[中醫基礎]中國工程院院士、天津中醫藥大學、張伯禮《中醫內科學》 - 010 - 10-2.4 咳嗽（1） #中醫 #健康 #中醫學

同學們,這節課還是繼續有不同的內容 那麼講到呼吸系統的內容,大家想一想 上一課講的是咳嗽 那麼我們這節課講的跟咳嗽有關係嗎? 是有關係的 所以我下面想問問大家 咳嗽之後會帶來什麼後果? 有人說是咳嗽,有人說是肺炎 有人說是支氣管炎,還有說是肺癌 還有說是結核 那麼由此可見,咳嗽這個問題 是很多疾病過程中都會出現 或者說很多疾病共有的一個特點 所以我們這節課單獨來研究一下 咳嗽在我們中醫以及現代醫學是怎麼認識的 我們在這裏主要從中醫角度去剖析一下 咳嗽的來源,它的發生,發展,變化,以及診斷和治療 剛纔大家說了,咳嗽和很多疾病都有關係 比如說感冒,再比如說氣管炎,支氣管炎 再比如說肺炎,肺癌,結核 甚至還有一些非呼吸系統的原因 比如說心動能不全,再比如說胸腔肌 那麼它到底是什麼樣的 或者是它的現狀是什麼樣的 我們先來看一組文字 首先先看在我們中國人 我們的經典裏面,內經怎麼說的 黃帝問一句,肺是令人咳一聲 啓禾對曰 這句話太有名了,這句話從中基數理論上都學過 然後又到了內經再學,診斷再學 內科還在談這句話,非常經典 那麼帝曰,亂文奇狀,啓禾曰 脾毛惹肺之合也,脾毛先受邪氣,邪氣從其合也 這指的是什麼 我們可以看到這句話指的是外感的合作 外感的合作,商人的途徑 我們在講感冒的時候講到 外邪商人的途徑是什麼 其一就是脾毛 那麼脾毛是肺的外核 它就會先受邪氣,從其合也 啓禾也是入胃,從肺外散入於肺和肺寒 肺寒跟內外和諧,因而剋制作爲肺合 也就是說第二腰部經也是外邪商人的途徑 口鼻從口帶有定型的也是入胃,給商君起胃 商君起胃之後,起胃爲心彈之轉 其實彈是可以產生的 彈和肺也是有一定關聯的 那麼五臟各已及時受命,非其時各傳已知 也就是說五臟病導致咳嗽 和臟腑之間的關係 怎麼令肺咳呢 非其時各傳已知 人與天地相參悟,五臟各已至時 感寒則受病,微則爲咳,甚則爲瀉,爲痛 也就是說是同樣的瀉氣 在人體內有不同的轉 那麼後面還提到了 成秋則睡前受之,成春則白天受之等等 指出了不同季節 這個瀉氣商人是不太一樣的 這是早在這個兩千年前 我們中國人 中國的醫者對咳嗽這個症狀的認識 那麼弟又問了 咳已治有什麼區別嗎 區別就是肺咳之狀 咳而喘息有名,甚則唾血 也就是說咳嗽的內容是 如果在肺之咳呢 它有的會敗咳血 心咳之狀 咳得心痛,喉嚨節約如梗狀 甚則壓喉喉閉舌 我們中醫認爲 喉是心繫所在 舌根是心繫所在 所以呢 與心有關的咳嗽 它表現爲咽喉腫痛 或者喉間無治 或者呢 喉間的一種冰冷 肝咳之狀 可以兩斜下痛 甚則不可以轉 轉則兩斜下痛 我們中醫認爲 肝的脈術是兩斜的 那麼肝咳呢 主要是肝氣不舒服 或者肝痛上延而引起的咳 肝氣不舒服 肝脈不舒服 不通則痛 所以兩斜下痛 體咳之狀 咳則右斜下痛 陰陽引肩背 甚則不可以動 動則咳劇 體脈分佈部分表現 甚咳之狀 咳則腰背相連而痛 甚則咳鹹 首先呢 甚再變爲鹹 再變爲鹹 所以甚咳會出現咳鹹 再有一個呢 甚經呢 主要跟什麼呢 我們說甚在腰 所以甚咳和腰背的關係 很明顯 龐光陰是舉一杯 龐光陰甚是想表領的 所以甚咳就叫痛引肩背 痛引腰背 甚則咳鹹 這是我們中醫我們的老祖宗 對於這個五臟咳的 各自臨牀咳的表現 做出了一個簡單的概括 那麼還指出了六虎咳 六虎咳實際上指的是什麼呢 是五臟咳久了 然後還就 一於六虎 因爲造虎是 經絡的落實關係 咳的關係 那麼致怎麼致呢 致三個 致輸致服的 服中的 是那個時候 是採取經絡的 從另一個側面反過來 兩千年前我們的祖先 就發現針刺和咳是有一定效果的 當然我們講的是內咳 以上呢 是我們這個 中國傳統醫學 對咳嗽的最早的認識 那麼我們看看現狀 咳嗽 是呼吸系統 最常見的症狀 因爲剛纔我羅列了很多的 的情況 比如說感冒會咳嗽 肢體管炎會咳嗽 肺炎會咳嗽 肺癌會咳嗽 胸膜炎胸膜疾病會咳嗽 等等等等 好多種呼吸系統的 問題都會出現咳嗽 所以呢它是呼吸系統 最常見的症狀 那麼在呼吸系統 傳播來發病的病人當中 就是看到 唯一的也就是說一個主症 那麼呼吸系統疾病 和非系統呼吸系統疾病 都會出現咳嗽 比如說我們後邊在 現在醫院調度講 也有很多原因造成的 這個都是 以目前能夠 探索到 或者能夠檢查出來的 還有很多是查不出原因的 所以這個 不明原因的慢性咳嗽 實際在現在醫院也發現了 咳嗽的這個逆程 它的疾病的各種情況 和可能性就不一樣 所以慢性咳嗽呢 咳嗽是咱們舊症的一個主要原因 爲什麼呢?它有時間長的影響 一定要舊症的 呼吸科舊症大約佔了1%左右 10%到38% 那麼因爲咳嗽 而舊症相當多 這個就是 這個在美國 這個 1998年 這個看病的人羣分佈 那麼這個 人羣分佈裏面發現了 咳嗽是它的這個症狀 那麼我們中國呢 從古至今 這個對於咳嗽 有非常多而且非常 這個系統化 的數 那麼從另一個反面呢就證明了 這個顫折 咳嗽這個症狀 在我們中國曆代 的時候都成爲 舊症人羣的一個原因 所以對於咳嗽的 這個症狀描寫 病因病跡 這個驗證程序 都會有非常細敏的 人數 那麼從內經的關於它的 病因病跡的描寫和症狀 的內經治療 再到張仲敬時期 他的一些傷寒中的經方的 運用以及後邊的 這個朝鮮方把咳嗽 多種類型 它本身的髒處和 瘤和尖 在咳嗽裏面專利 那麼它說 咳會無痰肺氣 傷耳朵輕 嗽會無聲而有痰 闢失動 耳爲彈音 咳嗽會有痰而有聲 改爲傷於肺氣動於闢失 咳耳爲嗽音 它就把咳和嗽給分開了 咳指的是隻有聲沒有痰 嗽指的是隻有痰沒有聲音 而痰常見的就是 六嗽也就是咳和痰 都存在 景行全書是我們要提到的一本書 這本書在 中醫內科學的發展上 具有一個一類的作用 它比較系統地將 當時的各種 內科技運用做了分類的書 比如說它說咳嗽 咳嗽是爲二症 何爲二症 從虐外感 也就是說在景行全書的時候 把咳嗽的線索 分清了 因爲疾病的命令 咳嗽就是說 有外邪引起來的 從虐外感 沒有外邪引起來的 就是內傷 那麼 雜物元素失足 這是比較靠近的 它說的是 外不傷不咳 皮不傷不咳 腎不傷不咳 指出了什麼呢 指出了虛存對咳嗽的影響 那麼 醫學新聞的直嗽散 有效的發明 直嗽散的 作用 成功的因子 發明的是溫順性 所以是可以家庭 若有咳嗽有效發病 以上呢 是從古到今 從中到新的咳嗽呢 做一個簡單的介紹 下面呢 我們進入正題 正題是什麼 那麼定義是什麼呢 從這個定義上 我們可以看到 這個定義包括了咳嗽的病因 病機 和主要症狀 咳嗽的病因是什麼呢 咳嗽的病因呢 是因爲外陰 也就是六陰之邪進行廢棄 或髒處不通之調 內傷及肺 外陰是六陰之邪 內陰呢是髒處不通之調 都可以導致的病 肺室宣酵 肺器傷病所致 病機是肺室宣酵 肺器傷病 那麼臨牀隔離之後 咳嗽 從這個定義上 我們可以看到 第一個是急躁的病因 包括六陰是外陰 髒處不通之調是內陰 它們倆共同 傷到了肺 肺出現了肺器傷病 肺室宣酵 那麼肺室宣酵 肺器傷病就導致了什麼呢 導致了 它的主張 是咳嗽 咳痰 其實定義很清楚很明顯 能夠把這個病的病因 病機以及主張 介紹給大家 非常非常的明確 也非常非常的簡單 那麼這就是 咳嗽的原因 那麼咳嗽呢 是我們臨牀上非常常見的 一個問題 也就是說病因的 當病因不清楚 或者是 發病不清楚的情況下 我們就很難 做到對一個病正確的判斷 和準確的治療 那麼我們看這張圖 實際上不是 中醫的圖 這是現代醫學的一個圖 這裏面指出的 這個點是什麼呢 這個點 感受器 那麼感受器是什麼 是咳嗽的感受器 那麼也就是說 我們爲什麼說咳嗽病 具有病因的多樣性 是有其解剖學基礎 那解剖學基礎是什麼呢 我們看在手腦 肝 鼻 腔 前庭 鼻咽 喉咽 口咽 直到上個 氣管 支氣管 心包 胃和 合肌 都有咳嗽的感受器 因此在這些個部位 只要任何一個部位受到 刺激都會進行咳嗽 那麼咳嗽的本質 是什麼呢 咳嗽的本質實際上是 人體清除呼吸道病毒的 一個正常反射 如果沒有咳嗽反射 大家試想一下 咳嗽反射 有腦速衝的患者 他的溼了 或者黑暗反射 功能不正常的時候 嗆進東西去以後 他不會咳嗽了 或者有汗不會咳嗽了 這個血管就非常容易 出現呼吸系統的干擾 我們叫墜地性肺炎 互動相關性肺炎 這個都是因爲他不能有效 咳嗽是有關係的 因此咳嗽本身 它是一種人體的 一種腦呼吸反射 所以只要是正常的人體 健康的人體 都應該有這種反射 呼吸道移入的時候 那麼我們爲什麼要去看 當這種咳嗽 劇烈的咳嗽 影響咳嗽工作以後 咳嗽非但對我們的相反 還會嚴重地影響咳嗽 我們纔去看它 而且還會有些併發症 這個是一個調查 也就是說 會延期哪些併發症態 我們可以看到 最多的是感到不舒服 咳嗽以後會感到不舒服 還有感到疲勞 爲什麼疲勞呢 咳嗽是擋住呼吸機 以及非呼吸機 輔助呼吸機 額外做工等等的問題 那麼不自在 失眠 這個得到理解 嚴重的咳嗽 夜間咳嗽會影響睡眠 生活方式的改變 不得不面對咳嗽改變 肌肉骨骼疼痛 這個我們最常見的就是咳嗽 那麼我們見過 最嚴重的咳嗽 導致 肋骨骨骼會出現骨骼 當然是在嚴重的讀書 聲音嘶啞 聲音嘶啞的原因 主要是咱們現在人們主要是由於 反覆咳嗽 氣流衝擊的刺激 導致聲帶失控 咳嗽多了 尤其在冬咳 劇烈經亂性咳嗽的時候 是非常常見的 再有人的尿失禁 咳嗽的時候 呼壓突然增高 這個時候呢 就是膀胱的緊張 尿液失禁 咳嗽的時候 是因爲這個在發病 簡單就是咳嗽 因此我們發現咳嗽對冰神的影響 是非常大的 不舒服的狀態 所以才導致的 那麼很嚴重的話 咳嗽變得失禁 是因爲附加的 會模糊 加胃氣上 也會出現 確實是嚴重咳嗽 尤其是胃的運動 這樣呢 引起胃內融入的 腹腸 另外頭暈血 頭暈血是咳嗽的 一個主要的 我們叫咳嗽暈血綜合症 劇烈咳嗽 胸內壓的劇烈增高 胸內壓劇烈增高 以後導致了 胸內壓中斷 中斷 胸內壓的劇烈增高 導致腦部 內的核心的血液 收縮 這樣顱內壓增高 因此出現咳嗽 生在腎上的肺部 劇烈咳嗽 所以我們看到 有這麼嚴重的病發症 一定要注意 一定要治療 那麼劇烈咳嗽帶來哪些危害呢 它可以帶來1-25的 能量 我們知道當我們心肺復甦的時候 過去有一個垂直心 垂直胸腫 垂直胸腫可以帶來 劇烈咳嗽可以帶來 1-25 所以它可以能量高達 那麼它可以引起 輸出壓 升高 升高多少 升高140多度 那麼也可以帶來 這種氣流高達多少 高達280毫米 或者高達500毫米 500毫米每小時的氣流 這也是爲什麼我們會出現 這個嗓子 咽喉不適或者聲音撕裂 這種強大的氣流 在衝擊下會傷得很嚴重 另外可以達到 300毫米以上的胸內壓 這種胸內壓 我們知道人的正常血管 300毫米以上的胸內壓 足以導致 靜脈血迴流 靜脈迴流血受阻 也可以導致胸內壓增高 因此也會出現這種 咳嗽 所以以上種種咳嗽 咳嗽帶來的聲音變化 它會導致心血管 神經系統 胃腸道低調生殖系統 骨骼筋腹肌器官 多種病情的變化 因此我們說 這麼多我們爲了 說的目的是什麼 是要告訴大家 不僅僅只出現於 呼吸系統的疾病 五顏六色疾病 急支 肺炎 慢支 它還會出現在身體內部 比如說胸額疾病 肩背額疾病 還會出現於心血管疾病 就是左心衰 引起的肺衰竹 還有中樞腺素 在這麼多的疾病當中 都會出現咳嗽 那麼髒病 相當於肺部疾病 它的突出 也是咳嗽 那麼以上 我們是談到了 咳嗽的定義 包括它解急 它的定義是 由於外部流言 導致了 肺上移肺 產生的病理變化 肺室宣素 肺上膩 產生的那種表現 它的範疇是什麼呢 主要是我們所說的 有腺的疾病 那麼既然談到了 咳嗽的病因定義 有外傷 有內傷 那麼 定義的主要 並非是肺 主要的病理變化 應該是肺室宣素 肺器上膩 有分別的 先說病因 張景嶽在幾年前 說咳嗽 醫院外傷 醫院內傷 所以他把咳嗽 從病因的角度 就分了兩個 大型 我們現在叫兩型 可以 是從什麼角度去分呢 是從病因角度去分的 這兩大型是從內因和外因分 外因就是外傷 六一外傷 那麼內因呢 就是內傷 總的病因呢 是肺室宣素 肺器上膩 剛纔在第一頁 就給大家談到了 下面我們看看 它這個病因當中的 外感也好 內傷也好 它都怎麼造成的咳嗽 OK 我們先看這個 外感六因 我們先想象一下 外界相通 最暴露的最大的人體器官 就是皮膚 將近眼睛裏的 那麼口鼻通到哪 通到肺 那麼 皮膚呢 我們說皮膚是肺之外側 肺之外側 皮毛先受邪氣 邪氣 從其合一 也就是說從皮毛感受的外界 首先傷及到哪 首先傷及到的是肺 首先傷及到肺 那麼 這個時候呢 由外界邪氣引起了 肺的臟腑功能 肺臟的生理功能失調 我們想想肺臟的哪些生理功能 肺臟就是 這個全發素醬 血氣絲呼吸 主通宵水道 和外外之間 輸出的是主氣絲呼吸 就是全發素醬 全發素醬的概念 第一個概念呢 全發素醬是跟這個 氣體的呼吸有廣場 通過全發和素醬 這個反常呼吸 作用 第二個呢 是跟經驗粗度有廣場 那麼外界體系於肺 導致肺臟的全發素醬不利 這個時候呢 來之間 它就轉而上 也和我們人體呢 有邪氣 就要人體主動的 驅邪外出的方式是一樣的 治療是要 因勢利導而轉的 所以人體自身 抗禦外邪的方式 就是讓肺氣上移 驅邪外出 那麼這是外陰 風寒的方式 這個是最容易傷肺的 那麼還有其他的 就是內陰 內陰有什麼 有彈勢運肺 那麼彈勢運肺的來源呢 這個 一般就是 眼視不見 我們總在提這個眼視不見問題 眼視不見問題 其實眼視不見問題包括了 兩個方面的來源 不加結晶 這個時候呢 氧化物能失調以後呢 這個水晶不化 它就可以絕生 這個肺外和 胃從胃外 還有一個眼視不見 清潔 那麼 這些眼視近胃呢 其他眼視入胃 入胃以後呢 氧化物能失調 導致了 它如果導致肺室蜷縮 而引起了咳嗽 那麼不管是眼視不潔 或是生肝肥肝 保持着 還是眼視不清 都可以導致這些表現的發生 因此 彈勢運肺 它的這個作爲內陰功能 它的來源往往和體格 關係上 肝火犯肺 肝火犯肺呢 我們講的肝火呢 它是跟什麼有關呢 跟情質有關 肝出血 出血氣 出血情質 當情質會輸的時候 肝氣同樣會迂致 那麼在肝氣迂致的情況下 我們說 有句話叫不治 不治過心皆可化火 火氣有如便是火 那麼肝氣迂致的情況 火氣可以循經上犯於肺 肝火犯肺 是我們經常握手相連的觀念 那麼循經上犯於肺 它一方面可以 煎熬肺的經驗 清除它的靈魂 還可以肝氣生髮 還可以加肥 那麼這是這個 實證的個人 還有虛惡 你看肺臟和髒 比如說咳嗽 肺的氣不足 肺氣不足氣不化心 而生不殺 肺陰不足 陰是滋養的 滋養肺 它可以導致肺陰不足導致涼風 這個時候可以殺去肺 另一方面 陰虛則肝燥 我們說肺臟本身是 氣溫而不燥 那麼這種肝燥 是肺失乳氧 也會導致肺血清素而形成咳嗽 那麼這是肺臟 本經的 本髒的失落導致咳嗽 還有腎 腎臟 灰虛也會導致咳嗽 爲什麼我們說腎爲 十六個法師先天之本 藏有身心真相 那麼氣血陰陽的據據 都跟腎有直接聯繫 比如說腎氣 腎氣灰虛 腎氣的作用 第一 它有涉納的作用 腎氣跟呼吸有關聯 它可以涉納 呼吸當中的清氣 所以我們說 腎是氣之根 那氣失氣根 就會導致 腎氣還有一個什麼作用 氣化 氣化基因 那麼腎氣虛弱的時候 經驗就會不散 失常 因此經驗具體 可以爲它爲鹽 那麼這種鹽 可以上範 攝於肺 攝於心 範於肌膚 範於腸胃 所以我說腎氣和腎鹽不足的時候 經驗不化 它是彈性性的 那麼腎陰不足 腎陰是什麼 腎陰是人體 人體一身的 一頁的來源 所以腎陰不足的時候 它可以導致什麼 全身的乾燥症狀 肺臟 腎陰是爲了 彈蕩 那麼當陰虛不足的時候 就會出現陰虛陽腸 我們稱之爲陰虛火 這種陰火 同樣可以上肌 攝於肺膚和鹽肌 那麼以上這些 我們可以看到外肌 這個 盤溼 以及這個 幹火 這個 實脹 而這個 肺臟的虛弱 和腎臟的損障 同時也都能導致 虛脹 所以從這個病因上來講 外血可以導致 內殺也可以導致 內殺同樣 實脹和虛脹 那麼以上講到的是病因 並肌是什麼?並肌是一個疾病,在並肌的作用下,體內的臟腑疾病的發展,從並肌開始,由外部的內傷量並肌的執行下去。 外銜的傷症主要是呼吸系統的縱潤和減短感冒的時候的體道。 口鼻可以吸入,外銜可以經口鼻吸入而傷肺,皮毛可以傳入而傷肺,皮毛是肺的感冒。 外銜來的處境,首先傷到的是肺,因爲肺的滑蓋位置是高的。 肺通過口鼻,通過口鼻,通過天氣,通過體脂肪。 肺具有人體最大的一個外核就是皮膚,皮毛,皮毛就是肥膚外核。 因此,外銜侵襲,首先我們要考慮,外銜侵襲的第一步是肺。 侵襲到肺以後,居然又要引起肺臟生理功能的失調。 肺臟生理功能體內主要是懸塑。 這種懸塑的功能與它主機四呼吸,與它聽調水道調法蓋世之間都是有直接的關係。 它懸塑功能是其他功能的一個基礎。 那麼肺氣懸塑的功能就出現了失差,該懸不懸,該懸不懸。 這個時候肺氣本來應該是降的,反而不降而上溢,這個時候就出現了。 實際上也是輕淺的人體屈斜外出的一種表現。 就像喫飯不小心掐了飯粒以後,人體的正常反應就是使勁咳嗽,直到飯粒咳嗽。 這也是一種屈斜外出的表現。 那麼對於誘引吸氣也好,它起居於人體的主要表現或者主要的功能, 也表現爲人體自身的屈斜外出,也就是說咳嗽,劇烈的咳嗽,幫助把這種肺氣懸塑出來。 甚至咳完了以後,屈斜外出的一個層徑。 我們學過很多經典的東西,就是《內經》裏講的七刀五劍的樂識。 再比如說在溫爍論裏講的,在胃、汗就可以, 都是血氣在不同的位置,我們採取不同的羣結方法, 實際上也是順應人體的一種自然的屈斜方式的一種製法。 好,這些都我們就簡單地講了。