《中醫內科常見病》郝萬山全80講 P8 - 8-第三章.心痛證治（2）

您好 歡迎您來到我們臨牀課的 我們上次課談的是心痛 我們講了心痛的瀕臨定機 我們現在接着往下講 談心痛的第二個問題 心痛的辯證論治 在辯證論治這個問題裏 我們要講三個問題 第一個是辯證要領 第二個是論治要點 第三個是證據舉例 我們先談辯證要點 對於心痛的發作 我們應當注意心痛部位是不是固定 發作的次數是不是頻繁 發作持續的時間長還是短 心痛一般發作的時候都會有氣短 如果你觀察到病人的氣短加重了 甚至是喘促 你這個時候要特別注意觀察病人的精神狀態 如果他精神極度疲憊不支 或者煩躁不安 指病勢發展病勢加重的表現 有可能出現昏厥 所以你必須預備急救 那臨牀辯證要領呢 我們應當從下面幾個方面注意入手 第一個要注意觀察病症的輕重環節 病時比較和緩的 心痛的感覺比較輕 偶然發作可以加油 心胸滿悶 別長不舒服 那麼這種情況呢 大多是以彈着爲主 是彈着鼻祖 心臟的支落 病情相對比較輕 病時比較急的呢 他的表現是心痛劇烈 發作頻繁 甚至出現四肢絕冷昏迷 這是氣質血淤 心落鼻子 甚至伴有心陽爆衰 病情急促 心痛在緩解期間 可以沒有明顯的症狀 也可以經常出現心胸憋悶 偶爾有心痛 這種情況呢 大多以彈着爲主 兼有淤血組織 相對來說病時比較輕 病時比較和緩 如果在緩解期間 經常悶脹 常常出現刺痛 而左臂內側麻木 這是以血淤爲主 兼有彈着 這種情況 病情比較容易發生突然的變化 病情比較重 當然大家一聽我在這裏的描述就知道 這是冠狀動脈硬化性心臟病 隨着醫學的進步 現在在檢測手段 可以查冠狀動脈內的血栓如何 冠狀動脈閉足了多少 所以我們講的這些原始的 靠觀察症狀來判斷輕重 要和現在的檢測手段相結合 第二點 注意觀察心痛的性質 刺痛那是血淤 悶痛那是彈住 疼而走竄不定那是氣質 心痛如絞而有緊縮感那是寒泥 痛而有灼熱感的那是兼有復活 五十多年前我在我們東直民醫院做住院醫生 在心內科管病房 我們一個老前輩 他就有冠狀動脈硬化性心臟病 他的心絞痛發作的時候 他就跟我說 就像心胸的一塊肉放到湖裏去燒一樣 那就是兼有復活 痛在左乳下 放散到左胸、左肩、左背、左臂內側 痛如針刺反覆發作不被固定的 大家明白這是血淤 血淤都並未固定 而且背經比較重 那麼疼痛放射至左胸、致悶額 有緊壓或者悶暢的感 是彈灼爲主 兼有淤血 病情也比較重 心痛隱隱而悶暢 這大多是胸羊不振 心羊不足 並是相對來說比較緩和緩 這個心痛其位 胸和兩肋 拜有噁心、嘔吐 這是氣質的彈灼爲主 它涉及到味了 涉及到兩肋了 涉及到肝經了 所以它是氣質 又兼有彈灼爲主 若拜有手腳絕了 手足逆冷 額頭冷汗 這是氣質寒凝、彈暈地阻 既有氣質又有寒凝 又有彈灼又有淤血 四個病理因素全有了 所以病史比較急 病情比較重 第三個觀察的是整體狀況 陽虛的在整體狀況上 精神睏倦疲憊 發熱的時候手腳發涼 甚至嚴重到絕冷青疵 陰虛的手腳心熱 發熱的時候會心煩不寧 這兩種情況 陽虛也發、陰虛也發 症候都比較重 血液偏重的 疼痛較重 而且胸悶 你睡覺的時候 就是手放在這兒 它都受不了 不能壓東西 被子蓋厚了 它都受不了 這是血液 舌是紫暗的 我不知道大家看到過 那個水流的舌頭 我曾經遇到過一個 冠心病心痛的病人 他那個舌頭 就像水流的那個舌頭 是紫的 或者舌尖 舌兩邊有疤 寒拙偏重的 胸悶重 而心痛輕 常常寫太新 或有胸內悶脹 舌苔厚膩 特別厚舌苔 氣質偏重的 常常有胸悶氣短 疼痛部位不固定 寒寧偏重的 疼痛有種狙擊抽筋的感覺 平時有點怕冷 發作的時候 收腳發涼 變成要領的第四點 變脈象 脈弦滑 是彈拙組織 脈沉遲 是寒寧 又兼有彈組 身上不發熱而脈碩 身上不怕冷而脈遲 或者脈突然虛大 或者脈突然 澀細 指正氣漸虛 心臟受損加重的現象 你不要掉以輕心 脈突然沉澀無力 或者兼有結帶 指心氣蓄衰 如脈突然細朔 或者微細無力 漸漸結帶 這是陰損陽衰 脈結帶 但是有力 不吃不朔 是彈拙淤血組織 以實證爲主 脈結帶 而溫細沒有力量 是正虛氣血不能夠接續 正氣僵拖 這是以虛證爲主 關於變症要領 我們就談這麼多 論治要點 心痛的治療大法 一般說應當分 發作和沒有發作 發作的時候 要宣帝通脈爲主 配用化於或彈的藥 沒有發作的時候 要服證 虛血要穩堅固 那麼服證呢 就重在調度 氣血陰陽的不足 虛血呢 重在活血通脈 行氣脫彈散寒 那我們先看看 補助正氣 用些什麼藥啊 第一個 補氣的藥凡是病人 沒有發熱的特徵 它就表現了氣短 身上疲勞 肢體痠軟無力 這就是氣血 那我們就可以用 補氣的方法了 補什麼地方的氣呢 補心脾之氣 使氣血尋行暢達了 因爲心出血流 脾主蘊患 脾胃氣血化生支援 所以補心脾氣血旺盛了 氣血尋行暢達了 那心中的症狀 就可以緩解 或者不發作 補心脾之氣用什麼藥啊 這大家都知道啊 人蔘 黨蔘 黃芪 黃精 白竹 山藥 蓮子肉 等等都可以 服補正氣的第二點是陽血 心出血脈 血不足 心臟失氧 那就是導致心痛的原因了 所以凡病人出現 頭暈目眩 心悸就心慌心跳 面色不滑 脣皺 蒼白 舌的顏色淡 這些血虛症狀 陽血要補心肝之血 因爲心出血 肝藏血 陽血就是補心肝之血 常用什麼 荷水烏 熟地黃 當歸 肉蔥蓉 白芍 枸杞子 荷椒 第三點字音 心痛 或者心痛緩解以後 出現頭暈耳鳴 腰息痠軟 乏力 手腳心熱 甚至午後心煩潮熱 那字音藥 可以選什麼 生地 枸杞子 沙蔘 麥冬 百合 米榛子 來養心腎之陰 來清虛熱 明心神 如果陰虛陽亢 但又頭暈頭疼 肢體麻木的 在字音陽血的基礎上 適當地配合 心肝潛陽藥 比方說菊花 溝藤 牛膝 黃芹 第四個 溫陽 在心痛發作 或者心痛緩解後 漸漸胸隔皮滿 頭髮涼 手腳發涼 或者心痛發作 或者心痛緩解以後 出現怕冷 腿涼 下肢不溫 買陳池的 我們都要用溫陽的方法 常選桂枝 肉桂 熟腹子 乾薑 鮮毛 鮮鱗皮 溫陽通脈 懸壁散寒 九點安神 心痛這個定 定別部位在心 心出血脈 心有主神志 儘管心痛大多是 心出血脈功能失調所導致的 但是心出血脈功能失調 常常出現心神不寧 而心神不寧的時候 也影響心出血脈功能的偉大 所以心痛這個病 大多有心神不寧 情志不舒 失眠多夢 而小 容易受驚嚇 所以我們要根據不同的情況 來用不同的安神藥 比方說偏於 氣虛膽怯的 抑氣養心的 同時要配 遠志 復靈 長譜 安神 益智 你看這三個藥 再加人蔘那不就是定志小王 治療呼呼喜望 鬱鬱不樂 健忘 激勵減退 高興不起來 如果心血偏虛的 用養血 明心藥的同時配什麼呢 配養血安神的藥 像三藻仁 白子仁 荷花花 葉焦藤 都有養血安神的作用 如果心慌心跳心痛 睡不着覺而心煩的 那要配用 龍齒 龍骨 母力 虎唾 磁石 等重症安神的藥 你看安神方面 我們提到了 安神益智 養血安神 重症安神 選藥都是不一樣的 剛纔我們是講的扶正 第二個 驅邪通脈 第一個 宣閉 這要用 心腔走寸的藥 宣通心竅 行散必走的氣血 行散必足的氣血 來緩解心胸的疼痛 相寸的藥用什麼 冰片 蘇和香 安息香 麝香 但是這些香 我們在臨牀用的時候 很少配到湯劑裏用 一般是在丸藥裏用 這是宣閉 第二點 通陽 通陽有散寒 疏離血脈的作用 還有化痰導育的功效 凡是沒有熱象的 你都可以斟酌選用通陽的藥 當然通陽的藥 一般也就用於 胸陽不正 心陽不足 常用的通陽的藥有什麼呢 瓜簍 蟹白 半香 蔥白 高粱漿 桂枝 川芯 西芯 第三點 理氣 是緩解心痛 消除因氣機不利 所導致心痛的常用方法 療效比較好的 痰香 醬香 治療關心病的人經常用 現在一般把它做成粉 裝膠囊衝敷 因爲這東西很貴 那理氣的藥還有紙竅 香縛 木香 烏藥 這是常用的 另外還有如果是心肝氣 胸肋髒板 十八心胸疼痛 這個疼痛的部位 不固定 常常態析 出腸部氣 這個時候用柴胡 香縛 荷花皮 玉精 十腸骨 遠志 而且常常喝 白勺 當歸 養肝血的這些藥 理氣 你要輸心肝之氣 輸心氣輸肝氣 那你就要加養血的藥 肝臟血 心主血脈 如果中氣不輸 就是胃氣 脾胃之氣 出現愛氣 肚子脹 那就要配理氣和胃的藥 像紙蹺 後破 陳皮 半下 蘇梗 這是理氣 第四點 活血 活血是緩解心痛 消除心絡 鼻祖 特別常用的方法 最常用的藥 像川胸 赤勺 丹身 碧金 桃仁 紅花 山楂 爲了增強 止痛的功效 我們還可以選 做三氣 乳香 墨藥 醬香 都可以增強止痛的功效 當然這些藥 不是都選 根據情況選 那麼一個 兩個 第五點 脫痰 脫痰的方法在治療心痛的過程中 經常用到 對痰灼 淤血 鼻祖 出現洶湧 脾悶 肩背沉重 舌太厚 常選什麼藥呢 花樓 貝母 結梗 紙翹 陳皮 丹香 第六點 調整脈率 也就是調整心動 對氣虛 陽虛的 或者心動過滑 或者心動過速 常用的規制 甘草湯加味 對血虛 陰虛的 用生脈散加味 對氣血 陽虛的 用枝幹草 糖 治殺寒潤的防止 氣血的雙補 而調整脈率的常用藥呢 常用藥呢 我們在心悸 心悸症治那一章都講過了 大家可以去看 關於心痛 症治的 辯證論治部分 我們談了辯證藥理 和論治要點 關於常見症治舉例 我們下次再講 今天的課就到這裏 感謝您的 傾聽 再見