심각한 작동 오류로 환자 6명을 산채로 불태워버린 공포의 방사능 치료기기 [사건사고]

1986년 3월 21일 레이 코스는 척추 왼쪽에 발생한 종양을 치료하기 위해 이스트 텍사스 암센터에 방문합니다 그간 총 여덟 번 반복되었던 방사능 치료는 그의 병세에 뚜렷한 차도를 보여주고 있었는데요 앞으로 몇 번만 더 치료를 받으면 고통에서 해방될지도 모른다는 희망의 찬치 국수는 평소처럼 방사선실 침대에 엎드렸습니다 그런데 이날은 평소와 모든 것이 달랐습니다 그의 몸에 위치한 방사선 치료 기에서는 처음 들어보는 딱딱거리는 소리가 나고 있었는데요 곧이어 펄펄 끓는 커피가 등을 타고 흘러내리는듯한 느낌에 비명을 지른 코스는 본능적으로 무엇인가 잘못되었음을 직감했죠 그의 느낌은 정확했습니다 딱딱거리는 소리는 방사선의 양을 측정하는 이오나 챔버가 포화 상태에 도달했음을 의미했는데 그의 몸에는 무려 적정량에 100배가 넘는 방사선이 내리쬐고 있었죠 1896년 프랑스의 물리학자 앙투안 앙니 베크렐이 방사선을 발견하는데 뒤이어 1898년 라듐과 폴로늄 발견해낸 마리 퀴리와 피에르 퀴리가 방사성 원소를 암치료에 사용할 수 있음을 제시하자 학계는 커다란 흥분의 휩싸입니다 기원전 1600년 전 이집트 파피루스의 암의 존재가 기록된 후로부터 3천년이 넘는 세월이 흘렀음에도 절제를 제외하면 마땅한 치료법이 없었던 의학의 한줄기 구원의 빛이 찾아온 것인데요 얼마 지나지 하나 마구잡이로 암치료를 시행했던 학자들은 방사선이 암을 사멸시킬 수 있는 것은 사실이지만 여러 심각한 부작용이 존재한다는 것을 깨닫게 되죠 그렇게 수많은 시행 착오와 희생 끝에 적정량의 치료형 방사선 수치가 적립됩니다 또 컴퓨터의 발달에 힘입어 방사선 수치와 조사 범위를 세밀하게 조절 가능한 방사선 치료기술이 탄생하는데요 비로소 일류는 수천년간 정복하지 못했던 암에 대한 대응책을 손해 넣게 된 것이죠 198 2년 캐나다 국경 기업이자 캐나다 최대의 원자력 연구소인 캐나다 원자력 공사는 신형 방사선 치료기 테라크 25를 출시합니다 캐나다 원자력 공사는 테라크 25가 방사선 치료에 새로운 지평을 열 혁신적인 기기임에도 의심치 않았는데요 피부 표면이나 표면에 가까운 곳에 종양이 위치한 환자들은 종양이 지나면 방사선 양이 급격하게 감소해 뒤에 위치한 정상 조직들을 보호할 수 있는 전자선 치료를 받아야 하며 깊숙한 곳에 종 에 있는 환자들은 높은 에너지를 가져 신부까지 침투할 수 있는 선 치료가 필요하죠 때문에 캐나다 원자력 공사는 두 종류의 환자를 위해 테라크 6 테라크 20을 각각 생산에 판매 중에 있었습니다이 두 기기를 모두 구매하는 대에는 금전적인 문제와 공간적인 제약이 매우 컸기에 어지간이 큰 병원이 아니고서는 만족할 만한 치료 수준을 갖추기가 힘들었는데요 상기한 문제를 해결하기 위해 개발된 테라크 25는 전자선 치료와 선 치료 기능을 겸비한 기기였다 것이죠 그런데 사실 테라크 25에는 아주 치명적인 문제점이 존재했습니다 앞서 말했듯 방사선은 암을 사멸시킬 수도 있지만 여러 심각한 부작용 역시도 존재하기에 적정량의 수치를 세밀하게 조정해야만 하는데요 만약 오류가 발생해 적정량을 초과한 방사선이 환자에게 가해질 경우 커다한 사고가 발생하기 때문에 방사선 치료기은 하드웨어 인터락 즉 물리적인 안전 장치를 갖추고 있었죠 예를 들어 방사선 계측 센서와 기를 연동해 두어 방사선 수치가 일정 이상을 초과할 경우 자동으로 기기의 작동을 정지했던 것입니다 하지만 캐나다 원자력 공사는 새로운 혁신적 기기에 구시대적 장치를 넣길 원치 않았고 그 결과 테라크 25는 세계 최초로 완전히 소프트웨어로 돌아가는 방사선 치료기로 설계되었는데요 원자력 공사의 개발자는 느닷없이 떨어진 초대형 프로젝트에 머리를 감싸 줄 수밖에 없었죠 당시에는 코딩을 도와줄 구글도 유튜브도 그 무엇도 존재하지 않았습니다 심지어 운영 체제 개발 능력을 갖춘 인령 역시 극소수에 불과했기에 담당 개발자는 오로지 자신 한 사람 뿐이었는데요 다행히 개발자는 어떻게든이 난제를 해결해 냈습니다 먼저 그는 테라크 6 테라크 20회 컴퓨터 tdp 11이 사용되었으며 신제품에도 동일한 컴퓨터가 사용될 것이라는 점에 주목했는데요 개발자는 tdp 11의 표준 운영 체제인 유닉스를 사용하는 대신 오랫동안 사고없이 구동되어 안전 정성이 검증된 테라크 6 테라크 20의 코드를 자신이 가장 자신 있어 하는 어셈블리로 조합해 커스텀 운영 체제를 만들어냈고 내부의 여러 소프트웨어들도 모저리 어셈블리어로 제작했죠 문제는 그가 개발 중인 테라크 25가 두 종류의 기능을 한대 합쳐 놓은 최초의 기기이전 소프트웨어만 동작하는 최초의 기기라는 데에 있었습니다 유닉스 환경에서 언어로 화면에 헬로 월드를 출력시키는 다음과 같은 코드가 필요한데요 반면 어 리어는 이렇게나 긴 코드가 필요하죠 즉 유리 없이 복잡한 최신형 기기를 어셈블리어로 개발하기 위해서는 어마어마한 양의 코드를 필요로 했다는 것입니다 안타깝게도 개발자는 그 혼자였기에 사내에는 시너로 코드를 짤 수 있는 동료도 어셈블리어로 제작한 코드를 검수하고 오류를 잡아줄 그 어떠한 동료도 존재하지 않았는데요 심지어 작업 기간 역시 빠듯하게 그지 없었고 이러한 지옥 같은 환경은 필연적으로 수많은 버그를 발생시킬 수밖에 없었죠 방사능 치료 기에서 버그가 발생할 경우 자칫 환자에게 대량의 피폭을 입힐 수도 있습니다 개발자는 이러한 사태를 방지하기 위해 안전 장치를 걸어 두었는데요 테라크 25는 이전의 기기들과 달리 소프트웨어만으로 동작하기에 하드웨어 인터락 대신 버그가 발생할 경우 즉시 기기 작동이 중지되는 소프트웨어 인터하이 장착되었고 그런데 양산 단계에 돌입하기 전 기기를 테스트하던 경영진들에게 혹평이 쏟아집니다 테라크 25로 환자를 치료하기 위해서는 키보드를 사용해 환자의 이름 방사선 종류와 각종 처방 정보를 입력해야 하는데요 여기서 문제는 총 다섯 가지였습니다 첫째 터미널로 당대의 히트 상품이었던 vt 백을 사용했습니다 정보를 입력하려면 탭키로 각 항목을 이동해야 하기 때문에 입력에 꽤나 긴 시간이 걸렸는데요 둘째 물리적인 안전 장치가 없어 정보 입력을 실수할 경우 곧바로 참사가 발생할 수도 있었죠 이것을 방지하기 위해 위에 개발자는 똑같은 정보를 두 번 입력해야만 기기가 작동하도록 세팅해 두었습니다 마치 오늘날 사이트의 회원 가입할 때 비밀번호 확인을 요구하는 것처럼요 셋째 버그의 해결 방법은 고사하고 원인조차 찾지 못한 상태였죠 유일한 해결 방법은 작동이 중지될 때마다 키보드 키를 입력해 기기를 재부팅하는 것이었습니다 넷째 기기를 재부팅하면 처음부터 정보를 입력해야 했는데요 당연하게도 두 번 입력해야 했죠 다섯째 버그의 개수가 무려 예순 네개에 달했습니다이는 곧 귀천은 입력 작업을 반복해야 할 확률이 꽤나 자주 벌어짐을 의미했는데 결국이 문제를 해결하기 위해 정보를 입력한 후 엔터 키를 누르면 자동으로 이전 정보가 복사되어 입력되도록 소프트웨어가 수정되었고 그리고 이러한 조치는 그 누구도 상상하지 못했던 비극을 불러오고 말았습니다 1985년 6월 3일 케네스 on 지역 종양 센터에 61세의 여성 케이티가 방문하는데 쇄골 쪽에 난 종양을 성공적으로 절제한 그녀는 몇 번의 방사선 치료만 마친 후 일상으로 돌아갈 예정이었죠 그런데 치료가 시작되자 마치 화염이 몸 안으로 들어온 것만 같은 고통이 닥쳐왔습니다 당신이 나를 불태웠어요 그럴 리가요 기기는 정상적으로 동작했을 이런 경우가 종종 있습니다 일종의 플라시보 효과 같은 거죠 센터에 답변에 안심하고 집으로 돌아간 케이티는 얼마 지나지 않아 가슴과 등이 화상을 입은 것처럼 붉게 변했고 팔과 어깨가 완전히 마비되고 많는데요 당초 튀어 되어야 할 라드의 방사선 대신 무려 이만 라드에 달하는 방사선이 그녀를 꿰 뚫었던 것이죠 다행히도 생명에는 지장이 없었지만 케이티는 멀쩡했던 유방을 절제해야 만 했으며 팔과 어깨 역시 영구적으로 마비 되었습니다이 끔찍한 사고의 원인은 테라크 25의 구조와 운영 체제에 있었는데요 선 모드는 강력한 방사선을 사용하기 때문에 디퓨저를 환자와 방사선 발사기 사이에 놓아 방사선을 저감시켜 하죠 반면 전자선 모드는 디퓨저가 필요하지 않기에 테라크 25는 두 모드를 전환하기 위해 턴 테이블 방식을 사용했습니다 여기에 더해 테라크 25의 커스텀 운영 체제는 각각의 데이터를 안전하게 주고받는 메시지 패싱을 지원하지 않았는데요 때문에 모든 데이터는 프로그램 전체에서 접근이 가능한 전역 변수를 사용했죠 비유하자면 교실안의 학생들이 서로 쪽지를 주고받는 것이 메시지 패싱이 칠판에 우르르 몰려나와 글을 쓰고 지우며 소통하는 것이 전역 변수입니다 문제는 여기서 발생했는데요 테라크 25는 기본적으로 아무 정보도 입력하지 않았을 때의 초기 모드가 엑스선 모드로 세팅되어 있었죠 즉 재부팅을 할 경우 자동적으로 시스템에 선 모드가 입력된다 것입니다 케이트에게 발생한 비극은 다음과 같은 흐름에 따라 진행되었는데요 센터는 ktl 치료하기 위해 전자선 모드를 프로그램에 입력했고 이에 따라 턴테이블이 작동 디퓨저가 제거되었죠 평소처럼 오류가 발생하며 작동이 중지되었고 의사가 키를 입력하자 컴퓨터가 재부팅 되며 다시 선 모드가 입력됩니다 컴퓨터는 순서에 따라 방사선 발사기를 선으로 전환한 후 턴테이블을 움직여 디퓨저를 삽입하려 했는데요 이때 조작에 숙달된 의사는 놀라울 정도로 빠른 속도로 모드를 다시 전자선 모드로 전환했죠 전역 변수 즉 7판의 선 모드 전환과 전자선 모드 전환 명령 혼재되어 시스템 내에 경쟁 상태가 유발 치명적인 오류가 발생합니다 방사선 발색에는 선 모드로 턴 테이블은 전자선 모드로 작동하고 있는이 최악의 상황에서 모니터가 테라크 25가 정상적으로 전자선 모드로 작동 중임을 표시한 것인데요 결국 디퓨저 없이 강력한 방사선이 발사되며 환자를 말 그대로 태어 버리고 만 것이죠이 오류는 모두 전환을 실시한 시점에서 8초 내에 기기를 작동시킬 경우 발생합니다 때문에 테스트 과정에서 검출되지 않았고 테라크 25가 출시된지 3년이지나 능숙한 작업자가 생겨난 뒤에야 사건이 터진 것인데요 만약 엔터 키를 눌러 자동으로 이전 정부가 복사되어 입력되도록 소프트웨어를 수정하지만 않았더라도 발생하지 않았을 사고였어 끔찍하게도이 비극의 사후 대처는 매우 느릿하게 진행되었습니다 첫 사고의 희생자였던 티는 4개월이 지난 1985년 10월 병원과 캐나다 원자력 공사를 고소했고 11월에 고소장에 제조사에 도착했는데요 캐나다 원자력 공사는 고소장을 받은 시점에서도 문제를 파악하지 못한 상태였고 단순한 진상 환자 쯤으로 그녀를 치부하고 있었죠 1985년 7월 자궁경부암을 치료하기 위해 온타리오 암 재단에서 테라크 25를 24번째 이용하던 40세의 환자가 대량의 방사선에 피폭되다 화상과 부기를 호소하며 병원에 입원한 그녀는 급속히 암이 악화되며 11월에 사망했는데요 캐나다 원자력 공사는이 악몽같은 오류와 전혀 관련이 없는 부분을 수정하는 헛다리를 짚은 후 수정 사항이 테라크 25의 안정성을 다섯 단계나 높였다 아며 자화 자체을 늘어놓았죠 1985년 12월 야키마 밸리 병원에서 또다시 사고가 발생합니다 이듬에 1월 31일 병원 직원은 캐나다 원자력 공사의이 사실을 보고하지만 공사는 테라크 25가 방사선 사고를 일으키는게 불가능한 이유가 담긴 이페이지의 답변을 자신만만하게 보낼 뿐이었는데요 해당 환자는 피부 아래 에 심각한 괴양이 생겨 피부 이식을 받아야만 했죠 1986년 3월 레이 폭스가 25000 라디에 달하는 피폭을 당합니다 엄청난 고통을 느낀 그는 즉시 침대에서 뛰쳐나와 문을 미친 듯이 두드렸는데 방사선 유발 척수염에 걸린 코스는 다리 횡경막 성대 등이 마비 되었으며 5개월 만에 목숨을 잃고 말았죠 캐나다 원자력 공사는 코스의 전기 충격을 느꼈다는 증언을 바탕으로 콘센트의 접지를 점검했고 테라크 25는 4월 7일부로 다시 작동되었습니다 1986년 4월 11일 얼굴 피부암으로 전자선 치료를 받게 된 환자가 또 다시 날것의 선을 뒤집어쓰는 사고가 터지는데요 환자는 1개월도 지나지 않은 5월 1일에 사망했으며 부검 결과 우측 축협과 뇌줄기의 심각한 방사선 손상이 나타났죠 이제 정말 문제를 해결해야만 했습니다 병원 관계자와 캐나다 원자력 공사가 수천 차례의 테스트를 반복했고 그 결과 빠른 속도로 데이트 를 입력할 경우 해당 오류가 발생함을 확인하는데요 테스트가 한창 중이던 1987년 1월 17일에도 야키마 밸리 병원에서 또 다른 환자가 1만 라드의 노출 3개월 만에 방사선 노출 합병증으로 목숨을 잃고 말죠 1988년 캐나다 원자력 공사는 의료 부문을 해체합니다 테라크 25의 소프트웨어는 수정되었으며 유지보수는 다른 회사가 맡게 되었는데요 당연하게도 대부분의 의료 시설들은이 저주받은 기계를 사용하는 것이 너무 위험하다고 여겼고 테라크 25는 빠르게 시장에서 퇴출되었고이 사고로 인해 국제 전기 기술 위원회는 의료 소프트웨어 관련 국제 표준을 신설했습니다 현대의 방사선 치료 기계는 국제 표준에 따라 소프트웨어 인터 락과 하드웨어 인터락 모두 사용하고 있으며 소프트웨어는 공인된 외부 단체를 통해 검토 검증 절차를 거치고 있는데요 모든 안전 수칙은 피로 쓰여지는 법이죠 기묘한 밤이었습니다 [음악]