郝萬山講《傷寒論》35痞證及其類證

大家好,我們上課了。 我們上次課主要講了半下血井湯症。 半下血井湯是胃氣虛又受痰血的幹擾, 然後是中交倭旋失思, 氣急湧墜中交而見到了心下脾這樣的主症。 同時又有胃熱氣膩的嘔吐, 又有脾寒氣腺的下痢。 治療用半下血井湯, 心開苦降,閤中降逆削皮。 半下血井湯這張方子, 它有七個藥所組成, 它在組方上很有特色。 它既有心開苦降肝條並用, 也有黃芹黃蓮來清上熱, 甘薑甘草來溫下寒, 半下化痰降逆止嘔, 還有人參甘草大棗來調和中粥。 可以說是一個非常典型的寒熱病用, 供補尖濕的方計。 今天我們在臨牀上廣泛的用於治療各種慢性的胃腸炎。 這張方子屬於和解劑之一, 所以張仲景要求主後去滋再煎。 那麼主後去滋再煎, 到底它有什麼樣的科學意義和價值, 現在在臨牀研究上還研究的不夠, 因為沒有更多的人去對照, 比方說這組病人, 我是用主後去滋再煎的方法來服藥, 那組病人我是用一般的主副方法來服藥, 然後進行對照, 因為這樣的對照組的設計和臨牀操作起來比較難, 因為它疾病的輕和重都不同, 所以比較難以統計。 但是有人就柴胡湯中的柴胡做了實驗觀察, 小柴胡湯是要求主後去滋再煎的, 小柴胡湯中的柴胡, 它具有解熱作用的主要是柴胡燥蛋, 柴胡燥蛋有ABCD四種燥蛋, 那麼其中有兩種解熱作用好, 有兩種解熱作用差, 這種含量哪個多哪個少, 是可以在藥液中測定的, 研究的人發現, 如果煮了一遍以後把藥渣子去掉, 測定一下它解熱作用的柴胡燥蛋含量, 然後把藥湯再加熱濃縮以後, 再去測定具有解熱作用的柴胡燥蛋含量, 發現解熱作用差的那兩種柴胡燥蛋, 就轉化成了解熱作用好的那兩種柴胡燥蛋, 也就是說主後去滋再煎, 就小柴胡湯中的柴胡來說, 可以提高它的解熱作用。 這僅僅是實驗研究, 證實了它的主後去滋再煎的一個側面, 一個藥物中的幾種成分, 說明它是有依據的,有科學道理的。 所以我們今天在臨牀上, 如果病人的條件許可的話, 對於和解劑你採取傳統的這種主後去滋再煎的方法, 或者可能對療效有所幫助。 我們說在山寒論中, 主、滋、煎、熬、陽, 陽化的陽,阿膠不是陽化嗎? 它用的都很嚴格, 尤其是主和煎用的很嚴格, 但是在金貴藥略裡就用的不嚴格了。 加上藥加上水, 該用主字的時候, 結果有多處它改成了煎字, 這是怎麼回事? 因為到了晉朝以後, 主和煎的含義逐漸混淆起來。 在金貴藥略裡把主字換成煎字, 這絕不是張忠謹的本來的面貌, 那一定是晉朝的人在抄書的時候, 他覺得主和煎沒有什麼差別, 因此就把許多主字換成了煎字。 這我們在讀金貴藥略的時候, 就不能夠對所有的金貴藥論中的煎字, 按照西漢楊雄方言中的, 泛有之而甘為之煎的這樣的話來解釋, 這是我提醒大家要重視的。 所以一本書它的語言特色, 不僅提示了作者是什麼地方人, 具有地方色彩, 也提示了這本書是什麼時代人抄寫, 或者什麼時代人整理的, 因為語言也有它的時代特色, 我們接著往下講, 看《生薑蟹錦湯證》, 《生薑蟹錦湯證》就是我黑板上所列的, 《心下痞證》的第四個水棄痞, 原文157條, 這個病原來是個外感病, 用過漢法以後表證已經解除了, 但是可能是漢法不太得當, 傷了理氣,傷了胃氣, 結果就導致了胃中不和。 所以首先有胃氣虛, 這樣的一個問題, 再加上原文說鞋下有水氣, 這實際上是提示了有水邪的幹擾, 胃氣虛就容易導致中焦, 渦旋失思, 書跡不立, 鞋下有水氣提示有水邪的幹擾, 再加上胃氣虛, 於是乎就出現了心下痞硬這樣的主症, 這個硬也是一個自覺症狀, 它不是一個醫生按著硬, 因為重症有幾處說心下痞按之軟, 按之心下軟, 但氣疲而, 幾次這樣提, 所以這個硬不是醫生按著硬, 而是病人自己覺得這個堵得太嚴重了, 心下堵塞太嚴重了, 這是個自覺症狀, 上面的胃熱氣膩, 它的表現是什麼? 肝愛食嗅, 這個字在古代漢語裡有兩個讀音, 如果做探詞讀的話, 應當讀意, 我們讀數道難的時候, 意於西, 數道難, 難於上青天, 那個意就是這個字, 這是做探詞的時候, 如果做飽食之息的話, 說明幾次怎麼解釋它呢? 飽食之息, 就是吃飽飯了, 特別是你喝的飲料, 還有碳酸, 這種飲料喝完了打一個嗝, 這個就叫愛, 當這個講的話, 它就讀愛, 因此它同這個愛氣的愛, 同這個愛字, 在這裡我們不應當讀肝意食嗅, 而應當讀肝愛食嗅, 這個字有兩個讀音, 在這應當讀肝愛食嗅, 食嗅, 這個嗅當什麼講呢? 嗅本身當氣味來講, 實際上氣味芳香的, 也在古代也叫嗅, 你比方說古人有一句話叫做, 其嗅如蘭, 它的芳香的味道像蘭花一樣, 如果這個氣味是混濁的, 也叫嗅, 那就是臭味了, 在現代漢語裡, 遇到這個字只是臭味, 而沒有香味的意思了, 那麼在這裡的肝愛食嗅是指的什麼呢? 兩種情況, 打嗝有飲食的氣味, 飲食味, 比方說早晨吃的油餅, 到中午打一個嗝, 結果還是早晨的油餅的味道, 中午吃飯之前打一個嗝, 怎麼還是油餅的味道, 你說它消化得好嗎? 消化不好, 晚上吃的豬肉大蔥的包子, 或者雞蛋韭菜的餃子, 第二天早晨睡醒了打個嗝, 怎麼還是晚上的包子味啊, 怎麼還是晚上的餃子味啊, 你說它消化好嗎? 所以你遇到這種病人, 你就可以寫肝愛食嗅, 這就是飲食味, 還有一種情況是飲食的餿腐味, 飲食的餿腐味, 打個嗝那種過度發酵的, 那種發酸發臭的味道, 這當然更是消化不好的臨牀表現了, 所以張忠謹所說的肝愛食嗅, 在臨牀上遇到這兩種情況, 我們都可以把它看成是, 忠謹所說的肝愛食嗅, 這是胃熱氣膩的表現, 下面的症狀, 脾寒氣腺, 右肩水邪, 所以他就出現了腸鳴下力, 要問怎麼說的呢? 邪下有水氣腹中雷鳴下力, 這個腹中雷鳴聽起來似乎有點誇張, 可是那個腸鳴抗勁的人, 他還肚子咕嚕咕嚕, 有一次我在門診看一個病人, 他坐在那兒, 我就隱隱約約聽著雷聲從什麼地方飄來, 我從窗戶上一看朗朗乾坤, 我說哪打雷的? 這個病人笑了, 他說大夫不是打雷, 是我的肚子, 所以最開始我學山河論的時候, 我覺得山河論的這個症狀的描述從來不誇張, 我只是看到這個腹中雷鳴的時候, 我覺得張忠謹有點誇張, 結果當遇到這個病人之後, 我才覺得張忠謹確實看到腸鳴抗勁, 就像隱隱的雷聲一樣, 所以這個腸鳴不是聲音大的像雷聲, 而是咕嚕嚕嚕嚕嚕嚕嚕嚕嚕嚕嚕, 像雷聲, 這是脾含氣腺又兼有水血侵刺胃腸的表現, 所以這個血腺有水氣, 它是個病跡的數據, 當然你可以把腸鳴抗勁, 看成是腸道有一些水液, 所以既然是有水的話, 在臨牀上還應當見到小便少, 或者輕度的水腫, 後食一加就給它補充, 輕度, 後食一加就給它補充, 生薑血淨湯的適應症, 可以見到小便少, 可以見到輕度的水腫, 這正是有水氣的表現, 正因為如此我們把它叫做水氣脾, 痰氣脾是由痰血又有氣肌的擁置而導致的脾, 水氣脾是說有水血又有氣肌的擁置所導致的脾, 治療用生薑血淨湯何謂降逆散水消脾, 生薑血淨湯這張方子, 它的藥物組成是在半下血淨湯的基礎上, 把甘姜由三兩變成一兩, 甘姜的量減少, 而另外又加了生薑四兩, 用生薑幹什麼, 化銀消水, 後食有個五脾銀, 其中就有生薑脾, 但是在張忠謹那個時候, 生薑它有化銀消水的作用, 它並沒有把脾和姜分開, 我們今天又返本歸真, 回到了張忠謹的時代, 生薑也不再分脾了, 所以我們要想化銀消水, 你就開生薑就行了, 藥方沒有生薑脾, 生薑血淨湯, 它的適應症和半下血淨湯的適應症, 在病機上在主症上非常相似, 只不過是它兼有水氣, 而且在臨牀辯證的時候, 你可以見到舌胖, 舌苔水滑, 小便少, 水腫, 這些兼有水血的徵兆, 所以有時候在用生薑血淨湯的時候, 光靠生薑來消水血是不夠的, 常常要加茯苓, 常常要加茯苓。 下面我們看158條, 甘草血淨湯徵, 傷寒中風, 衣板下至, 其人夏立日數時行, 骨不化腹中雷鳴, 心下脾應而滿, 甘毆心煩不得安, 一見心下脾, 胃病不盡, 腹下至, 七脾一腎, 此非節熱, 但以胃中虛, 客氣上溺, 故使應也。 甘草血淨湯徵。 這個徵候, 是胃氣虛, 又有客熱上饒, 所謂客熱, 是外來的熱血, 由於這兩個因素, 胃氣虛, 客熱上饒, 導致中交倭旋失思, 書記不利, 出現的主徵是心下脾應而滿, 主徵是心下脾應而滿, 中交氣急擁置以後, 上面出現了什麼情況呢? 胃熱氣溺, 本來已經形成了, 再加上客熱上饒, 所以它就出現了甘毆心煩, 甘毆是胃氣上溺, 心煩是客熱上饒, 不得安, 既有嘔吐又有心煩, 它能夠安寧嗎? 甘毆心煩不得安, 這是上面的徵狀, 下面對於甘草蟹心湯的適應徵來說, 體虛最重, 體寒氣現, 因此就出現了夏利日術式行, 骨不化腹中雷鳴, 腹中雷鳴還是那個腸泌因抗禁, 它的腸蠕動太快, 還沒有來得及消化就排出去了, 夏利日術式行, 骨不化腹中雷鳴, 在《山寒論》中出現骨不化的, 一個是我們現在講的甘草蟹心湯症, 一個是我們今後要在《紹陰病》邊講的 酸泥湯症,通脈酸泥湯症,白通湯症, 《紹陰病》出現夏利青骨頑骨不化, 那是因為腎陽虛衰, 火不暖土,腐熟污泉, 這個病菌我們過去說過, 底下沒有火,飯做不熟, 那個夏利也可能是一天一次, 但是不管多長時間拉一次, 它都是飲食不能消化的, 這是陽虛的表現, 這裡的夏利骨不化, 它不是火不暖土, 它是個糧食從消化到走的時間太短, 走得太快, 就像你這個鍋放上米放上水, 你在火上應該是半個小時把飯做熟, 你只用了五分鐘, 你就想吃飯, 那米當然是生的, 所以夏利是術式性, 它拉得太快, 腸泥太快, 就是腸蠕動太快, 所以還沒有來得及消化, 因此我們對這種情況不用易火培土的方法, 而用健脾易氣的方法, 醫生見到有心下脾硬而滿, 用過下法之後還是這樣, 他就誤認為這個有形支血還沒有排淨, 所以就再用下法, 負下是再用下法, 結果導致了心下脾硬更加嚴重, 中經怎麼解釋呢? 說此非節熱, 所以這個心下脾硬而滿, 不是熱血節在中交, 但以為中虛, 這僅僅是為中虛, 也就是我們這裡所說的胃氣虛, 客氣上溺, 也就是我們這裡所說的客熱上饒, 這僅僅是胃氣虛, 又加上客熱上饒, 故使應也, 這才使氣機擁置在中交, 由於氣氣凝結比較重, 所以病人感覺到心下脹滿堵塞, 堵得很實在, 但這不是一個實證, 而是隻是一個無形氣機的擁置, 甘草蟹精湯組織用甘草蟹精湯, 甘草蟹精湯以甘草為菌, 甘草是補氣的, 它有核胃補中消脾脂粒的作用, 這個甘草蟹精湯, 甘草由原來的半夏蟹精湯中的三兩, 增加一兩, 加到四兩, 這樣的話來提高它補中氣的作用, 剩下的藥和半夏蟹精湯是一樣的, 非常遺憾的是, 趙開美班克宋版《山河論》中, 這個方子沒有人參, 可是在金歸藥略的甘草蟹精湯裡頭, 卻是有人參的, 所以我們認為, 這是宋版《山河論》, 它所依據的那個本子, 應當是把人參丟了, 所以宋代教政醫書局, 林毅他們在教這一條的時候, 他就有一個注釋了, 說這個應當有人參, 原底本沒有, 所以我們也沒有敢隨便加進去, 為什麼應當有人參, 因為這是胃氣, 在這三個方症中, 是胃氣最虛的, 所以夏粒最重的, 因此你用人參, 用甘草來補中氣之虛, 治療這種夏粒, 這是應當的, 這是許多著家都這麼認為, 所以我們在臨牀上, 用甘草蟹精湯的時候, 應當用人參, 當然也有個別著家說, 這是張忠謹的一方二法, 什麼叫一方二法呢, 都是甘草蟹精湯, 如果嗑熱上饒明顯的, 那你就不要用人參了, 所以這就是例子, 有明顯的嗑熱上饒, 如果嗑熱上饒不太明顯的, 那你還是應當用人參來補氣, 這是後世有些人認為, 其實這個想法, 我並不太贊成, 為什麼, 漢代用的人參, 不是我們今天的東北長白山的人參, 更不是高麗參, 那個時候東北這個地區, 還不屬於漢代所管, 張忠謹不可能用進口的人參, 張忠謹用的是什麼人參呢, 用的是上膽地區的武家科的一種植物, 上膽地區, 上膽地區就是我們今天的常治了, 山西近東南地區, 在漢代近東南地區, 有武家科的人參, 也有傑耿科的膽參, 人參和膽參它不是一個科屬的, 武家科的人參和我們今天的長白山的人參, 它的作用上有什麼不同呢, 武家科的人參介乎於它的作用, 就是上膽地區的武家科的人參, 它的作用介乎於人參和西洋參之間, 就是介乎於我們現在的人參和西洋參之間, 它既有比較好的補氣的作用, 也有很好的補精液的作用, 所以在白虎家人參湯的適應症中, 熱那麼盛, 熱盛耗精,熱盛耗氣, 出現了大反渴不解, 舌上躁而反欲的引水術生, 口渴那麼厲害, 熱那麼盛, 它仍然要用人參, 它絕不是我們今天的東北的人參, 要東北的人參的話它還不助熱呀, 所以它用的是上膽地區的, 屬於武家科的那個品種, 這個品種它的功效, 我剛才說過, 它介於西洋參和人參之間, 既有補氣的作用, 又有很好的養陰生津的效果, 非常遺憾的是, 上膽人參已經絕種了, 在四五十年以前, 有些老藥宮還曾經在某一個山上的一個洞前見到過兩顆, 當地的老藥宮我曾經訪問過, 他說我們過去的時候, 把這個膽參和人參挖下來經過泡製, 你從表面上看這個根的話, 有時候不大容易區分, 我們怎麼去鑑別呢? 就找兩個年齡相同體質差不多的小夥子, 比方說這是一種參, 這是一種參, 哪個是膽參, 哪個是人參, 分不清楚的話, 那麼就讓這兩個體質差不多的小夥子, 一人從這個地方拿一個東西來含上, 這個小夥子從這個地方拿一個身來含上, 然後這兩個小夥子去長跑, 長跑上一萬米或者五千米跑完了之後, 哪個小夥子口不渴心不跳的不疲勞的, 那他含的就是上膽人參, 哪個小夥子又累又渴的口乾舌燥的, 那他含的就是上膽的膽參, 說明上膽的人參有很好的益氣生津的效果, 這當然是一種傳說的故事了, 實際上從外觀上就容易鑒別, 從外觀上就容易鑒別, 非常可惜這個品種現在沒有了, 所以我們根據這個結論, 你說連白虎加人參湯正宗那麼重的熱, 他還要用人參, 究竟怕他助熱嗎? 不怕他助熱, 所以對於甘草蟹筋湯適應症來說, 中虛最嚴重, 下力最嚴重, 應當用人參, 當然我們今天要用的話, 那根據情況, 你可以不必用那個真正的東北的人參, 你可以用點黨參來補中氣之虛, 這是我們講的未虛渴熱上饒脾, 現在我們看心下脾症的第六個, 未虛談足脾, 我們的講義上放到了後面, 打開講義的第86頁, 看原文161條, 161條, 懸浮帶著湯正, 傷寒發旱, 若吐若下解厚, 心下脾硬, 愛氣不出者, 懸浮帶著湯足滯, 這是未起虛, 又加上談著足滯, 結果導致了心交, 撥弦失思, 書記不力, 出現了心下脾硬, 這樣的一個主症, 但是非常有意思的是, 這個症後, 只有未氣上溺, 它的表現是什麼? 愛氣不出, 愛氣的愛, 我們剛才說了, 氣從胃裡頭往上溢, 溢字就是愛字了, 氣從胃裡往上跑, 這叫愛氣, 愛氣不出是什麼意思? 一個是說, 愛氣頻作, 久不緩解, 愛氣頻繁發作, 很長時間它不能緩解, 所以這是愛氣不出的一個意思, 愛氣不出的第二個意思是, 心下脾硬, 不因愛氣而緩解, 如果說是個單獨的氣機的擁置, 常常愛氣之後, 心下脾這個症狀, 暫時可以得到緩解, 不是不少病人就說, 大夫,我這個胃脹, 有時候肚子脹, 可是胃脹的時候, 有時候打一個嗝, 胃脹就緩解一些, 肚子脹的時候, 有時候排一點氣, 肚子脹就緩解一些, 這是無形氣機的擁置, 現在心下脾硬, 愛氣不出, 那就提示了, 它不是單純的氣機的擁置, 單純的氣機擁置, 心下脾硬這個症狀, 因為愛氣它可以暫時緩解, 可是現在愛氣不出, 那就說明它不是個單獨的無形氣機的擁置, 而且已經有了有形的彈灼血氣的組織, 所以光打嗝, 排一點氣, 不管用, 這就是愛氣不出的兩個意思, 一個是愛氣頻繁發作, 一個是心下脾硬這個症狀, 不因愛氣而緩解, 提示它不是單獨的氣機的擁置, 而是已經有了有形彈灼的組織, 打嗝是不管用的, 既然是味虛彈阻造成的心下脾, 我們應當特別注意的是, 它沒有脾寒氣腺的下力, 下面這段沒有, 這是和我們前面講的三個血清湯適應症不一樣的地方, 半夏血清, 生薑血清, 甘草血清都有下力, 懸浮帶者湯沒有下力, 懸浮帶者湯的適應症沒有下力, 治療的方法何謂降逆化痰下氣, 方子用了懸浮花, 用了帶者石, 這兩個藥化痰鎮逆, 配合起來用化痰鎮逆消脾, 對愛氣不除有很好的治療效果, 半夏生薑更是化痰造失, 降逆何謂的, 當然它既然有味虛的話, 人參甘草大棗這三個藥仍然是必須要用的, 我們在這裡特別要談談懸浮花和帶者石, 在沙發論中, 懸浮花用了三兩, 帶者石用了一兩, 這是三次治療量, 去滋再撿取三生, 溫服一生, 這是三次治療量, 因此一次治療量, 懸浮花用了十五克, 帶者石只用了五克, 懸浮花很輕, 十五克可能是一大團, 帶者石很重, 五克可能就是這麼一點點, 這和我們今天通常情況下用藥的方法不一樣, 為什麼在沙發論中, 帶者石的量比懸浮花的量要輕, 這是因為它所治療的, 是味虛, 彈足, 味宛, 帶者石不能重用, 重用會傷胃氣, 帶者石還可以入肝, 重用會支敵下交, 支敵下交, 它正肝氣之逆, 你要想做用於胃的話, 那你就用量不要太多, 這是帶者石, 在用量上, 如果是治療愛氣不除的話, 我們應當注意, 懸浮花量多, 帶者石量輕, 只治療愛氣不除, 可是後世經常用懸浮帶者糖治療額逆不止, 額逆和愛氣它是一回事嗎? 它不是一回事, 額逆是指的隔氣精卵, 在沙發論中, 額逆叫做乙, 沙發論中, 額逆叫做乙, 以後遇到這個字我還會說, 這個乙字在宋朝以前是指的額逆, 在宋朝以後的中藥書上, 乙字是指的肝毆, 宋朝以後, 它的含義就發生了變化, 是指的肝毆, 懸浮帶者糖, 我們今天在臨牀上經常用於治療額逆不止, 也就是指的隔氣精卵不止, 隔氣精卵它不單純是個胃氣的上溺, 它涉及到了, 有的病人涉及到肝氣的上溺, 有的病人涉及到隔氣的上溺, 隔氣的隔,隔氣的上溺, 我們用懸浮帶者糖來治療這種肝氣上溺, 隔氣上溺, 胃氣上溺所導致的額逆不止, 也有很好的療效, 這是懸浮帶者糖在臨牀上的擴大應用, 治療額逆不止的時候, 正因為常常兼有肝氣和隔氣的上溺, 所以我們帶者食可以多用, 比方說, 懸浮花用10克的話, 帶者食可以用20克, 用30克, 懸浮花用15克的話, 帶者食也可以用30克, 40克等等, 你就看這個人的體質, 所以今天我們在臨牀上經常看到大夫們開發, 帶者食用的量30克, 懸浮花用10克, 它治療的是什麼呢? 它治療的不是愛氣不除, 而是額逆不止, 這是我們應當提醒大家的, 關於帶者食的用量的問題, 懸浮花這個藥, 它的那個小毛毛非常細微, 非常纖細, 煮在藥湯子裡頭, 如果過濾不乾淨的話, 它容易混在藥湯子裡頭, 一喝沾在咽喉壁上, 刺激咽喉壁, 是咽喉發癢, 引發咳嗽, 所以我們要求不包煎, 不包起來煎, 可是不包起來呢, 在煮藥的過程中, 人們發現這個, 懸浮花總是浮在藥面上的, 因為它比較輕啊, 所以就感覺到它的有效成分, 不能夠很好地被提取出來, 施基默老先生在世的時候, 他主張什麼呢? 他主張懸浮花和黛芷石同包煎, 黛芷石你也不用先煎, 懸浮花和黛芷石同包煎, 這樣就解決了一個什麼問題呢? 解決了懸浮花要不包起來, 它那個絨毛不至於和藥液混合在一起, 也解決了因為黛芷石比較重啊, 就把懸浮花給壓到這個藥液的下面, 能夠更好地提取懸浮花中的有效成分, 施老先生的這種煎藥方法, 我覺得應當提倡, 懸浮花和黛芷石同包煎, 可是我們現在藥房的時候, 不習慣這樣做, 你如果懸浮花黛芷石同包煎的話, 他會把方子給你打來, 說你把這個不包煎誤寫成同包煎了吧, 你還得給他做解釋, 因為我就遇到過這種事情, 懸浮代者湯是治療愛氣不除, 訛逆不除的一個非常好的方子, 所以這一條是我們學習的重點, 上述我們把五個治療, 應當說是六個吧, 六個治療心下脾的方症都探完了, 我想我們之所以這樣來命名後世住家, 並不是都對這六個方症的命名, 並不都是一樣的, 我這樣的命名我已經做了解釋, 只是供大家參考, 所謂熱脾是無形熱血流繞中交, 造成的中交斡旋失色的心下脾, 那麼所謂熱脾兼陽虛, 是中交有熱脾, 又兼有腎陽不足表揚不顧的物凡漢豬, 所謂痰氣脾是胃氣虛, 所謂水氣脾是胃氣虛, 倭旋失思又兼有水邪的幹擾, 所以我們把它叫做水氣脾, 所謂胃虛咳熱上饒脾, 那就是單草血井湯症, 它胃虛比較嚴重, 下力比較嚴重, 實際上我們這裏所說的胃虛, 就是指的中虛中氣虛, 下力比較嚴重, 又伴有外來的咳熱上饒, 所以上面有肝嘔心煩不得安, 下面有下力日舒適情, 骨不化腹中雷鳴, 所謂胃虛痰足脾, 和上面的五個血井湯症都不大一樣, 尤其是和半夏血井, 生薑血井, 甘草血井, 這三個血井湯症不一樣, 它主要是胃氣上溺的愛氣不除, 而沒有脾氣下陷的下力不止, 依此來做區別, 我們的講義, 或者說是商寒論, 在談完心下脾症之後, 那麼就必然要和某些相類似的症候進行鑒別, 這個大家想一想, 這三個血井湯症都有下力, 那就需要和有下力的方症進行鑒別, 所以我們現在看159條, 講義的85頁159條, 當我們讀到這條原文的時候, 會有人說, 張仲景怎麼辯證不準確呀, 一會兒用血井湯, 一會兒用李仲湯, 一會兒用吃日子魚糧湯, 一看不行再去立小便, 所以就有人在過去寫文章, 說仲景辯證水平不高, 他常常以藥試人, 因此他書中所說的物質太多了, 你看一個下力的症候, 他就辯不準確, 試了四個方子, 最後還不知道效果, 他就舉了這一條, 實際上這一條, 我們不應當把它看成是以藥試人, 應當把它看成是論智力四法, 他把治療下力的四種方法, 四個方子都羅列在這裡, 讓你進行鑒別, 讓你進行比較, 以便你在臨牀上不要發生錯誤, 那麼智力四法, 分別是指的蟹心湯類, 蟹理生降法, 蟹心湯類是指的半夏蟹心, 生薑蟹心, 甘草蟹心, 這三個方子, 它就有調理生降的作用, 上面有為其上帝的嘔吐, 肝愛食嗅, 愛氣, 下面有常明下力, 這不是生降失調嗎? 蟹心湯, 它就可以蟹理生降, 蟹理就是調理的意思, 第二個禮中湯類, 我為什麼說類呢? 包括禮中湯, 包括禮中湯家父子, 甚至可以包括私密湯, 這叫溫中補虛法, 這種方法適用於什麼樣的下力呢? 適用於脾陽虛, 或者脾腎兩虛, 硬化失思, 生降紊亂, 第三種方法, 吃止魚涼湯, 它叫色腸固脫法, 色腸固脫法適用於治療什麼樣的下力呢? 適用於治療下力滑脫, 關門不顧的下力, 有的人下力拉肚子, 結果就在牀上坐著, 在凳子上坐著, 怎麼覺得褲子裡都濕乎乎, 一看已經拉了, 沒有感覺, 這就叫下力滑脫, 關門不顧, 所以只好用色法, 吃止魚涼這兩個藥都是高靈土, 高靈土也就是陶土, 我們做陶器的那個土, 它們是色腸固脫的, 有色腸固脫的作用, 特別是高靈土, 特別是你如果把吃止或者魚涼的藥粉, 直接沖敷的話, 它在腸道形成一個背負作用, 在腸道黏膜形成一個背負, 背負的黏膜在腸黏膜上, 胃黏膜上形成一層保護層, 對腸黏膜的潰瘍, 胃黏膜的潰瘍, 它有種保護作用, 它還有種吸附作用, 吸附腸道的毒素, 吸附腸道的水液, 所以它對於這種脣鬚污血, 下痢滑脫的症候, 有很好的色腸固脫的效果, 關於色法, 我們在哨音病篇還會提到一個桃花湯症, 到時候我們還會和吃止魚涼湯來聯繫, 最後一個方法, 叫利小便, 十大便法, 這屬於水走後陰, 大便稀淌, 不能制止, 所以我們就用利小便的方法, 止水走前陰, 然後就使大便逐漸乾燥, 這就叫利小便與使大便的方法, 我們這一條講的是智利四法, 利尿用什麼藥呢? 其實在《山河論》中, 在後面護卵病篇就提供過一個方子, 用五靈散, 通過利尿的方式來治療下痢。 好,時間到了, 我們今天的課就到這裡。