《中醫內科學》薛博瑜 P6 - 07《中醫內科學》脅痛（二）

第三個 外感失日 外感失日,那就是說 氣痛也有外感 有內傷也有外感 外感的情況之下 往往是失日外邪 邪於在紹陽 那麼這個在什麼情況之下會多見呢? 實際上 還是我們前面講到的 某一些畸形的膽囊炎 發作的時候 並能表現什麼呢? 它有往來寒熱 或者一會兒發熱 一會兒微寒 實際上 在我們進行感染的時候 它有的是合併細菌感染 它有發熱 有寒顫 或者一會兒熱一會兒冷 這樣的情況 實際上是細菌感染的一些標誌 這是我們學到 小柴胡湯的時候 我們學到這樣一些情況 是吧 因此它的特點呢 是邪在紹陽半表半理 有一些發熱 有一些肝膽經的表現 那麼肝膽是屬於 所以它病人在發熱的時候 一些痛為主 當然我們又會注意到 有一些疾病 它在發病的初期啊 包括有一些外感病和內傷病 它都可以表現為邪在紹陽的情況 半表半理寒日往來 不完全是感到感染 其他的病也可以見到 總之如果是外感之邪 特別是外感濕熱之邪 侵犯在紹陽經脈 那麼病人也可以是一些痛 為主要的臨牀症狀 臨牀表現 第四個低達損傷 低達損傷或者強力負重 那麼我們的病因的順序上面 跟教材有所不同 因為我們說第一個形式因素 第二個隱私因素 是按照它的重要性來排的 第三個 那麼是外感濕熱比較多見的 低達損傷是第四個 這個低達損傷 包括我們不小心碰了 撞了 或者說還有某種程度 有一些外傷手術之後 或者有一些外科手術之後 也會產生這樣的一種 瘀血停止 落脈瘀足的情況 或者有的時候強力負重 就是你幹了過多的活 那麼可能說 因為我們有的時候講通俗的話 叫可能你閃了一下腰啊 扭了一下 進行扭傷 進行腰扭傷 可以帶到兩性 所以出現血痛 那麼這也是一個瘀血阻塞 落脈不通暢 而引起的這種血痛 但這樣一類血痛 比較少見 從我們病因來說 有外感的叫外因 內傷的是內因 那麼低達損傷呢 屬於外因外傷 屬於不內外因這樣的一種情況 所以我們說 它的病因有外感內傷外傷 那麼第五個方面 就是勞愈久病 勞愈久病這樣一個病因 在血痛裡面也是常見的 特別你在有一些慢性肝病的基礎上 再加上勞愈 那就更加容易引起 疾病的加重或者發展 我們說 有一個症狀叫做疲勞乏力 大家都非常清楚 疲勞乏力往往和脾胃有關係 我們往往講脾氣不足 氣血不足 氣血不能容養四肢 不能變成氣血來營養 所以倦怠乏力 跟脾有關係 我們經常講脾虛的表現 主要的是有這麼幾個特點 倦怠乏力 鈉差 便糖 但是在我們看到 有一些肝氣疾病的時候 有這樣一個症狀 他精神還可以 吃東西呢 胃口很好 大便正常 但他就是容易疲勞 我們給他就是說 歸納出來這個症狀的特點 叫做不耐勞累 我覺得也蠻貼切的 稍微活動一下 稍微疲勞一下 他就覺得很疲勞 但是平時也還好 沒有脾虛的表現 我們認為應該置之於肝 我們所內經裡面講 肝者將軍之官 常破為脾脊之本 這個脾脊之本 通脾勞乏力的脾 因此在某一些慢性肝病的時候 這種不耐勞累或者脾勞乏力 不但要跟脾有關係 而且更多的跟肝氣不足 肝陰不足有關係 雖然肝氣不足 我們講的不是很多 實際上這是一個很值得探討的問題 時間關係我就不多討論 但是他跟肝臟本身的虧虛 就有一定的關係 因此我們在有慢性肝病的時候 一定要叫病人好好休息 中午睡一覺 晚上不要熬夜 如果你不聽 那你病情加重好了 非常有可能 我們有的是在臨牀上看病人 也要威脅一下的 你不好好看 你肝硬化很快 會死得很慘的 他就好像很嘚嘚呼呼的 他就會聽你的話 所以我們說 在我們慢性肝病的時候 要注意不要勞累太過 也不要重慮太過 因為說我們是肝腎同源的 如果說體力勞動太過 那傷氣血 傷脾 如果重慮太過傷腎 那經血虧耗 肝臟更加有虧耗 所謂久病體虛 那就是病後導致的體虛 有一些其他的疾病 比如說我們前面講到的腹痛 或者是有一些黃疸 久病之後 他體質虛弱 而導致肝臟的依序不足 出現血痛 所以我們說 勞欲久病 它可以導致經血虧虛 肝的絡脈失去了營養 而出現血痛 前面一些病因導致的血痛 大部分都可能是導致 一個血痛的一個虛症 或者逐漸變成了虛症 而勞欲久病 引起的血痛 往往是以虛症為主 或者就是虛症 所以這是它的一個病因 那麼我們請大家記住 病因有哪幾個方面 下面我們說一下它的病機 病機呢 我們講這麼幾點 第一點 病胃 這個病胃就是病變的部位 病變的部位 以肝膽為主 可熟悉到脾胃腎 那麼它的基本的病機是肝熱縮合 所以有關息熱方面的 一些疼痛或者不適的感覺 都跟肝有關係 因為肝和膽的經絡 分佈在胸脊兩脊這個地方 那麼如果說 由於我們前面講的 很多病因的作用 導致肝的絡脈不暢 或者絡脈失氧 那就可以導致血痛 所以張景嶽說 急凍之病 本是肝膽二經 這句話是非常非常著名的 就是說你為什麼說血痛的話 都跟我肝膽有關係 因為肝膽的經絡分佈在兩脊 所以血痛主要跟肝膽有關 但是我們前面講過了 肝這個臟器在身體內 它是很不甘寂寞的 它經常要去惹事生非 或者其他的臟器呢 你惹我我又會惹你 所以我們說 往往還跟其他的臟腑相關 比如說跟脾胃相關的 是肝膽氣力乳脾犯胃 或者導致疏而於此 當然反過來也存在 在這個實際上是跟脾胃相關的 有兩個方面的原因 還不完全是我們這個同一個方向的 第一個我們說肝膽氣體上力 可以犯胃犯脾 導致肝脾不和肝胃不和 那麼引起一系列的臨牀表現 比如說在血痛的時候 又有口乾口苦又有胃丸疼痛 它是由於什麼濕熱 刺激肝膽經脈主刺的 那麼反過來再說呢 如果說有飲食不當 是影響了脾胃 導致脾胃硬化不好產生濕熱 反過來也會影響到肝膽 影響到肝膽之後 從脾胃運氣到肝膽 從脾胃輸熱到肝膽輸熱 這樣它也可以引起血痛 導致肝的刺激肝膽的輸血不力 引起血痛 那麼第三個跟腎有關係 肝腎是一魁同源 我們說肝腎周圍一下 叫肝腎同源 這個我們大家都不要解釋的 三支同病 而這一點來講 主要是說慢性的 不是慢性 主要是說肝臟的虧損 就是在後期的時候 勞業傷肝或者酒病傷肝 或者由於這些病的因素傷肝之後 導致肝臟因素不足 肝臟因素不足 最後導致腎的經血 也有虧血也有不足 所以病變部位以肝膽為主 但是可以跟脾胃跟腎關係非常密切 有它的相關性 這是第一點 那麼第一點實際上 我講了半天 大家理解一下就行了 病危在肝膽 可以實際到脾胃和腎 第二點我們講一下病理因素 我相信什麼叫做病理因素 前面老師講得很清楚的了嗎 病理因素又叫第二病因 又叫病理產物 它是在我們病因的作用之下 引起了臟腑功能失調 產生激發性的病理產物 這就是病理因素 那這些病理因素反過來 又影響到臟腑的功能 在我們系統裡面 病理因素主要是什麼呢 主要是氣刺失日血瘀 但是以氣刺為先 或者說以氣刺為主 因為從肝的特性來說 肝主屬性細調達而惡異域 情質因素或其他因素 我們說導致肝瘀氣刺的 有的時候它不完全是情質因素 其他因素也可以 這些疾病的早期 由於其他的原因 引起氣急不通暢 都可能會引起肝瘀 肝氣的不通 所以我們說在系統的時候 在種種病因的作用之下 首先表現為氣急的於此 肝膽失日輸血 氣急於此不通暢 導致氣痛 那麼進一步呢 就可能會什麼 可能肩有失熱 或者進一步可以導致血瘀 當然失熱和血瘀 從到有一些疾病的病因來考慮 它可能是單發的 它本身就是外感 或者飲食導致有失熱 或者是瘀血 低大腸腸就是瘀血 那麼如果說從這三個 病理因素的關係來說 那我們說氣恥為主 氣恥進一步的話 可以加重失熱 或者說可以有的時候 可以產生失熱 譬如說肝瘀化 肝瘀氣恥氣瘀化火 再加上一些其他飲食因素 它可以產生肝膽的失熱 或者說肝氣於此 久病在經 粗病在氣 久之呢 粗病在經 粗病在氣 久之呢 落血分落慢 那就可以導致氣恥而血淤 可以加重血淤 當然在有失熱的時候 在有瘀血的時候 仍然會兼有氣恥 所以氣恥這樣一個因素 在我們系統裡面 也是持續存在的 或者說 系統的原因 主要就是氣恥 氣恥導致氣不通暢 肋脈不暢 不通則痛 這是導致氣痛的主要方面 主要的原因 或者根本原因 所以這是我們講的 第二個病理因素 第三個病理性質有虛實之分 但是以實證為多見一點 病理因素 所謂的病理性質 那是我們講的8-20屬性 可能在我們常見的 臨牀類型裡面 有肝瘀氣恥 有失熱孕肌 有瘀血內阻 有肝硬不足 這麼幾個方面 偏於實證的 那就是氣恥 失熱和血瘀這樣的情況 這樣的情況 在臨牀上比較多見一點 從系統來說 當然也有屬於虛證的 那就是肝硬不足 肝的陰虛不足 如果說我們實證的 他是由於氣恥 失熱和暈血 引起肝膽輸血失常 那叫不通則痛 這種情況往往表現出 一種系統 臟痛 刺痛 或者有狙擊一樣的感覺 或者有抽筋這樣的感覺 往往是一個間斷性的發作 或者有的時候 會持續性的加重一些 那麼如果是一個 肝硬不足的慢性疼痛 那麼它是由於 經絡血氧而引起的 往往隱痛 綿綿不移 其痛隱隱 綿綿不移 這是一種虛性的疼痛 當然虛實之間 可以互相轉化 互相間隔 互相影響 主要表現為 實證 氣恥失熱暈血 都可以慢慢的損傷人體的正氣 特別是失熱症等等 傷陰虛 慢慢變成肝硬不足 而肝硬不足 或者肝腎陰虛 在臟器虧虛的基礎上 它又會合併有氣恥 或者間有產生失熱 或者又有間有暈血 表現一種虛實間隔 虛實挫折的情況 這個我們也是需要注意的 這就是我們要講的 其痛的病跡 教材上雖然講了一大堆 但是呢我們看一下 它的基本病跡是肝瘤不合 我們教材上說了 有不通之痛和不容之痛 實際上跟虛實相關 它的病理因素主要有氣恥失熱 和血淤三個方面 那麼病理性質與虛實的不同 病原的部位在肝膽在脾胃和腎 下面我們說一下 它的診斷要點 診差要點 診差要點第一點是診斷依據 我們把它讀一遍就差不多了 因為這個我們一般瞭解就可以了 以一次或者兩次氣痛為主要表現 那可以診斷為氣痛 氣痛的性質可以表現為刺痛 第一點 第二點兼有的症狀 我們說它兼有的症狀 往往是一些肝膽息的一些症狀 消化道的症狀為主 肝膽經的症狀為主 兼有一些脾胃的症狀 因為肝膽跟脾胃在病理上 它的密切聯繫非常非常多 第三個病史 常有飲食不及停滯內傷 感受外邪或者是外傷這樣的一些病史 我們一般瞭解就行了 鑑別診斷 內政鑑別 我們說教材上提到要和懸疑相鑑別 懸疑這個病我們還沒學 在痰癮病裡面有講到過的 那麼懸疑是什麼樣的病呢 實際上懸疑是屬於 腎處性的胸膜炎這樣的一種情況 是結核性的腎處性的胸膜炎 它主要表現由胸水由胸腔積液 所以懸疑的特點是什麼呢 它是胸膝脹痛成了一個持續性 持續不已 咳嗽吐一個唾沫 轉側 它就加重 活動度加重 甚至可以見到一次的胸個比較飽滿 那麼咳嗽卡痰呼吸都要加重 起香並且睡臥 可以見到換側的熱間飽滿 咳嗽成一個足音 或者建議發熱 這個胸腔積液 我們如果經過實習的時候 如果有機會 大家就一定要去看看 一定要去整查一下 因為這個非常非常好 非常非常好診斷 非常非常好檢查 帶個聽診器就行了 然後先咳咳咳嗽怎麼樣 我們一般咳嗽應該是胸部應該是什麼 應該是輕音 那麼什麼時候會過輕音啊 肺氣腫會過輕音 而這個地方是足音或者實音 用個聽診機聽 在哪一個熱間 比如在第三熱間以下 呼吸音聽不到了 左側或者右側或者雙側 聽不到呼吸音 說明它就有水了 如果大家有機會 可以做一個胸腔穿刺 穿一下子 那就可能更加好了 更加是一種訓練 所以這是一個什麼呢 是結核性的 滲出性的胸膜炎而引起的 那麼我們要注意 而我們的息痛呢 息痛是隨著一次或者兩次疼痛 時作時止 沒有什麼咳嗽起來 沒有什麼足音的 肝的足音結基本上是正常的 那麼聽診也是正常的 所以跟息痛是不一樣的 那麼我們有的時候還要說 蜂瘟肺臃腔間鼻 這個我們一般說一下了 所謂蜂瘟 它是講到大一型肺炎 有的時候會是以胸痛為主要表現 但是如果說大一型肺炎 在比較下的時候 我們要注意一下 它可能是胸脊的下半部疼痛 那麼我們注意間鼻 有沒有發熱 大一型肺炎蜂瘟的病人 如果說從中醫的角度來說 它是按照胃脊淫血來發展的 如果從西醫來講 它可能會有刻出鐵鏽樣的痰 在做一個胸片的時候 可以看到有炎症的陰影 那麼肺炎我們講過了 就不管了 外傷性息痛 那麼它跟外傷有關係 近期有外傷的病史 胸痛胃腕痛 狂膽骨臟 那麼它可能兼有其他一些 其他疾病的一些臨牀表現 這就是我們講的病症間鼻