《中醫內科常見病》郝萬山全80講 P18 - 18-第七章.洩瀉證治（2）

歡迎你來到我們臨牀課程的音頻課堂 我們接着上次課講泄泄 泄泄有暴泄有酒泄 在它的辯證舉例上 政治舉例上 我們上次舉了暴泄的第一個寒溼泄泄 我們接着講暴泄中的第二個溼熱泄泄 這種溼熱泄泄的表現是什麼呢 泄下熱臭 糞澀黃鶴粘會 肛門灼熱 肚子一疼就拉 泄下急迫 初期的時候泄下如水柱 隨後拉得是粘會如醬 肚子疼聚氨 心煩口渴 小便短吃 甚至可以有全身的發熱 蛇胎蛇紅胎黃耳後膩 脈滑瘦 這種溼熱泄泄 治法就是應當清熱瀝溼調中止泄 它們的初期常常兼有表徵 所以一般用山漢論中的葛根秦連湯 葛根黃秦黃連甘草 如果熱很盛的 你還可以配山漢論中的白頭翁湯 這種症候臨牀特別常見 用葛根秦連湯 用白頭翁湯都有比較好的療效 當然白頭翁湯也治療痢疾了 而治療溼熱泄也是很好用的 暴泄的第三個症候是暑溼泄 暑溼泄它在這種發作的季節是在暑天 它的臨牀特徵泄下混濁 甚至可以見到水泄如柱 腹痛腸鳴 這個肚子疼一陣一陣地加重 胸悶 肚子脹 百有噁心 嘔吐或者發燒 多汗 那個臉性像蒙有油垢一樣 看着沒有光澤 很髒 舌紅或者舌尖舌邊紅太黃 脈浮朔或者懸滑 治療用清熱解暑挑中止泄的方法 方子我們選四味香爐飲加減 香爐 豆粕 扁豆 黃連 但是在臨牀用的時候我們還覺得不夠 適當地配荷香 配蘭 或者和荷香正氣散配起來用 暴泄的第四個傷溼泄 傷溼泄常常鑑於兒童吃的太多 吃進內庭 所以它的特點是泄下粘滯 甚至臭如敗卵 就是發酵的臭雞蛋 肚子一疼就拉 但是拉完了之後疼痛暫時緩解 疼痛緩解了 但是肚子脹悶不減輕 爲什麼呢 溼氣沒排乾淨 可以伴有愛氣 可以伴有頻繁的溼氣 舌苔白膩或者垢濁 舌苔很臭很髒 脈滑或者沉血 治療方法應當消積導致盒中止瀉 我想大家都會用飽和丸吧 飽和丸配止溼導致丸 止溼導致丸 我下面第一行這個藥是飽和丸的藥 第二行是止溼導致丸的藥 你看神曲和茯苓兩個方子都有 所以大家在這兩個方子裏選擇消積導致盒中止瀉的藥就可以了 這是傷溼瀉 上面的四個類型大都是突然發生的急性的腹瀉 所以我們把它叫做暴瀉 下面我們要談的是慢性的腹瀉 終於把它叫做久瀉 第一個干預脾虛 這種症候在臨牀非常常見 大便糖薄 色黃白 直坐十指就有時候拉 有時候大便又正常 什麼時候拉呢 情緒不好的時候 緊張焦慮的時候 高興的時候呢就沒事了 或者常常有變異 那結果去衛生間的拉不出來 或者吃了飯之後馬上就有變異了 肚子脹肚子疼 拉完了肚子脹肚子疼緩解 或者肚子有一種 脹痛或者公痛 病人就說我的肚子裏有一股氣啊 哎呀鑽到哪哪就疼死了 這就叫公痛 伴有兇邪疲滿 愛氣食慾差 吃的少 溼氣貧瘦 開博擺賣閒話 治療應當舒肝扶脾 健脾用什麼四君子湯 舒肝扶脾的一個方子還叫什麼痛協藥方 不過我在用痛協藥方治療這類的 肝瘀脾虛瀉的時候 痛協藥方不就是陳迪白勺防風 白竹嗎 陳勺防豬 我常常加一個高本 有一位老前輩給我講 治療肝瘀脾虛瀉 治療肚子一疼就拉 拉完了肚子疼痛就緩解 問我用什麼方 我說當然痛協藥方了 他說痛協藥方裏那個防風是幹什麼的 我說驅風的呀 他說還有樣叫高本 你配合和防風配合起來 它可以提高療效 我說老師 我們很少用高本治療拉肚子呀 他說你上書上看一看 高本上行頭目 下行內腸 治療過敏性結腸炎的拉肚子 治療腸移跡綜合症的拉肚子 防風和高本騰起來可以提高療效 從此之後 我就在臨牀上注意在痛協藥方里加高本 效果不錯 第二個症候 脾虛瀉 這個臨牀也特別多件 大便次數多 有時候大便疼 有時候就瀉 拉肚子 一般來說便疼多於瀉 早晨起來容易拉 吃完飯容易拉 勞累以後容易拉 吃了油膩食物容易拉 大便之前常常有肚子微痛或者隱痛 伴有食慾不振 飲食減少 面色尾黃 精神倦怠 舌質淡 胎薄白 脈或者緩或者細弱 都體現了個脾虛的特徵 治療的方法是用健脾益氣化石止瀉的方法 健脾益氣那都知道用神靈白珠散呀 只不過像每一個在座的醫生都會用 或者配合李中堂合起來 除了區區之外 間有一點陽虛的 那你就配合李中堂 慢性腹瀉的第三個症候是腎虛瀉 我們前面實際上已經談到了 他的臨牀表現 肚子疼 昂鳴 便意急迫 瀉後疼痛 這種腎虛瀉大多發生在早晨 晨起第一件事就去衛生間拉肚子 平時肚子發涼 平時的大便也偏稀 兼有全身的疲倦 精神疲倦 怕冷 揪腳發涼 舌彈太白 脈沉息 治療方法是溫陽補腎 益氣減脾 四神丸加胃 用微肉鬥口 用補孤脂 用五味子 用烏珠魚 用大豆 我在臨牀上對這種腎虛瀉的 除了用四神丸之外 也和理中湯 也和痛歇藥方合起來用 我們上面講了暴歇和久歇 雖然舉了一些症後 但是在臨牀上病症是變化多端的 所以第一個問題 我們講講臨牀 我們還要注意如何觀其脈振 知犯合逆 隨症治治 怎麼樣根據病人的具體情況 來靈活變通一般來說 欲施不則歇 所以健脾利施是治療泄泄的主要方法 如果施濁 阻惡偏於上交 你怎麼知道偏於上交 先有噁心 惡怒 食慾不振 那就以方向化濁 方向化施 爲主 如果失足中交 你怎麼知道失足中交 胃外脹滿 沒有食慾 不知道餓 所以這個時候又能有苦寒造勢 黃金 黃煉 黃牌 師生下交 你怎麼知道 水泄不止啊 要以利勢爲主 所以上面要方化 中間要造勢 下邊要利勢 利勢 我們前面說過了 像503那裏的方子都可以選 如果酒泄 滑脫不進的 要加收斂止泄藥 像磕子 像米橋 像肉豆控 在臨牀上 施邪常常兼加 其他邪氣爲患 剛纔我們講的施邪上中下 上面要方化 中間要造勢 下邊要利勢 這都是給邪氣出路 如果施邪兼有其他邪氣呢 兼有寒的 那就是寒勢啊 那一檔溫化 如果施邪欲酒化熱 施熱擁置禪道呢 哪個應當 清化 清熱造勢 堅陰止力 如果施熱相合 膀胱氣化不力 那叫清熱利勢 只是從小變而去 所以除了上中下三個部位之外 還要看看施邪兼有寒呢 還是兼有溼 如果泄泄不止 那就會造成陰結陽亡氣脫的嚴重變化 你看陰也枯竭了 陽氣外亡了 正氣虛脫了 這個時候不是讓你注治泄泄了 就是讓你防止變成死亡了 這個時候應當趕快用深腹湯 生脈飲 生脈散來回陽固脫 來益氣生津 來斂陰 泄泄沒有及時治療 這叫失智 或者你錯誤治療 這叫物質損傷了胃腸 那就可能由一個實證轉成虛證 出現了什麼 下力傾谷 拉的是不消化的食物 久泄不止 這就由脾影響到腎了 造成下陽不固 滑脫不濟 這個時候怎麼辦 應當溫補脾腎 補火生土 固本 爲要點 用森林湯 用食脾飲 用吃止淤涼湯 用桃花湯 如果久力脫肛 長期的拉肚子 脫肛 中期下線的 那就要用補中益氣湯 補中益氣湯 舉元堅 你看舉元堅是什麼 它和補中益氣湯藥物的組成類似 人蔘 黃芪 甘草 生馬那種 你看它加上陳皮 加上柴胡 那不就是補中益氣湯嗎 對於泄泄 第六個問題 我們要特別注意調養活力 泄泄本身屬於脾胃蘊化市場 所以飲食要清淡 要吃容易消化的 要少渣 少纖維素的 少油的食物爲主 尤其是在泄泄發作期間 既吃那些煎炸烹熬油膩的 還有肥幹後味的食物 如果是暴泄 耗傷胃氣 傷陰了 傷筋了 脫水了 電氣質穩亂了 我們的土飯盤是喝點淡鹽湯啊 喝點午夜鹽呢 喝點飯湯啊 米粥來養胃氣 對虛寒泄泄也可以喝點 淡薑湯來喝 來和胃氣 來溫皮啊 對於脫水的電氣質穩亂的 那當然要賦予輸液 賦予輔助於糾正電氣質穩了 所以我們在臨牀上治療 暴泄的時候啊 適當的配合西醫的支持療法 那內科中的泄泄 我們就談完了 但是傷寒論是忠於內科學 忠於臨牀醫學的奠基 那麼傷寒論裏治療拉肚子的方法都有什麼 這是我講的第七個問題 傷寒論治下痢的方法 第一個方法 溫中健脾發 我們既然提傷寒論 就要談傷寒論的原文 那溫中健脾發適合於什麼症候呢 適合於太陰病 傷寒論中的太陰病就是講的子病 原文說 太陰之味病 腹滿耳透 食不下 自力一身 食腹自通 若下之必胸下皆陰 自力不可者屬太陰 以其髒有寒故也 當聞之易服思逆 腹滿 食腹自通 這是脾陽虛 脾虛虛 韌化失思 寒室內勝 氣急不病而痛 這種肚子脹 肚子疼有什麼特點呢 它是虛症 它是時滿時減 有時候脹滿 有時候減輕 喜溫喜暗 得溫得暗以後它就可以緩解 這是一組症候 食脾虛 韌化失思 寒室組織氣急所導致 第二組症候是什麼呢 增強紊亂的症候 食不下 自力一身 上面又吐 吃不進東西 下面又拉肚子 什麼叫自力一身呢 這個拉肚子不是醫生誤用卸下藥所導致的 而病本身就出現了自發的下力 如果不治療的話 這個下力本身是越來越重 因爲越拉脾氧遠趨 脾氣越虛 韌化失思 寒室下注水 自力本身不去治療是越來越重 這是自力一身的第一個意思 自力一身的第二個意思是什麼呢 獨吐和下力兩個相比較 以下力爲重 因爲病變重點在脾不在位 重點在底氣下陷 而不在位氣上力 去吐和力相比較 以自力爲重 第三個意思是說 隨着下力的加重 其他所有的症狀 肚子脹 食腹自痛 食不下 也都逐漸加重 那這種下力和那種熱力有什麼不同呢 自力不合者屬太陰 它不伴有口渴 太陰是指的脾 說這種虛寒性的下力 不伴有口渴 它屬於太陰 髒虛寒症屬於髒中腑脖 與其髒有寒固也 這個髒就是指的脾陽 就是指的脾臟 脾臟 陽虛有寒的緣故 怎麼治呢 當溫治 應當用溫補的方法 易服肆虐背 這肆虐背 我們一說什麼背就是肋 我們一說什麼什麼肋 我們起碼要說兩個方子 那肆虐背是指的什麼呢 肆虐湯 通脈肆虐湯 白通湯 白通假豬膽汁湯 是這樣嗎 那這些方子不都是治療哨陰陽虛的嗎 現在只是脾陽虛 脾氣虛 蘊化失思 升降紊亂 寒時下豬 怎麼就用這類的方子呢 所以後世一家對這一條就有疑惑了 有個人叫張少祖 他說他是張仲景第46代孫 嫡孫 他說他家藏一部張仲景親自修改過第12遍的《商漢大定論》 他就把這本書傳給了左聖德 左聖德就傳給了盧德初 然後就刻板印行了 很神祕啊 這就是現在在 市場上 網上可以找到的桂林古本商漢雜兵 商漢機會是一本書 就叫商漢雜兵論16卷 在這本書裏 這一條怎麼說的呢 字裏不可者數 太陰一氣 藏有寒骨也當溫之 一服禮中似一杯 哎呀 這麼一改 改的真的很好 是張仲景改的呀 還是他的後人改的 還是別人改的 我們 一概不知 但是改的非常好 一旦喝什麼 禮中湯 喝禮中湯能控制住就控制住 控制不住就在禮中湯里加父子 加了父子還控制不住 那我們直接加 改成私立堂 所以知識微中間提法用什麼方子呢 用禮中湯 父子禮中湯用私立堂 是張仲景告訴我們 可是有人說了 我們今天怎麼用禮中玩 用禮中湯治療拉肚子 效果並不好呢 我們看看張仲景怎麼 人蔘 乾薑 乾草 白竹各三糧 漢代的一糧是15克 三糧是45克 45克大家覺得量多吧 我們看看他怎麼吃 上四味 倒待懂吧 倒成細末過羅山 密合爲文 多大的文 如雞子黃許大 雞蛋黃那麼大 和我們今天的九克密文大小不是一樣嗎 你看他怎麼喝完藥 以沸湯數格 一格是20毫升 這個字在這做 作爲容量單位的話 不讀合 要讀格 以開水數格 一格是20毫升 數格那就算三格四格的話 那才60毫升 80毫升啊 也非常數格 喝一碗 你看把藥文放熱水裏頭 碾碎了溫度值 注意他的量日三四白天喝三碗到四碗 夜二五夜裏還喝兩 那就等於一天24小時喝了五到六碗啊 朋友們 所以我們今天給病人喝早一碗晚一碗 一個星期病人來了 大夫 我肚子寒了 你看動靜不是這樣 白天三次了 喝三次字 夜裏還喝涼 服中未熱 說明什麼 這種病人肚子涼 你喝了五碗到六碗 肚子沒熱 一隻三四碗 再加三到四碗 那就成了八碗 到十碗了 24小時喝八碗到十碗了 儘管如此燃不及燙 他不如湯藥效果好 喝湯藥怎麼怎麼喝呀 湯法以四五一兩數接 注意 什麼兩數啊 各三兩各四十五克 用水八升 一升是多少 一升是200毫升 八升是二八二八 1600毫升 煮水三升 你看只煮一次啊 煮水三升剩下多少 剩下 600毫升一次 人服一生 注意這600毫升不是一次喝了 一次只喝一生 一次只喝200毫升 日三服一天喝三個 所以上述的45克的量不是一次喝 而是三次喝 重景煮一次 那藥渣子裏的有效成分還有嗎 有啊 現在發現那藥渣子裏頭的有效成分還能佔50%以上 所以我們今天把重景不用的藥渣子再拿來再煮一回 勉強作爲一次治療量 所以我們今天拍的藥的劑量 爲什麼不是張重景的實際劑量呢 那是因爲主要的方法不一樣 重景這一副藥煮一次 他是分三回喝的 我們這一副藥 如果按照張重景的那個煮法的話 煮一次就喝一回 我們爲什麼喝兩回呢 我們把藥渣子拿來又煮了一回 所以我們今天的一副藥是張重景的一次量 那一次量人蔘幹醬乾草白煮一次量人多一兩一兩人多少15克 這就是我們今天開李中湯的實際用量 我們各15克煮兩回分兩回喝 但實際上臨牀療效不好的話 那我們就一天喝一副半藥 像重景一樣喝三回 兩天喝三副藥 就是一副藥我們煮兩回喝兩次 但重景不是喝三回嗎 那我們現在再喝那副藥的一回 然後那副藥的另外一回 第二天喝 這樣大家看看 對於脾虛寒的下力 用溫中 鑑批法 按照張中景這樣用可以 好了 我們這節課就到這裏 山寒論中治療下力治療 謝謝還有什麼方法呢 我們下次接着講