郝萬山講《傷寒論》13桂枝湯的加減應用（2）

大家好,我們接著上課 我們上次課的最後談到了桂枝湯的加減應用舉例 我們談的第一個方症是桂枝加葛根湯症 那麼桂枝加葛根湯的適應症主要治療風邪在經、太陽經氣不利的症候 它的臨牀表現是太陽病向背降緊緊,反旱觸風 那麼這樣一個症候,由於風邪偏於在太陽經脈,太陽經氣不利 所以它的臨牀表現就以太陽病的頭向降痛,頭疼向降,一直連接到後背,居緊不柔和 那麼使用桂枝湯解肌曲風調和營胃,加葛根以後 葛根在這個方子裡作用有三 一是助桂枝湯解肌曲風來解表 這樣就增強了桂枝湯的發汗力量 所以喝桂枝加葛根湯的時候就不用再喝熱西粥了 當然還要蓋背的保溫 那麼葛根的第二個作用是疏通經脈,驅除經脈中的邪氣 葛根的第三個作用是生經液起因氣來滋潤經脈 因為凡是經脈居卵的症候都有經液不能滋潤的因素 因此治療經脈居卵的症候的時候一定要注意保護陰液 而且必要的時候要加滋經潤燥解經這樣的藥物 所以葛根在桂枝加葛根湯中是一個非常主要的藥物 那麼這張方子我們看它的藥物組成和肩負方法 打開講義 第22頁 葛根四兩,桂枝二兩,芍藥二兩,生薑三兩,甘草二兩,大棗十二枚,麻黃三兩 應當說桂枝加葛根湯中沒有麻黃 那麼原書為什麼有麻黃呢 這也許是傳鈔的錯誤 所以這個方子應當沒有麻黃 所以宋陳在校定《山河論》的時候就在這條後面加了一段暗語 如果要有麻黃的話 這就是葛根湯的藥物組成 而不是桂枝加葛根湯 桂枝加葛根湯裡頭 這個方子裡頭是沒有麻黃的 上七位一水一斗 先煮麻黃減二生 先煮麻黃葛根減二生 為什麼要先煮麻黃葛根 減二生去沙漠 因為這兩個藥都是新散的 他採的都是新鮮的藥 所以心溫燥烈容易傷陰 所以在煮麻黃煮葛根的時候 要要求先煮減少他的心溫燥烈的這種特性 當然這個方子沒有麻黃 所以就不存在著先煮麻黃的問題了 當然我們今天也不用葛根也不用先煮 葛根在藥方裡 你不知道已經存放了多長時間 那麼心溫燥烈的特性也沒有那麼嚴重 所以今天和其他藥一塊煮 納中藥煮取三生去滯 因此上面這個量也是三次治療量 溫服一生一次吃一生 覆取微四泛 覆就是蓋被子蓋被子來取微汗 所以不需搓粥 特別強調這個方子發汗力量 因為加了葛根他就比較強了 不需要再用熱粥來助藥力了 魚茹桂枝法江西及禁忌 剩下的就像桂枝湯後所要求的那樣 你看桂枝湯法 魚茹桂枝法就是桂枝湯方後的那段話 我們上幾次課用了那麼多的時間來強調 桂枝湯方後那種護理的服藥的這種方法 它具有普遍的這種意義 你看在這就可以體現到和桂枝加葛根湯的時候 剩下的藥後護理的方法 就像桂枝湯方後那樣 江西是什麼意思 江者養也 江就是養的意思 西就是休息 江西就是養息 就是調養 像桂枝湯方後那樣進行調養 還有禁忌那些飲食禁忌 因為桂枝加葛根湯的適應症畢竟也是表徵 所以要禁忌生冷的不好消化的 對胃有刺激的這些飲食物 防止由於飲食不當而把正氣調向體內 你飲食吃了生冷的 你的陽氣就要來 吃了生冷的不好消化的 吃了這個對胃有刺激的 人體的正氣就趨向於體內來消化這些食物 表氣就不足 就降低了人體的抗性能力 所以在得表徵期間 要對這些飲食進行禁忌 桂枝加葛根湯是由桂枝加葛根所組成的 我們今天在臨牀上用它治療什麼病呢 首先在外感病 比方說病毒性感染 而引起了向背部的肌肉痙攣的 用這個方子療效特別的好 但是這種病在臨牀上不太多見 我記得那可能是1984年 我帶著我們八二級的同學 在懷柔中醫院實習 那麼一天晚上11點多 在病房實習的同學到宿舍裡 我已經睡覺了 就把我叫起來 說老師啊 今天下午病房新收了一個病人 那麼現在病情很重 院長希望你去看一看 那麼我就把衣服穿上 我就又到病房去了 我大體瞭解他的病情 這個病人呢 從上午開始就發燒 開始又發冷又發燒 然後呢 一側胸鎖乳突肌痙攣 這一側胸鎖乳突肌一抽筋 病人腦袋就往這邊歪 然後就把他送到醫院 我們同學有帶門診的 就給他做按摩 那麼一按摩呢 這邊不痙攣了 這邊痙攣了 然後就往這邊歪 然後就把院長找去了 這個院長是神經內科的 這個一個比較年輕的專家 然後做了神經系統的檢查 懷疑他腦血栓 有腦血栓形成的可疑 就以腦血栓形成的早期 打一個問號 就收住院了 收住院以後呢 這個我們實習的同學呢 對病人特別關心了 一看呢 這麼歪著脖子 就又給他做按摩 做按摩就又往這邊歪 然後就反反復復歪來歪去的 後來醫院就入院以後 給他輸上氫開磷 沒想到氫開磷 輸了一個多小時以後呢 雙側胸鎖乳突肌都痙攣 向外部的肌肉也痙攣 就成這個樣子了 然後同學就按摩後脖梗子 按摩了半天還是不行 折騰來折騰去 這就到了十一點了 也發高燒 醫事表四十度 然後這麼痙攣著 眼睛也往上看 這個院長年輕也有點緊張 說你去叫郝老師吧 我不知道下午他受了這麼一個病人 我到醫院 我到這個病房一看 病人是個四十多歲的女性 這個年齡得腦血栓的不多 另外他這個症狀明顯的是 這個頸尖的肌肉 這些肌組都在痙攣 而且有發燒 有怕冷 有表症的現象 我就覺得顱壓不高 顱壓不高 沒有嘔吐 沒有劇烈的頭疼 有頭疼 沒有劇烈的頭疼 所以我就覺得 不是一個太嚴重的病 我就給他開了桂枝加葛根湯 那麼葛根用的是四十克 桂枝用的是十五克 白勺用的是三十克 直接桂枝加葛根湯 把少量的量給加重了 我主要為了緩解痙攣 那麼還有一些什麼 其他的什麼藥 當然桂枝湯的所有的藥 我都用到了 然後其他的也可能 加了什麼雞血疼 可能用過這些藥 我現在記不太清楚 我說現在你就 想辦法把這個藥煮上 那麼現在就給他 煮上就給他吃了 我說現在不是輸的氫鈣零嗎 我倒建議你把氫鈣零撤掉 因為他舌淡而不紅 鼻流清涕 沒有熱像 氫鈣零就是安宮硫磺注射液 逐漸通過製劑的改造改造來的 它對於熱症 痰熱內阻的症候 它有效 它是安宮硫磺丸那種注射液 所以那麼用上這個藥 一個多小時以後 整個頸部出現了肌肉的痙攣 我覺得藥用的太涼了 我都建議把它撤掉 那麼院長也聽 把輸液就拔掉了 那麼看完方子 我就回宿舍休息去了 第二天早晨八點鐘一上班 我就到病房去了 這個病人呢 盤著腿坐在牀上 穿著個高領衫就這麼待著 脖子也不轉 但是不抽了 我說你怎麼樣啊 他看見我去了 他笑了 他說大夫啊 吃了你那藥 大概也就是三十多分鐘 四十分鐘左右 哎呀我這後背就像火燒的 那麼熱 隨後出了一身大汗 這衣全濕了 被子都給濕透了 脖子不抽筋了 我說脖子不抽筋 你怎麼這麼待著呀 他說我的脖子還疼 我說為什麼疼啊 他把這領子一打開 這條皮下出血 然後我從那後領子一看 後邊整個都是皮下出血 我說這是怎麼回事啊 你的學生昨天給我按摩按的 我們那個時候是二年級的同學 按摩手法呢 大概也不到到家 可是治病心切 你痙攣我就使勁捏 那麼弄了皮下出血 其實就這一副藥 就這吃了這麼一次 悍出熱退痙攣緩解 那麼後來又在醫院住了 大概三四天吧 他纔出院 為什麼再住這三四天 你得讓皮下出血 稍稍吸收吸收是吧 不能一退燒就讓病人走 後來院長問我說 郝老師你看這個病人出院 診斷怎麼診斷 不能診斷腦血是吧 人家胳膊腿活動很好 我說那你就寫病毒性相繼痙攣吧 所以他治療病毒性相繼痙攣 那可以說是立竿見影 笑如釜骨 骨頭敲下去他就零 那麼實際上這種病 我們在臨牀上很少見 我這麼多年來 就見到這麼典型的一例 再來就很少遇到 那麼我們常常遇到的是什麼呢 頸間肌肉緊張綜合徵 頸椎病 這是知識分子特別常見的一個症候 尤其是現在搞電腦的人 每天坐在電腦跟前幹這個姿勢不動 這個姿勢很固定 所以頸間肌肉緊張導致的頭疼 然後頸椎病造成的頸間疼痛 造成頭疼 造成後頭部疼痛 桂枝加葛根湯 也是一個很好用的方子 那麼我們怎麼用呢 我一般是這樣 葛根30克 你有時候看情況 有時候我用的少一點 就是20克 不能低於20克 葛根20到30克 那麼桂枝10克 桂枝10克 白勺30克 就把白勺量加大了 實際上就是桂枝加少藥湯 再加葛根了 白勺30克 那麼主要是白勺和甘草配合起來 酸肝化陰 緩解頸相部肌肉的痙攣 那麼用上這幾個藥以後 那麼脂肝草6到10克 脂肝草6到10克 生薑大棗 一般對治療頸椎病 頸間肌肉緊張 作用症不太用 而且我們還觀察到一個什麼問題呢 這些人坐在那兒不動 肌肉緊張 氣血活動 它就不流暢 那麼就特別容易受風受寒 尤其是在夏天的時候 那個電腦的房間都是開著冷氣 涼風在吹著 所以都有一種風濕的問題 活動活動就舒服了 所以我就常常加一點去風濕的藥 加哪兩位藥呢 威靈仙加上10克 青椒加上10克 威靈仙10克青椒10克 那麼氣血失和以後 常常有經濟也不能滋潤 血液就是運行有點不暢的表現 所以我才又加上雞血藤30克 那麼在一般情況下 就用這個方子 你要願意的話 再加一點大棗 或者加一點生薑 這就是典型的桂枝加葛根湯 再加威靈仙 青椒雞血藤 就這麼一個方子 那麼緩解頸間肌肉的緊張 痙攣 有比較好的療效 有很多人吃完這個方子之後呢 就是這個頸相部的肌肉痙攣緩解了 桂枝湯加減舉例的第二個方子 是桂枝加後破性子醣 原文第18條 喘加做桂枝湯 加後破性子醣 這條的斷句 我的建議是喘加豆丁 而不是喘加做豆丁 喘加做那是喘病發作 那喘病發作 那不一定用桂枝湯 那麼喘加豆丁 做桂枝湯是什麼意思呢 是醫生給病人開桂枝湯 做是個餵語 這裡把主語給省略了 在《山河正傳》經常說 做湯做什麼什麼湯 經常有這樣的話 做桂枝湯是醫生給病人開桂枝湯 為什麼要給病人開桂枝湯啊 是因為病人心得了太陽中風 病人心得了太陽中風 心得太陽中風叫心感 病人原來有多年的喘 這叫肅喘 喘加就是停肅就有多年喘病的人 你看他笑喘都成專家了 所以才叫他喘加 喘加就是有多年喘病史的這種病人 那麼這種病人心感中風以後 就容易引發肺氣宣發素降的失調 然後引發肅喘的發作 所以這條講的是心感引發肅喘 這個時候你是治心感呢 你是治老喘呢 這個老喘他喘了十年二十年了 你能夠立竿見影的有效嗎 所以你必須治療心感 治心感用桂枝湯 可是他畢竟有肺氣不利的這種喘呢 所以要加後魄性子 比不加後魄性子要好 為什麼說加後魄性子加呀 就這樣的一個心感引發肅喘的病人 你再給他用桂枝湯治療的時候 加上後魄性子 堅以寬胸利氣降肺平喘 比不加後魄性子要好 所以就是這樣一個意思 這是桂枝加後魄性子湯的第一個實驗證 接著看第四十三條 太陽病下至微喘者表未解故也 桂枝加後魄性子湯主治 太陽病陰脹發汗 那麼瀉下就是一種錯誤的治療 瀉下以後 血氣陷於胸中 肺氣不利 出現了輕微的喘 所以這是個什麼症候呢 是個心感心喘 這是個心感心喘 心感用桂枝湯解急曲風調和淫慰 由於霧下風邪陷於胸中 使肺氣不利出現的心喘 那麼肺氣不利 你用後魄和性子寬胸利肺降氣 同時也能治這個心喘 所以他才說桂枝加後魄性子湯主治 所謂主治就是這個病 用這個方子是最恰當的 主者當也 主和當在古漢語裡音是相近的 我們現代漢語讀起來 這主和當聲音完全沒有關係 在古音樂裡頭 它的音是相近的 主就是當的意思 就是應當 這個症候心感引發心喘 心感而導致心喘 這個風邪淫慰造成的這個喘 用桂枝加後魄性子湯 那麼心感可以得到治癒 心的喘也可以得到治癒 所以他才說 最適當用桂枝加後魄性子湯 所以才說桂枝加後魄性子湯主治 你可見兩條 第18條和第13條 它的症候不一樣 心感引發速喘的 用桂枝湯加上後魄性子 比不加後魄性子要好 所以他說加後魄性子湯 而第43條是桂枝加後魄性子湯 既可以治心感 也可以治心喘 所以他說主治 可見用這個文字上是很嚴謹的 應當說桂枝加後魄性子湯 今天在臨牀上用的不是太多 我們學校有個體育老師 這個體育老師 他這個孩子小的時候 經常感冒咳嗽感冒喘 那麼到兒童醫院就說是肺炎 每次去都說他是肺炎反覆發作 兒童醫院總是給氫肺一號氫肺二號 那就是麻性施肝湯的加減方 總是按肺熱來治 那麼確實用上這個方子之後 可以發燒退了 喘暫時緩解 過幾天他又犯 我說那個時候任雲秋老師在世 咱們請任老師看看吧 任老師一看 說你用的什麼方子 我說用的兒童醫院的氫肺一號氫肺二號 氫肺一號二號是什麼藥物組成 我說麻性施肝湯 累積本方 加銀花連跳爐根 這個白毛根 帶疙瘩這類的 說你看這孩子的臉色這麼淡白 舌項這麼淡白 不能再用清熱藥了 用桂枝加厚薄杏子湯 所以這個孩子就吃了一個星期的 桂枝加厚薄杏子湯 說來也怪 從此他這個咳喘發燒沒有再犯 這個給我很深刻的印象 所以當我們遇到一個 發燒喘得病人的時候 如果他是舌是淡的 沒有更多的理熱的徵象 我們不一定就想到那個麻性施肝湯 我們要想到了桂枝加厚薄杏子湯 好這是第二個加減方 桂枝加厚薄杏子湯 在太陽病偏有四個致喘的方子 這是我們遇到的第一個 那麼後面我們遇到後三個的時候 我們一定還會回來和 我們現在遇到的這個桂枝加厚薄杏子湯 的適應症相鑒別 現在看第20條 太陽病發汗 遂漏不知 其人悟風小便難 似知危急難以屈身者 桂枝加厚薄杏子湯主治 太陽病應當發汗 那麼或者汗不得法 藥量太重了 該用桂枝湯的或者用了麻黃湯 結果造成了汗漏不知 這個漏是什麼意思 漏就是淋漓不止的意思 汗出淋漓不止 結果就造成了汗出淋漓不止 汗生於陰而出於陽 汗是陰液所化 汗生於陰而出於陽 汗為陰液所化 出汗太多 就會導致陰陽兩傷 有的同學曾經說 老師出汗不是流出的水嗎 造成傷陰傷筋 我能理解 它怎麼能傷陽氣啊 其實出汗可以帶走許多熱量 熱量不就是陽氣嗎 出汗的同時有許多熱量外洩了 那不就會傷陽嗎 但是具體到每一個病人 是傷陰為主還是傷陽為主 還是陰陽兩傷 這和他的身體素質是有關係的 如果這個病人 平素是陰虛的話 那麼就可能是以傷陰為主 如果這個病人 平素是陽虛的話 那麼汗出太多 傷陽的症狀對他來說 就可能最突出 而我們現在講的這一條 它是汗出太多 導致了陰陽兩傷 你怎麼知道是陰陽兩傷的 我們是根據他的臨牀症狀表現 其人誤封 一個是表現未竭 仍然有誤封 再有一個因素是因為汗出太多 陽氣被傷 溫序失思 下面一個症狀小便難 什麼叫難 求之不得為之難 想尿有小便的意思 結果尿不出來尿少 這一方面是陰液被傷 化源不足 陰液被傷 化源不足 另一方面是陽氣被傷 氣化失思 所以才導致了小便難 所以小便難這一個症狀 提示了陰陽兩傷 下面的症狀四肢危急 難以屈伸 四肢輕度的狙擊 活動不大利索 那麼這是陰傷 還是陽傷 應當說這仍然是陰陽兩傷 因為陰液被傷 經脈不能夠滋潤 陰液被傷 經脈失如 失去了如潤 陰液被傷 經脈失如 所以經脈可以出現輕度的狙擊痙攣 其實陽氣被傷 經脈失溫的時候 也可以出現狙擊痙攣 陽氣被傷 經脈失溫 也可以出現狙擊痙攣 我想我們北京在冬天 有時候是很冷的 但你穿的很少的衣服 非常漂亮 結果在外面等車 等了很長的時間 好不容易回到家了 你坐的這個車又不是空調車 車上又是賊冷 回到家裡之後 家裡馬上給你來個電話 你拿起筆來 把電話號碼記一記 結果你手拿起來 這個筆之後 這個手不會寫字了 北京人叫拘留 有這個話吧 你說那是不是寒冷邪氣 傷了陽氣 陽氣被傷 溫序失思 經脈失去了溫序 而造成的狙攣 所以這裡的原文 四肢危急難以屈伸 既可以是陰液被傷 經脈失如的表現 也可以是陽氣被傷 經脈失溫的特徵 因此我們分析這一條 它的基本病跡是什麼呢 太陽病 汗出太多 陰陽兩傷表未解 太陽病 汗出太多 陰陽兩傷表未解 那麼在這種情況下 表未解 我們要解表 陰陽兩傷 按照我們的常規的思路 就應當陰陽雙補 但是張仲景用的是桂枝加父子湯 他只用了補陽的藥 沒有用補陰的藥 這是一種什麼樣的治療思路呢 這是顧陽以攝陰的思路 我引用後世的一句話 來闡述他的機理 後世有一句話說 有形之血不能速生 無形之氣所當急固 這是針對大失血的病人 氣隨血脫的時候 那麼先用大劑量的毒參湯 來益氣以固脫 我用這個道理來解釋 有形之陰液不能速生 無形之陽氣所當急固 所以仲景沒有用沙參 玉竹 麥冬 這些滋陰補液的藥 去補他的經液 而先用了父子注陽氣 顧陽以攝陰 先讓他不出汗了 陰莖和陽氣不再繼續丟失 這就是桂枝加父子湯的用意 所以這種重視顧陽氣的思想 這種顧陽以攝陰的 這種治療思路和方法 特別值得我們學習和借鑒 有一年修三環路的時候 我們北京中央大學門前 修和平東橋和平西橋 那些工人為了趕進度 真是24小時的施工 有一個水泥工 他的工作就是 把那個水泥裝到模具裏頭之後 然後就拿那個一個電動的 那個嘟嘟嘟嘟嘟 就那個 那個東西很重的 我是拿不動的 就這麼一個工人他感冒了 可是這感冒嘛 那個隊裏有醫生就給他發寒藥 感冒發燒還在工地上工作 然後吃著發寒藥 然後出汗燒就退 再繼續拿這個嘟嘟嘟嘟 去做那個水泥 結果後來他這個東西就拿不動了 出了汗燒暫時退 一上班又發燒起來 然後再吃發寒藥 出了汗燒退了再去工作 後來不動就出汗 那個東西拿不動 後來然後這個當地的 那個施工隊的人說 你看看你成這個樣子 實在真的是沒勁了 一個壯小夥子 你乾脆咱們旁邊 好像有個中醫學院過一趟 你去那看看 正好我在那 小夥子說他感冒一個星期了 然後就是發燒出汗 出完汗就幹活 現在說別說拿那個東西 我連走路都走不動了 一會兒一直喊一會兒一身汗 體溫還好發燒 舌頭淡淡的 我就是用了桂枝加覆子糖 泡覆子用了15克 讓它煮的時間長一些 桂枝用的是15克 那麼赤白燒各10克 剩下的就是生薑用的15 大概10克吧 那麼這個藥大概吃了兩回 燒就退了 汗就止了 很快就恢復體力了 所以固陽以攝陰的方法 那麼非常值得我們治療這種 在外感病的病程中 汗出太多 造成的這種陰陽兩傷 而表現還在的時候 這是一個很好的方法 下一個方針是桂枝去燒藥湯針 太陽病下之後 脈促胸悶者 桂枝去燒藥湯煮之 這是第21條 若微寒者 桂枝去燒藥加覆子湯煮之 這是第22條 大家可能注意到了 那麼我在讀第21條的時候說 太陽病下之後 脈促胸悶者 把這個滿字讀成悶 這個滿字在漢代 有兩個讀音 有兩個意思 一個是 如果一個容器 盛滿了水 水滿 這個時候讀什麼呀 讀滿 水滿 桂枝滿 水滿 桂枝滿 如果這個容器不是盛水的 而是盛氣的 氣滿 你就不能讀滿了 氣滿 桂枝滿 我這個拼音寫的對嗎 滿 那麼這個字 後來 寫成這個字 見過吧 那麼再後來 這個字就改成了門字 裡頭有個心 再簡化 就寫成了今天的這個悶 所以悶字 胸悶的悶 在最古的時候不是這麼寫 而是寫成滿字 所以我們在這裡讀 太陽定下之後 脈促胸 這個滿字應當讀悶 脈促胸悶者 桂枝去 少有湯煮之 為什麼讀悶呢 因為胸畏氣寒 所以當氣急不力 出現這個胸悶的時候 我們當然它寫這個滿字 我們當然應當讀悶了 所以在《山寒論》裡 凡是這個滿字和胸先聯繫的 和斜向聯繫的 我們都讀悶 但是在習慣上和輔字相聯繫 輔部的我們都讀滿 輔部是胃腸系統嗎 胃腸系統是呈水骨的 呈水骨的 呈水的 呈糧 呈飲食物的 那麼我們就可以說輔障麻 而不讀輔悶 太陽病不應當卸下 卸下以後造成了胸悶 這是表斜內陷胸中 因為表離胸是最近的 這是表斜內陷胸中 使胸中氣急不暢 表斜內陷胸中 使胸中氣急不暢 出現了胸悶 那麼這種賣促就是賣快 那麼這個賣快 是斜陷胸中 胸中陽氣抗斜的一種表現 斜陷胸中 胸中陽氣奮力抗斜的一種表現 它為什麼快啊 在這裡還沒有完全化熱 就是因為胸陽不足 胸陽不振 奮力抗斜 它就以這種增快了 這種心律的方式 勉強抗斜的一種表現 我這個話沒有說得太清楚 就是說比方說我們一個人 平常扛上三十斤的大米走路 什麼事都沒有 心律不會加快 現在讓你扛上一百斤的大米 你恐怕走上一段路 你就開始心律加快了 你說這個心律加快是熱嗎 它不是熱 它是個虛性的代償 現在血氣陷於胸中 胸中陽氣不足 所以奮力抗斜 它一種脈搏加快的方式 來提高抗斜的能力 所以在這個症候裡 這種賣快而賣促而無力的 是無力的 所以我們說它是胸陽不振 斜陷胸中胸陽不振 也就是胸中陽氣不足 那麼治療的方法 是用桂枝去芍藥湯 溫振胸陽驅邪達表 那麼桂枝去芍藥湯這張方子 桂枝湯把芍藥去掉了 剩下了桂枝、生薑、甘草、大棗 是純心溫 純心肝的方子 純心肝的藥物 那麼純心肝的藥物 這就符合那個心肝合化胃陽 因此它是補心陽補胃陽的 補心陽補胃陽 再加上桂枝和生薑的發散 它就可能把陷到胸中的邪氣 來驅邪達表 驅邪達表可能起到這種作用 為什麼不用芍藥 芍藥這個藥是酸臉陰柔的 在桂枝湯裡頭用它 是為了養贏臉汗 那麼現在邪陷胸中 那麼體表的自汗出的症狀還有沒有呢 沒有 沒有了 邪陷於胸中了 體表沒有邪氣了 那種自汗出 那種迎迎外泄的症狀沒有了 所以它就失去了治療目標 芍藥本來是臉汗的 養贏的 現在沒有汗出的問題 所以在這個症候裡頭 它只是脈促胸悶 它就沒有它的治療目的 不僅沒有它的治療目的 芍藥這個藥酸臉陰柔 還不利於胸中陽氣的暢達 它是收的 它不利於胸中陽氣的暢達 它對桂枝 甘草 生薑 大棗 這個純心肝的 溫補心陽的 這些藥物有制約的作用 有制約的作用 所以要把芍藥去掉 張忠謹用藥有一個規律 凡是胸悶的他都不用芍藥 凡是胸悶的都不用芍藥 因為胸悶 胸中氣急不暢 用一種酸臉的陰柔的藥物 他認為不利於胸中陽氣的暢達 這是他的用藥一個規律 由此引發我們的一個想法 現在許多關心病的病人 常常有胸悶 可是我們醫生呢 一想到關心病 就想到是冠狀動脈堵塞 是血淤 就要想到活血化淤 想到活血化淤 就要想到了赤梢 關心病的病人就常常用到赤梢 我想用赤梢問題還不大 但是不應當用白梢 用白梢可能對胸悶不利 注意 凡是見到胸悶的都不用芍藥 凡是見到奇下濟 奇上濟的都不用白燭 這是後話 我們以後會談到 歸之去芍藥湯是治療胸陽不振的 二十二條 若微寒者歸之去芍藥加父子湯 歸之去芍藥加父子湯煮之 這個微寒是邁微物寒 為什麼把這個微寒 解釋成邁微物寒 而不把它說成是微物寒呢 這主要是以方測證 以藥測證 測是推測的測 那麼以方測證 以藥測證 因為作為一個經典 他用了父子 那一定存在著甚陽虛 表揚不顧這樣的病變 這樣的病跡 那麼既然甚陽虛 他就應當邁微 邁微是裏陽虛的表現 那麼裏陽不足 甚陽不足 那麼自然他表揚就不顧 表揚不顧 所以他這種物寒 表揚不足 溫虛失私 這種物寒就屬於裏陽虛的一種特徵 所以這就叫以方測證 以藥測證 不過我們應當提醒大家的是 以方測證 以藥測證的這種思路 是建立在我們對張忠謹 充分信任的基礎上 不信的話 我們在座的同學 隨便寫一個病歷 然後隨便開一個方子 結果你寫的病歷中 丟了好幾個最關鍵的症狀 好 另外一個人 在分析你的方子的時候就說 因為他方子裡頭 用了這個父子和肝漿 所以這個病人一定有甚陽虛衰 所以還應當有什麼什麼症狀 那麼別的大夫就說 哎呀 他是個年輕大夫 他用藥有沒有這麼權威性啊 你採取以方測證 以藥測證啊 所以一般的人 我們不能採取以方測證 以藥測證的研究方法 只有對醫生張忠謹 研究傷寒論 研究金門藥略的時候 可以採取這種方法 所以在這裡把危寒 解釋成脈危誤寒 脈危是裏陽虛 誤寒是表揚不足 溫序失思 所以在桂枝去少藥湯的基礎上 要加父子來溫腎陽助表揚 桂枝去少藥湯和桂枝去少藥加父子湯 我們今天經常用於心腎陽虛 而導致的各種各種疾病 比方說關心病 常常夜間發作 受寒了發作 那就是心腎陽虛的一種表現 單純的心陽虛的 你用桂枝去少藥湯 如果兼有年齡大心陽虛的 那你就用桂枝加父子湯 治療關心病心陽虛 受寒就發 夜間發作 很有很有療效 我們學校有個老師 過去我和他住鄰居 那個時候我想起來 他也就是五十多歲吧 幾乎每天夜裡就發心絞痛 胸悶憋氣 因為和我住鄰居嘛 他一發起來他就害怕 他家裡就有一個小女孩 沒有別人 那是個女老師 他又把我叫起來 我怎麼辦呢 就給他吸陽氣 就給他扎人中扎內關 有時候給他含一片蕭蒜乾藥就緩解 後來我說你不能老這樣 每天夜裡吵得我也不能睡覺 那個時候我也很年輕了 那個老師比我大二十歲 我說咱們請劉老師看看吧 劉獨洲老師 劉老師給他開始開的 就是桂枝去少藥湯 吃了一頓他就說 夜裡發作次數明顯減少 因為叫我的次數就少了 桂枝湯的加減方 在這裡舉最後的一個例子 是新加湯症 原文第62條 桂枝新加湯症 發汗後身疼痛 脈沉遲者 桂枝加少藥生薑各一兩 人參三兩新加湯組織 這是《商寒論》中 方明最長的一個方子 我這個教材 把方明中間點了個逗號 你們那個教材有嗎 有 你說一個方明中間能點逗號嗎 所以把那個逗號去掉 因為方明太長 所以我們乾脆就把它叫做 桂枝新加湯 或者再簡稱新加湯 在《商寒論》中 有新加湯這張方子 這說明其他絕大多數方子 張作景是對古代文獻的一種繼承 前面我曾經引用了 《晉朝荒蒲密》 《珍酒嘉義經序》中的一段話 說一飲以亞盛之材 鑽用神農本草以為湯葉 著景論廣 一飲湯葉為數十卷 用之多艷 湯葉經是古經方的著作 所以張作景的《商寒雜病論》 大量的繼承了 湯葉經中複方的成就 而這個方子 把它叫做新加湯 所以我們劉都周老師說 這是張作景自己家的一個方子 他在古湯葉經的桂枝湯的基礎上 把少要生薑的量各加一兩 再加上人參 因為他是自己新創的方子 所以他叫新加湯 發汗後仍然有身疼痛 這是表現未解呢 還是病情發生了新的變化 這個時候張作景就要評脈變正 如果脈浮那肯定是表現未解 現在脈不浮而沉 脈沉其實這不是表現未解的身疼痛 這是病在裡 那麼脈池主什麼 我們今天的脈血 脈池主陽虛 可是重景在這裡的脈池 它卻是主盈血不足 你怎麼知道主盈血不足 我們打開講義第32頁 看原文第50條 32頁原文第50條 脈浮緊者 法當身疼痛 意義悍解之 假令池中池者 你看講的池脈 不可發汗 何以知然 以盈氣不足血少故也 所以重景的池脈 主盈氣不足 主血少 是他自己的話 我們以重景言 釋重景義 用張中景的話 來解釋張中景的意思 所以這裡的脈沉主病在裡 脈池主盈氣不足 主血少 因此這個肌膚的疼痛 身體的疼痛 就是盈血不足 肌膚失氧不容則痛 當然有的書說虛則痛 還有的書說失氧則痛 意思都是一樣的 關於疼痛的病跡 我們都非常熟悉的是 不通則痛 通則不疼 我們在這裡又引進去一個 虛則痛 失氧則痛 不容則痛 任雲秋老師在世的時候 我就和他討論過一次 有一個醫院治療冠心病 幾乎都用活血化驗藥 有些病人吃完活血化驗藥以後 療效確實不錯 心絞痛的發作頻率少了 發作的程度輕了 可是有的病人吃完了之後 心絞痛不緩解 甚至越吃越沒勁 那麼這些病人就跑到 我們中醫藥大學找任老師看 任老師就不同意冠心病 是醫學所造成的 他認為是失氧則痛 虛則痛 就用補氣養血的藥來治療 用補氣養血的藥以後 這些病人身上有勁了 心絞痛的發作次數減少了 發作程度減輕了 所以這些病人很高興 可是也有的病人 出診就找任老師看 任老師用補法 越補越兇悶 他們就跑到醫院裡去治 用活血化驗藥 逐漸逐漸緩解 任老師認為 之所以有心絞痛 是因為心肌供血不足 失氧則痛 不容則痛 有的醫院 之所以用活血化驗藥 是因為冠狀動脈 有硬化而導致了 供血不足 不通了 那麼根據這種臨牀現象 我就有一次 和任老師專門討論 我說心絞痛 任老師 你說是失氧則痛 還是不通則痛 任老師說 心肌缺氧 就是失氧則痛 我說那血管堵住了 那不是不通了嗎 他說是血管堵在那個地方疼 還是心肌疼 所以這讓我弄得 也不知道該怎麼回答 實際上 不通則痛和失氧則痛 是同時發生的 是一個問題的兩個側面 就拿冠心病來說 那麼這個病人 以不通為主的 那你就要活血化醫 那麼這個病人呢 是以心肌失氧為主的 那你就用益氣養血 對我們一個醫生來說 這兩種技術 這兩種思路 都應當掌握 都應當學習 就像痛經一樣 有的人用活血化醫 藥治療痛經 有的人用補氣養血的 藥治療痛經 用活血化醫的 那是給予他有氣質血液 而用補氣養血的 那是給予他血虛 包公失氧 臨牀上我們看去 怎麼去具體的辯證 所以現在講的這個深疼痛 它是一個盈血不足 肌腑失氧的症候 它屬於虛則痛 失氧則痛 因此在桂枝湯中 加重少藥的量 來養血揉筋 緩急止痛 養血揉筋 緩急止痛 加生薑的量 是引藥打表 加生薑的量 是引藥打表 加人參 是為了益氣養血 這張方子 治療盈氣不足 肌腑失氧的深疼痛 有很好的療效 盈血不足 肌腑失氧的深疼痛 有很好的療效 我們說氣血不足也罷 盈血不足也罷 內臟失氧的 我們用八針湯 用人參養溶湯 是可以的 肌腑失氧而降深疼痛的 我們用八針 用人參養溶 常常效果不理想 而新加湯 是很好用的 我前面曾經舉過這個病例 還記得吧 我說書中得來 紙上得來 終絕前 覺知此事要功行 那麼我給一個產婦 在治療產後深疼痛的時候 用了人參養溶 用了八針湯 效果不好 劉老師提示我來用新加湯 結果我生薑用的量少了 它療效還是不好 加重了生薑的量 有了療效了 所以我們要用這張方子 治療盈血不足 而肌腑失氧的 深疼痛的時候 那麼一定要按照 方中劑量的比例要求 來用藥 這樣的話 我們把桂枝湯的 加減方的例子就都談完了 那麼在這裡 有的是表徵的見證 有的不是表徵的見證 你比方說新加湯 它就不是表徵 它是盈氣不足 肌腑失氧 它沒有表邪 所以用桂枝在這裡 就不是揭表的 桂枝生薑在這裡 就不是揭表的 這個 可見 桂枝湯在臨牀應用的時候 可以加藥 也可以減藥 重點在這裡 只是舉例示範 來提示 桂枝湯臨牀上 可以靈活加減 靈活應用 那麼這樣的話 我們把桂枝湯的適應症 桂枝湯的使用近期症 和桂枝湯的加減應用 舉例就都談完了 所以太陽病的表徵 有兩大類 一類中風 一類傷寒 那麼中風 以桂枝湯為主方 由桂枝湯這張方子 引出了桂枝湯的其他適應症 桂枝湯的使用近期症 桂枝湯的加減應用舉例 所以這組症候 我們就全部講了