《中醫內科常見病》郝萬山全80講 P20 - 20-第七章.洩瀉證治（4）

歡迎來到我們臨牀課的網絡課堂 我們今天接着講謝謝 我們上次課最後談到了張如景《傷寒論》中 治療下痢也就是治療謝謝的方法 我們談到了溫中健脾法 溫補脾腎法 清熱止痢法 痢小便十大便法 色腸固脫法 和舒肝和脾法 談了六個 這些方法後世都非常常用 所以說《傷寒論》是中醫臨牀醫學的奠基柱 我們接着講重景治療下痢 治療謝謝的第七個方法 寒熱病用法 寒熱病用法它用的方子很多 第一個方子生薑謝金湯 原文說 傷寒汗珠解之後 胃中不和心下疲應肝癌時秀 斜下有水氣浮中雷鳴 下力者生薑謝湯珠 在外感病的病程中 通過治療以後 表徵解除了 結果現在出現了胃腕部障瞞堵塞不通 愛氣有飲食的氣味 什麼叫肝癌時秀啊 愛氣 這個字在這不讀意 要讀愛 愛氣 有飲食的氣味 秀是氣味的意思 飲食的什麼氣味呢 一般你早晨吃的韭菜餡的包子 到了中午要吃飯了 你打個嗝 還是韭菜餡的那個味道 這就叫飲食的氣味啊 當然 時秀也包括了 飲食發酵過度的收腹味 無論是 愛氣有飲食的味也罷 愛氣有飲食的收腹味也罷 都說明什麼呢 你胃氣不見了 斜下有水氣 怎麼知道啊 腸子咕嚕咕響啊 兩斜腸子咕嚕咕響啊 腹中雷鳴 腸門應抗筋 拉肚子 所以這是怎麼回事啊 這氣跡優質在中交 胃熱氣膩 所以有肝癌時秀 脾寒氣腺 所以有拉肚子 胃熱脾寒 所以重慶用了什麼方子呀 生薑鮮芹湯 用乾薑 用半夏 溫皮 用半夏 核胃降膩 用生薑 核胃降膩 用黃芹 清上熱 用黃蓮 清上熱 所以你看這不是寒熱冰用嗎 黃芹黃蓮清胃熱 半夏生薑 降胃氣直膩 用乾薑 用人蔘 用枝幹草 這不是取了李中湯的意思嗎 沒有用白煮 來溫皮散寒治療拉肚子 正因爲這個方子 是和解中焦 半上半下書籍的 所以它煮完之後 要把藥渣都去掉 把藥液再加熱濃縮 使得寒熱病用 功補同行 更好地起到調和中焦的作用 我們臨牀經常遇到一些 打嗝啊 愛氣啊 噁心嘔吐啊 胃上面胃熱 下面有脾寒氣腺 拉肚子 那你就用生薑去淋它 它以生薑爲菌 生薑有消癮化水的作用 所以後世有一家 把它叫做水氣皮 有水 有氣息的擁置 組織在中焦 出現了心蝦皮的症候 從夏例的角度來說 這不是寒熱病用嗎 註定寒熱病用 治療拉肚子的第二個方式 是甘草解盡疼 傷寒中風 依凡夏至 其日夏例日 數時行 苦不化浮露雷鳴 心蝦皮而滿 甘歐心煩不得安 以減心蝦皮 爲病不濟 復夏日 其皮易伸 此備節熱 但以胃中虛 克其上膩 故事應演 甘草解盡疼 這個病的特點是什麼呢 使脾虛 拉肚子更加嚴重 夏例日 數時行 苦不化 那前面你說苦不化 不是腎陽虛 火不暖土 底下沒火了 做不熟飯嗎 這點你爲什麼不說 它是腎陽虛 火不暖土呢 這個夏例次數太多了 一天幾十遍 就等於這個米 放到鍋裏頭 時間太短 你把米 把水放在鍋裏頭 你煮了一分鐘 你家飯熟了 那行嗎 所以現在 一天夏例數十次 那飲食能來得及化嗎 所以這種狀況 它不是腎陽虛 涮火不暖土 而是夏例次數太多 飲食來不及消化 所以拉出來的 也是頑固不化的 腹中雷鳴 腸鳴應抗淨 心下貧二滿 中腳堵着 上面呢 胃熱氣膩 肝歐心煩不得安 下面呢 拉肚子特別嚴重 終究用甘草解盡疼 所以甘草爲君 重在補中氣 當然這個方子 在《山河論》裏頭 沒有寫人蔘了 不過後世一家 覺得這個方子 要治療拉肚子的話 應當用人蔘 你看人蔘 甘姜 甘草 這不是李仲湯的意思嗎 黃芹黃蓮 這不是輕微熱嗎 它有半夏 降胃之膩嗎 所以也是寒熱 並有供補監視的 也要求補後去刺 曬減 減是加熱濃縮的意思 寒熱並用的 第三個方子是 甘姜 黃芹黃蓮 人蔘湯 山寒 本字寒夏 衣服吐夏至 寒格 更膩吐夏 若溼入口即吐 甘姜 黃芹黃蓮 人蔘湯 你看這一條 和前面兩個相比較 它沒有心下提 原來是個虛寒性的夏令 醫生反而用了 催吐心下的方法 導致了寒歇阻隔 什麼叫更膩吐夏呢 就是歐吐和夏令更加嚴重 是下面的歇歇 上面的歐吐更加嚴重 那麼這個歐吐是寒是熱呢 根據當下的症狀 溼入口即吐 隨吃隨吐胃之熱呀 火性急呀 所以吃下去就吐出來了 所以應當是 胃熱脾寒的症候 上面胃熱氣泥有歐吐 下面脾寒氣腺有拉肚子 所以他用幹漿人蔘來溫下寒 用黃芹黃蓮來清腸 這真是清腸溫下寒熱病用的方子 這不是寒熱病用來治療拉肚子嗎 第四個 寒熱病用的方子 治療拉肚子的功沒完 回絕者其人當吐 今病者竟而復是煩者 此爲髒寒 回上路七格固反 虛於復始 得是而歐又煩者 迴文十秀出 其人長字都回 回絕者無沒完組織 又誅九例 你看無沒完 重症除了治療回絕之外 又治療慢性腹瀉 我們上面講瀉瀉的時候會有酒瀉嗎 重症又無沒完呢 回絕是怎麼回事啊 回絕是回沖中足 病人時反時止 什麼時候反呢 得是而反 什麼時候停止呢 很短時間他就不反了 重症怎麼解釋呢 說是回沖聞到了飲食的香味 迴文十秀 十是飲食 這個秀當氣味講 飲食的氣味出 就是擾動 人擾動他就開始反 這個病人還要吐回的歷史 回沖原本寄生在小腸 即使他有嘔吐 也是吐不出來的 那爲什麼能吐出來呢 說明他下面寒了 回沖在小腸寄生 他感到周圍環境不太適合他了 一般來說上熱呀 回沖喜聞必反就往上跑啊 但是一旦他跑到十二指腸的時候 回沖還有個特點 喜歡鑽孔 他看到旁邊有個小孔 他可能就鑽進去了 這就形成了膽道回沖症 繼續往上跑 就可能鑽到胃裏頭去了 一鑽到胃裏 糟糕了 腸道是鹼性環境 胃裏是酸性環境 這個回沖哎呀糟糕 這個環境不適合他生活 你說胃裏有個回沖 人家要吐 一吐就把回沖吐出來了 所以有吐回史 說明這個病人本身已經發生了 上熱下寒的內環境的紊亂 有膽道回沖症的發生 也說明了病人 在之前已經發生了 上熱下寒的內環境的紊亂 重症用霧黴丸治療什麼 就是治療上熱下寒的 就是治療回沖病的 所以當這個病人不是回沖病 而是上熱下寒的嘔吐和拉肚子呢 當然就可以用霧黴丸來治療了 你看這個方子 霧黴細心肝臟黃連當歸父子 鼠膠桂枝人蔘黃白 這個丸要怎麼做 因爲我們今天不是講回絕 也不是講霧黴丸怎麼做 我們在這兒就不詳細講了 我們重點來分析分析這個藥 從治回沖的角度來講 霧黴是醋泡過的 酸上加酸 回沖就怕酸 所以它可以抑制回沖的擾動 霧黴也是養陰的 所以這是安回止痛 安回止痛的主要藥 川膠細心是辣的 辣的就可以殺蟲復回啊 它可以散寒通陽 黃連黃白是苦寒的 可以下去回沖 細熱止嘔 父子肝臟桂枝心熱扶陽驅寒 人蔘當歸補氣陽燻 它用米飯和蜂蜜來合味緩解 回沖是得酸則靜 得苦則下 得心則福 所以這個放了酸 苦 心 一塊用 寒溫並用 是安回止痛 清上溫下的良方 清上溫下寒熱並用 那治療寒熱挫雜的慢性腹瀉 並稱長久纏綿不愈的慢性腹瀉 效果非常好 我用它治療過 經久不愈的潰氧性結腸炎 用它治療過腸一肌綜合徵 用它治療過西一診單位 腸功能穩爛的慢性腸炎 都有很好的效果 所以這是寒熱並用來治療瀉瀉的 朋友們經常可以選的一個方子 寒熱並用的第五個方子 麻紅生麻的 傷寒六七日 大夏後寸脈沉而持 手足絕膩 下部脈不治 寸脈是沉而持的 說明邪氣陷於上交 下部脈不治 那是指的尺脈摸不着 那是指的下邊腎陽虛 上面邪氣陷於上交 出現了喉咽不力脫膿血 爲什麼脫膿血 扁桃腺發炎了化膿了 下面瀉力不止 爲什麼下面瀉力不止 下面陽虛 你說上面有熱腎 毒熱腎 下面有陽虛 你說輕毒熱 就容易拉肚子 住下面的陽氣 就容易住上熱 所以它難治 張仲介就用了麻紅生麻湯 來清上溫暇 麻紅生麻當歸 注意一兩一分 在重景時代 用藥的劑量上 是豬、糧、金、軍、石 石頭的石 五個劑量單位 沒有分 十二豬是個基本劑量單位 兩個十二豬是一兩 也就是二十四豬是一兩 十六糧是一斤 三日金是一軍 四軍是一石 豬、糧、金、軍、石 那這怎麼出現了分呢 那是晉朝以後 在豬和糧之間加了個分 特別注意啊 這個分不是我們現在所說的 前分離的分 是在晉朝以後 在豬和糧之間加了個分 是六豬爲一分 四分爲一兩 六豬爲一分 四分爲一兩 現在一兩一分就是一兩六豬 當歸一兩一分 就是當歸一兩六豬 芝母十八豬 三六一十八 那就是三分 黃芹十八豬 就是三分 葦芮就是玉竹十八豬 就是三分 下面的計量我不再說了 上十字爲一水一斗 就是兩千毫升 先煮麻黃一兩肺去腸膜 臘豬藥 煮取三生去滋分爲三服 上述的量也是三次治療量 那麻黃二兩是三十克 半兩是十五 半兩是七克半 三十七克半分三次 一次十克多一點點 一次十二克左右 十二十三克左右 所以不要以爲中井用量大 我們今天的一服藥的用量 和它的一次量用量差不多 這個方子 用麻黃生麻發芽 內線止血 生取下線的陽芹 用當歸勺藥 陽血合陰 用芝母黃芹 葦芮就是玉竹 天冬溼糕 清肺滋陰 以除上熱 用桂枝茯苓白竹甘姜 注意了嗎 靈桂竹幹湯有了吧 甘姜白竹 加上甘草 李仲湯有了吧 溫匹羊 以除下寒 這就組成一個發芽 育羊 滋陰合羊 清上溫下的方子 大家看了 這個方子的組成 涉及到桂枝湯 涉及到黃芹湯 涉及到李仲湯 涉及到白虎湯 涉及到月餅湯 是多個單方的複合之計 來治療複雜病跡的症候 我們剛纔講的是寒熱病庸 上個論寒熱病庸 供補堅實的組方成就很高啊 但是又各有特點 我們剛纔提到的生薑杏仁湯 半夏杏仁湯 甘草杏仁湯 它寒熱病庸偏於什麼呢 和中削皮啊 它偏於和 我們剛纔提到的 甘薑黃芹黃蓮人蔘湯 寒熱病庸偏於 清熱降溺治療惡性嘔吐 烏梅丸寒熱病庸 偏於酸瘦驅回 麻黃生麻湯 寒熱病庸偏於發育養育 雖然都是寒熱病庸 都是供補堅實 但是在調整契機方面 有生有降 有和有收有散 有不同的傾向 所以並不是把熱藥 涼藥補的藥 供的藥堆在一塊 你就算寒熱病庸 供補堅實了 所以你心裏要把握全局 你想讓人體這個氣 人體這個能量 怎麼運行 你是生呢 你是降 你是收呢 你是散 你還是和 要有不同的傾向 所以這個方法 很值得我們研究 很值得我們學習 重景治療謝謝的 第八個方法 是通陰通用法 本來它就拉 你還要通的方法 這就叫通陰通用 兩個方子 這個病人拉肚子 謝謝 同時他說胡話 他還發着燒 重景就認爲 體內有燥熱 沒有排出去 就用小橙雞湯來治療 大家都知道 小橙雞湯是卸下的 帶黃脂之後 或是通便爲主 出一服粘於紙 吃了第一次 不說胡話了 若粘於紙 若更衣紙 如果大便痛了 停呼呼 後面就不要再喝了 這就叫重病急止 不能過急 如果吃了一次 沒管用 你再把兩次都喝完 本來就下力 謝謝 你還用下吧 這就叫通陰通用 因爲它的基本病基 是燥熱內結 逼迫經驗下瀉 燥熱內結 逼迫經驗下瀉 那麼燥熱內結 逼迫經驗有三種方式 一種逼迫經驗 外月是出汗 逼迫經驗偏腎是多尿 逼迫經驗下瀉是 雞裏吃什麼 以後我講上漢論的時候 和大家詳細解釋 另外 大柴鵝湯 大橙雞湯 也用於治療泄瀉 燒於病 自立清水 色純清 心下必痛 口乾燥者 可下之於大橙雞湯 這一條 在可下病篇 是這麼說的 燒於病 下立清水 色純清 心下必痛 口乾燥者 可下之於大柴鵝 大橙雞湯 授權大柴鵝湯 那個自立清水 自立自發的下立 這個清是 名詞 廁所 活用的動詞 當便排拉來講 拉的是水樣便 你看這不是泄瀉嗎 顏色是什麼呢 是青綠色的 黃綠色的 這是怎麼回事 是大量膽汁排入腸道了 所以張仲敬一看到這樣的病人 爲什麼把它叫做燒於病呢 病人脫水了 皮膚彈性消失 亡音失水 口舌乾燥 精神萎靡不振 結果拉的是水樣便 拉的是黃綠色的東西 張仲敬一看這個 哎 你的心口窩疼過沒有啊 所以病人這樣說 哎呀前兩天 這個上腹部疼得不得了 你口乾嗎 口乾 張仲敬一看這個就知道 這是一個膽囊炎的病人 這是個膽道結石根組之後 膽汁大量的淤積 淤積到一定程度 壓力超過了根組部位了 一下子排入腸道 拉出的就是這種東西 所以張仲敬首選大柴油湯 那本來他下了一滴清水 你還用大柴油湯卸下嗎 因爲他有膽道的燥熱內結 這也是通陰通用法呀 大柴油湯 就是小柴油湯 去掉了人蔘乾草和大棗 去掉了補藥 加了少藥 加了止食 沒有去大棗 加了少藥 加了止食 又加了 雖然上課論的方子裏 在這沒寫大黃 但是方後注說了 一方加大黃二兩 若不加恐多於大柴油 他治療什麼樣的拉肚子呢 他治療膽囊炎 膽道結石急性發作 膽熱內風胃腸 而出現的泄泄 這就叫通陰通用 所以可見 經典著作 山寒論中治療泄泄 思路開闊 用方衆多 這我們講完內科治療泄泄的 症候分形之後 把山寒論中治療泄泄的 思路和方法和大家 一起分享 好了朋友們 關於泄泄這節的內容 我們講了四次 就到這裏了