 這就屬於虛寒 如果他這個胃疼吃飽了就疼 這大都屬於飲食停滯,屬於失智 如果他這個胃疼 一緊張,一焦慮 或者遇到 讓他思慮,讓他愁悶的事就犯了 這肯定是干預氣質 如果他這個胃疼 疲勞以後犯 幹了半天活,乾的特累 哎喲,胃疼了 而且呢,這個胃疼 按壓上之後 可以減輕 這是什麼,這是氣虛 因爲幹活勞累耗氣啊 氣虛了,胃就出現了 疼 這就變低音了 第二個,變疼痛和飲食的關係 如果是空腹痛 飯前空腹疼 後半夜會疼醒了 稍稍吃點東西 吃個餅乾 疼疼緩解 這是虛寒症 首先我們考慮到 西醫的診斷 胃潰瘍的可能性大了 如果吃完飯後疼 或者 吃了東西之後疼痛加重 這大作爲時症 時症是屬於什麼呀 氣質、時機 所導致的疼痛 如果是吃了生冷、年華 硬的東西疼 這都是脾胃虛寒啊 吃點涼的東西 疼痛發作了 吃點不好消化的東西 疼痛發作了 這脾胃虛寒 如果吃了肥肝、後胃 喝酒 而導致的疼痛 這大都是脾胃失落 所以注意疼痛和飲食的關係 我們在問病人的時候 要問到他 你的疼痛和飲食和吃東西 有什麼關係呀 這利於我們的辯證 第三點 辯疼痛的性質 如果他是久病 疼了很長一段時間了 疼的這個病史比較和緩 是隱隱作痛 綿綿作痛 喜愛 吃了東西之後 他會稍稍地緩解一點 這是虛痛 不是一個慢性的疼痛 而是心得的 疼的時候 痛是急迫 有種攻刺脹痛 就像有氣在裏面頂 有東西在裏面扎 攻刺脹痛 居然碰都不能碰 吃了東西就疼得更厲害 這屬於時症 這屬於時痛 如果他疼的病史劇烈 或者痙攣性的 徹痛 甚至像後背放散 或者有涼的感覺 遇涼以後 疼痛加重 得熱再減緩 這是寒性疼痛 你別看他寒性疼痛 疼痛起來疼得非常厲害 如果病史急 或者伴有脹 或者伴有胃板不得硬 或者伴有熱脹感 遇到熱就疼得厲害 甚至想喝冰水 想喝冷飲 想吃涼的東西 我就遇到一個老太太 你別看他老太太了 他胃疼起來 他就想喝冰鎮的涼水 得熱再緩 這是熱痛那是胃熱 如果疼痛走竄不定 不僅侷限在胃腕部 他往兩肋來竄 或坐或止 有的時候疼有的時候不疼 有的時候輕有的時候重 常常因爲情緒不穩 而發作 這毫無疑問是氣質 如果痛如針刺 或者憋脹痛 部位是侷限的固定不移的 夜裏疼得厲害 陰雨天就容易發作 這是淤血作痛 我們把它叫做淤痛 如果胃疼 悶脹 嘈雜不舒服 什麼叫嘈雜呢 我們後面專門會說 似疼非痛似脹非脹 似冷非冷似熱非熱 似飢非飢 就是那麼說不出來的難受 這叫嘈雜 或者伴有痞滿 什麼叫痞滿呢 痞是不通的意思 就是這兒堵着這兒脹滿 這叫彈屍 有的書上把它叫做屍彈 我覺得屍彈更準確 如果胃疼 胃外疼是脹滿 痞硬俱按 硬按上去更疼 這是實質 也是停滯在胃外 編程要領到第四個 注意編 這個病是在氣分呢 還是病是在血分 這叫編氣血 胃疼初期在氣分 久病在血分 凡是這個疼痛屬於氣分的 大多見到 既脹又疼 而以脹爲主 這個疼痛部位不特別固定 一會兒偏左 一會兒偏右 一會兒偏下 十座十指聚散無形 這個胃有的時候疼的時候 你能摸到個小包裹 可是這個包裹一會兒又散掉了 聚散無形 這是無形的氣痛 那麼凡是屬於血分的呢 這個疼痛大多是持續性的刺痛 痛又定處固定不移 凡有舌之止按 或者有預扳 這是有形的血痛 好 第二個問題 辯證要領 我們就談這麼多 第三個問題 論治要領 我爲什麼要講辯證要領 爲什麼要講論治要領 而不直接講 什麼症候用什麼方式呢 因爲臨牀症候錯綜複雜 沒有病人按照你書本上所標的 什麼症候 那麼去得 所以講辯證要領和論治要領 就是想讓你在臨牀上 根據這個原則 能夠靈活地運行 在論治要領上 我要講什麼呢 急則治標緩則治本 治標怎麼辦 治本怎麼辦 治標常用什麼方法 理氣的 活血的 溫散的 泄熱的 是治標 這麼治主要是緩解疼痛 治本應該怎麼辦呢 虛症當然是重在調補脾胃了 實症呢 重在舒肝 理氣 虛寒的呢 補氣 健脾 溫中散寒 虛熱的呢 養胃 滋陰 泄熱 氣質的呢 舒肝 理氣 肝瘀 化火的呢 泄肝 清胃 痰屍或者是屍痰的 屍痰組織的 造屍化痰 血瘀的呢 當然理氣 活血 化瘀了 也是停滯的 那就用消極導致的方法 那我們就具體談一談 這些方法 應當選什麼藥 第一個 補氣法 當然是用於脾胃氣虛了 那麼氣虛的胃痛 胃痛綿綿不已 或者陽氣不振 脾陽不足 陽氣不振 或者內有寒血的 常常和溫陽散寒的藥一起用 你看常用的補氣藥是什麼 人蔘 黨蔘 白竹 茯苓 黃芪 陳芪 山藥 甘草 這些藥多麼常用啊 這是調補 脾胃氣虛 第二個方法 滋陰 對胃陰不足 或者肝瘀化火上陰 有滋味 生筋 泄熱的作用 大多和泄肝火 和胃氣這些方法 同用 那麼常用的滋味 滋味陰的藥有什麼呢 沙蔘 麥冬 日胡 綠竹 天花粉 白芍 生地 大家都可以在臨牀上靈活加減啊 當然要注意一個問題 體味溼重 舌苔白厚的 這些養陰滋膩的藥 你要慎重 甚至要記憶 第三個方法 溫散 那溫散法用於什麼呢 用於寒邪範圍引起的胃痛 常常和裏氣要痛 對脾胃虛寒 或者肩有溼痰的 常常和鼓氣 造勢化溢的藥 化痰的藥 那溫散的藥常用什麼呀 肝漿 熟父子 烏豬魚 肉桂 高粱漿 碧帛 丁香 這些藥在臨牀 治療胃痛都特別常用 第四個方法 清瀉 用於干預化火 胃外灼熱而疼的 常用的藥有 黃蓮 枝子 黃芹 白芍 生甘草 如果惡意疼 摸上去很硬 病人覺得整個胃部 是脹爛的 也就是疼痛 半有結劇的 那這個時候配少量的 帶黃 止溼 來清熱導致 第五個方法 造溼 用於溼痰 或者痰是中足的胃疼 常用的藥像 半夏 陳皮 紙竅 後破 香園 倉庫 這都常用 第六個方法 疏鬱 用於肝氣鬱絕 橫逆範圍 所導致的氣質胃痛 疏肝解鬱 永柴胡 香腹 川蓮子 青皮 不過在這兒我想多說一句 川蓮子這個藥 它的川蓮子素 對胃黏膜有 小潰養的 你最好不要用 它能刺激那個小潰養面 使胃疼更加嚴重 另外 用了疏肝解鬱的藥以後 還常常配合 疏離脾胃支氣的藥 像木香 烏藥 紙竅 陳皮 大腹皮 前面的柴胡 香腹 川蓮子 青皮 給疏肝解鬱 後面的木香 烏藥 紙竅 烏藥 陳皮 大腹皮 是疏離脾胃支氣 胃腸支氣的 第七個方法 消肌導致 用於溼肌內停的胃腕動 常用的藥像 檳榔 神曲 谷芽 麥芽 肌內筋 萊腹子 第八個 活血的方法 這顯示用於暈血胃痛 常用的桃仁 紅花 圓壺索 生土黃 五靈芝 制乳香 制墨藥 這都是 活血止痛藥 第九個方法 止血 如果胃痛而見 大便色黑 或者嘔血 我在這裏想提醒大家 消化道 胃 或者 屍管 大量出血 吐出來的血是黃的 血是紅的 如果胃黏膜 少量滲血 通過胃酸處理 即使吐出來也不是紅的 而是淡褐色的液體 有個病人 到我那看病去了 臉色蒼白 脣角不滑 人很孝順 他除了貧血還有胃痛 我說你大便有血嗎 沒有啊 我的大便就是比別人狠 我說你容易吐嗎 容易吐啊 我說你吐的是什麼 有吐血嗎 沒有啊 我吐的就是一種 發褐色的黑水 你看他不知道這是在出血 出血已經出到 嚴重貧血的程度了 他根本不知道這是出血 一查 大卷淺血四個角 所以吐出那個淡褐色的 那個水是怎麼回事 那就是 胃的出血 通過胃酸處理以後 他吐出來的 他不是紅的 根本就意識不到這是胃在出血 所以這裏的歐血 不一定是吐 紅的或者暗紅的血 遇到這種情況 應當用止血藥 白疾三氣粉 你可以把白疾粉 三氣粉 再加上人蔘粉混合起來 直接送下去 藕間炭 超苦黃 大黃炭 都是止血的 當然對消化道 對胃 有大量出血的時候 一般情況下就不要讓他 在我們的門診去治療了 要讓他到醫院裏頭 密切觀察 第七個方法 治酸 這個方法用於胃酸過多的 胃痛 那治酸要常用什麼呀 無賊骨 斷瓦楞子 斷母粒 斷龍骨 索筋丸有烏珠魚 和黃連組成 它也有治酸的作用 我們第一個問題 講了胃痛的病因病跡 第二個問題 講了胃痛的辯證要領 第三個問題 講了胃痛的論治要點 第四個問題 我們就談一談 常見症治舉例 最最常見的是 肝與氣質胃痛 這是第一個症狀 它的臨牀表現是什麼呢 其實通過前面講 我們都已經理解了 對吧 脹痛 氣質 功稱作痛 就像氣在裏邊鑽一樣 稱的話 疼痛連接兩邪 兩邪是肝經所過的 愛氣 吞酸 就是吐酸水 酸水沒吐出來 到咽喉這地方就嚥下去了 善開心 氣鬱 胸中氣急不暢 所以叫善開心 食慾不振 吃不下飯 而這種肝與氣質的胃痛 常常因爲情志不暢 而誘發或者加重 舌苔是薄白的 脈是沉閒的 好 辯證清楚了 是肝與氣質胃痛 治法呢 當然要疏肝 理氣 和胃之痛 用什麼方子呢 柴胡疏肝散 當然大家在臨牀上 可以再適當加減 我這把柴胡疏肝散的藥物組成 柴胡只需要燒藥 再加肝草 這不就是山寒潤中的 四逆散嗎 四逆散不就是疏肝的 祖先的祖 最基本的方子嗎 加了香腹 來行氣和胃 加了川胸 來調理 氣血之不和 當然我們臨牀用的時候 那個止痛藥也可以 如果偏寒的話 那個溫中藥也可以 我前面講的論治藥點的時候 你根據情況 都可以按照 那裏所用的治法來 適當加減 第二個症狀 肝胃預熱 症狀表現是什麼呢 胃一陣陣疼 疼起來疼得很厲害 痛是急迫 疼得可以是滿頭大汗 胃中灼熱 胃裏頭燙 氣冷也想喝涼的 口乾口苦 心煩 大便密節 小便短吃 舌趾紅 胎黃耳厚 脈弦滑朔遊離 肝欲化火 慾火犯胃 胃熱作痛 需要清肝泄熱 何謂止痛 我舉的方子是什麼呢 化肝間 配合佐精丸 化肝間有青皮 陳皮少藥 丹皮之子則泄 佐精丸就是 黃粱和無中 臨牀用的時候 在藥的劑量上 如果熱中 你就加重清熱藥 如果氣質重 你再加重行氣的藥 輸肝行氣合味的藥 如果半有效 你再加 涼血止血藥 那胃痛的常見症症還有什麼呢 我們下次課 再接着和大家談