EGFR突變肺癌的標靶治療：演進與效果深度解析Targeted Therapy for EGFR-Mutated NSCLC: Evolution and Efficacy Explored

大家好,今天我來稍微介紹EGF-R突變的肺癌藥物進展 那這部分其實主要還是在晚期的部分 因為我之前有提到過,所有的藥物發展都是從晚期開始 那在比較早期,目前只有第三類的藥物有成功,那部分我會另外再介紹 那我稍微來講講EGF-R突變的歷史 其實EGF-R的這個藥物,第一代的藥物叫做艾瑞莎 艾瑞莎這個藥物其實在一開始發現的時候 還蠻有趣的,在歐美上市 當時上市的時候的臨牀試驗發現 有一些病患他對這藥物非常有效,而且這藥物副作用比化學治療來得輕很多 並不會有很強的副作用 但是大概只有兩成的病患會有效 當時就在想說,為什麼這兩成病人有效呢? 因為當時並不瞭解說原來EGF-R的突變是多麼重要 所以一直到這藥物上市之後,纔有學者發現說 有效的病人他們都帶有EGF-R的突變 沒效的病人他就沒有EGF-R突變 也因此EGF-R的突變是一個重要的生物指標來告訴我們 怎麼樣選擇這樣的藥物 之後我們知道EGF-R突變之後,還是有臨牀試驗 是根據臨牀的一些特徵來選病患 例如當時發現說女性比較有效,肺腺癌比較有效 不抽菸的比較有效 所以當時選了亞洲人不抽菸的病患,或者抽菸很少的病患的肺腺癌來進入研究 來比較艾瑞莎跟化學治療的效果 整體來說雖然艾瑞莎效果還是比較好 但是後來的分析發現如果你有EGF-R的突變 艾瑞莎的效果遠勝於化療 但是如果你沒有這樣的突變的話 化學治療會遠優於艾瑞莎這個藥物 代表什麼意思 代表只有突變的病人我們吃藥才會有幫忙,沒有突變病人你用藥反而效果更差 那你為什麼要用這個標榜藥物呢 但是當時的整體看起來存活這兩組是沒有差的,這整體的存活率是沒差 那這整體的存活率沒差代表這藥物不好嗎?其實不是,是因為如果我這些病人先用了化學治療 之後還是會接受到標榜藥物的治療 就會把這樣的好處降低 那所以最後的整體存活是沒有差別 那後來有一些第三期的臨牀試驗來比較 第一代的藥物跟化學治療的一個效果 那也看到說他可以改善第一線的無惡化存活率 但是整體存活率都沒有比較好 那原因就是這些病人用了化療之後還是有機會使用到標榜藥物,那隻要你使用過標榜藥物 那你的效果就不會變得比較差 所以當時的存活大概會從原來只有使用化學治療的一年 增加到後來有標榜藥物以後大概就是兩年左右的存活率 這兩年的存活就是第一代跟第二代標榜藥物 發展之後的一個大概中位數的一個值 那後來我就來介紹第三代的藥物,第三代的藥物出來之後一開始在後線針對 第一代第二代產生的T790M突變做攻擊 後來就把這藥物拿到第一線做研究,直接跟第一代的藥物去做比較 那在這樣的情況之下可以發現說的確第三代的藥物會比第一代藥物來得更好 它的無惡化存活率或者無惡化存活的時間會從大概10個月增加到18.9個月 那明顯的增加無惡化存活的時間 也就是說這個藥物的控制時間會更長才會惡化 但是它的一個整體的存活或者說整體的存活時間是從31個月增加到38個月 統計上還是有意義,但那差別好像就沒有那麼的大 在這樣的情況之下其實後來做了一些分析也發現說 在亞洲人這樣的一個藥物就沒有一個整體存活的差別 為什麼會有這樣的一個情況就是為什麼整體的一個存活好像沒有差 或者差別並不是那麼大 那最重要的原因就是假設我前面用了第一代的藥物 其實這些病人之後產生抗藥性突變之後是有機會接到第三代的藥物 所以第一代接到第三代藥物的話 它的時間就可能一開始使用第一代的藥物來得更長 另外一個大家比較在意的事情就是當時的對照組是第一代的標靶藥物 雖然很多臨牀試驗在說第一代跟第二代藥物好像差不多 但實際上在我們臨牀上使用第二代還是會比第一代來得更好 所以如果它的對照組是第二代的藥物是不是有一樣的結果 我們就不清楚了,因為目前並沒有這樣的臨牀試驗 但是目前有相關的臨牀試驗在進行中 我們也期待這樣的臨牀試驗來回答這個問題 所以如果我們使用第二代或第一代的標靶藥物之後 那再接續到第三代的藥物 那我們可以想像這樣存活率一定會比只用第三代的藥物來得更長 但臨牀上另外一個問題是你沒有辦法保證你一定接得到第三代 因為如果你沒有T790的突變,第三代藥物是沒有幫忙的 所以在這樣的情況之下你就只能接受到化學治療 那你的存活率就有可能會比一開始使用第三代的藥物來得更短 所以臨牀上現在的困境我覺得最重要就是 如果我使用第三代藥物算是一個穩紮穩打 穩紮穩打就是它是一個最好最保守的治療方式之一 但是如果我前面使用了第二代的藥物之後 你有一半的機會會產生T790M的突變 之後接到泰格沙第三代的藥物治療 但是你有另外一半的機會 你是沒有辦法接到後續的第三代的藥物治療 你就可能要直接接到化學治療 那這兩個的話可能就有天壤之別的存活率 因為上面如果接到泰格沙第三代的藥物 那你的存活會多一年的時間 但是如果你直接接到化療的話你的存活就會少一年 所以臨牀上我們沒有辦法知道誰會接得到誰不會接得到 那我們就沒有辦法知道說到底誰比較適合先使用第二代的藥物 誰比較適合使用第三代的藥物 雖然目前大部分的一些臨牀的指引都告訴我們說 第三代的藥物是目前比較建議的使用的藥物 那因為比較單純比較簡單也是最保守的一個治療方式 但是如果你要挑戰更好的一個接續性治療的話 那你一開始的挑戰就是有一半的機會接得到 有一半的機會接不到如果你開始使用第二代的藥物 那在臨牀上我們大概也很難去預測你會不會接得到 那有一些方式有一些指標可能會給大家一個參考 過去大概大家的研究是如果你第一代第二代用藥的時間越長 你發生TG9.0的突變機會就會越高 但是你在用藥前你怎麼知道你用藥的時間會多長 這部分也是臨牀上一個蠻困難的問題 那第二個就是你的突變性質是什麼 那我們現在臨牀上一絕法突變最常見一個叫L858R的突變 一個叫做Deletion 19就是19外顯值的缺失性的突變 那這兩種突變可以發現說如果你是第19外顯值缺失性的突變的話 他發生TG9.0的突變機會就會比L858R來得更高 所以如果一開始是這樣的一個突變也許是一個可以選擇的考慮 我只能說是考慮為什麼這樣說 因為他差別大概就是60%比上40%大概會高了一些 但是也不是說百分之百比上0%也不是90%比上10%差別那麼大 所以差別不大的情況之下你也是要賭運氣 看看你有沒有機會產生TG9.0的突變 那這些都是臨牀上比較困難的因素 也是我們目前臨牀上沒有辦法預測的一個情形 所以在這邊跟大家講說就是一個臨牀試驗的成功 雖然是成功了但他的後面其實有很多還未知的東西 那也是大家目前還在討論或考慮還在猶豫不知道該怎麼樣用藥 雖然標準的一些指引有告訴我們怎麼用藥 但真的臨牀試驗的一個結果可能每個人的想法都不太一樣 那在這裡也跟大家分享一下目前的一個藥物的進展 那當然未來還有一些新的藥物甚至第四代的藥物 以及相關的一些標靶藥物、免疫藥物還有這個ADC的藥物 那ADC就是這個抗體跟藥物結合的這樣的一個新的類型的治療藥物 也在發展中那目前初步都有一些不錯的一些資料 也希望在未來可以改善我們病患藥物治療的一個困境 讓這個抑菌化突變病患從目前的平均中位數三年左右增加到更長的一個時間 那我相信一個藥物的發展每個藥物的出來都可以改善一點病患的存活率 從早期的化學治療一年的存活到第一代第二代的標靶藥物 大概到兩年多一點的存活率 那現在已經進展到三年是目前保守的一個存活率 當然如果你可以接續到第二代接續到第三代的治療 也許存活可以到四年或者五年更長的時間 但這部分就是目前大概治療的一個整體的情況 那也希望新的藥物出來之後可以進一步的改善基因 這個抑菌化突變的肺癌的病患的存活率 那也大幅的改善之後呢 就可以讓這些病患真的有機會變得一個慢性病 那其實說到這裡其實我們在每一線治療都有發現有些病人對這藥物特別有效 都不會產生抗藥性 那之前跟一些專家跟一些老師討論 甚至有些藥物有病人吃了超過二十年以上都沒有復發也沒有惡化 所以這個藥物是不是真的好了呢 我們也不知道但是大家都不太敢就把這藥物停掉 但是的確有些病人他可以活超過五年都不會惡化 那他也可以十年以上甚至二十年的都有 所以當然越久的時間比例就會越少 但是這些病患還是在臨牀上常常會看到 那當然我也希望每個病患都是活得長長久久 這些病人就像吃這個高血壓血糖的藥 每天吃一顆藥他就會控制得很好他的腫瘤 那一直在吃藥下去就可以控制得非常好 那我們也期待未來肺癌或者其他的癌症都會變成這樣的慢性病 只要吃一顆藥就可以好好的控制 那就不會產生任何的抗藥性也不會復發也不會惡化 那這樣的癌症就可能會被我們治癒 只是可惜就是癌細胞也很聰明 他會一直不斷產生新的突變 不斷產生新的變異來逃脫藥物的攻擊 所以呢我覺得這也是臨牀上我們在治療病患的時候遇到的一個困境 我們就會根據病人的突變 一個一個慢慢的更改我們的治療的一個藥物的選擇 那但是我們一直追不上癌細胞的變化 我們沒辦法超前部署去知道他下一步變什麼 我們一直在後面慢慢的追 他一有變化我們再做基因檢測再找到對應的藥物 再慢慢的再去做第二步第三步的一個治療 那這也是目前藥物發展目前的一個情況 也許未來五年十年有新的發展 但是現階段我們知道的就是這一些 那我們能夠用的藥物大部分在臺灣也都拿得到 所以目前治療的效果並不會落後太多 那我們也期待說未來有新的藥物 讓肺癌的病人活得更長也活得更好 那今天就跟大家分享到這裡 如果大家對這個主題有興趣的話 也歡迎大家來看我之前的影片 那我會把這個影片的連結把它放到這個片尾的地方 那另外一個部分就是大家也可以繼續來訂閱我的影片 我也會跟大家來分享一些新的一些資訊 讓大家有進一步的一些瞭解 那進一步的我會提出一些討論 我自己的想法或者是一些專家會討論什麼事情 那會不會有其他的一些問題呢 需要值得去關心的也會在這裡跟大家來做分享 那謝謝大家的支持 那大家晚安 拜拜