《中醫內科常見病》郝萬山全80講 P17 - 17-第七章.洩瀉證治（1）

歡迎你來到我們臨牀課的網絡課堂 消化系統的病 我們講了胃痛 講了皮滿 講了嘔吐 我們今天接着講瀉瀉 瀉瀉是以排便次數增多 糞便稀薄或者頑骨不滑 什麼叫頑骨不滑呢 從糞便裏可以看到沒有消化的米粒 玉米粒等等頑骨不滑 菜葉啊 甚至瀉入水柱爲主症的病症 次數增多 大便稀薄或者頑骨不滑或者水樣性 這都屬於瀉瀉的範圍 它主要是由於外感 內傷導致溼腎脾虛 強調個溼 強調個脾 韻化是死 而導致輕灼不分 水骨混雜 並走大差而形成的病症 古代的書上說大便淌泊而下的 叫瀉三件水過來個世界的溼 大便如水樣柱下的 叫瀉三件水過來個寫字的寫 特別注意 這要和裏脊後重的利脊不一樣 所以瀉瀉和利 或者把它叫做利脊是兩個病 我們講完瀉瀉以後就講利脊 所以應當把瀉瀉和利脊相間諜 瀉瀉在現代醫學中所說的 急性腸炎 慢性腸炎 各種消化不良等等 應當說都屬於瀉瀉的範疇 第一個問題我們談瀉瀉的病因病跡 首先是感受外邪了 以溼 寒 暑 熱最爲常見 第一個 溼邪困 溼邪困 困足 脾是潤滑水溼的 它也最怕溼邪困足 溼邪困足以後 脾溼漸蘊 於是就水谷砸下而導致了瀉瀉 那麼溼邪爲主 如果肩有寒了 那寒溼傷陽 脾陽受困 溫蘊功能下降 也可以導致瀉瀉 溼邪兼熱的溼熱蘊結 瀉下急迫排的大便腐臭 兼暑熱的暑溼下迫 下淚潰濁甚至水泄如注 這是感受外邪 第二點 飲食所傷 吃的太多了或者肥肝厚胃吃的太多了 或者吃了不乾淨的東西了 導致飲食停滯不緩 飲食機制形成了潰濁 然後瀉下腐臭 不過這種瀉下 瀉後痛減 這些東西不排出去 那怎麼了得呀 飲食所傷的這個腦肚子 瀉了之後疼痛減輕 第三個 脾胃虛弱 或者是飲食不節 或者是勞願過度 或者是慢性病 酒病導致脾胃虛弱 運化機能低下 運化無力 水股停滯 水股不分 混雜而下 也可以導致瀉息 第四個 腎陽虛衰 終於把腎陽比作火 把中焦脾胃比作鍋 腎陽不足 你像酒病的病人 或者年高體弱的病人 腎陽虛了 他就不能夠溫暖脾胃 終於把它叫做火不暖頭 那火不暖頭 那鍋裏的飯還能做熟嗎 底下沒火啊 所以脾勢運化 也是就可以導致 導致瀉息 另外這腎陽虛 如果腎氣虛呢 腎四二變 腎氣不虛 關門就能夠 牢固的關着 腎四二變 腎開下來二陰了 如果腎氣虛 關門不固 那不就會出現下里滑脫 所以 脾陽 腎陽虛 脾腎陽虛 或者腎氣虛 關門不固 都可以導致失灼下灼而成泄泄 那麼腎陽虛的泄泄呢 大多發生在黎明前 早晨醒了 第一件事 肚子一疼就必須上衛生間 所以又把它叫做耕泄 畢竟最近我們談完了 第二個問題 我們談辯證要領 泄泄辯證的時候 你要從這個是個慢性的泄泄呢 還是個急性的泄泄 來分虛實 暴泄 急性的泄泄叫暴泄 大多數時 就對時政來說 也有寒時 也有溼熱 也有傷時三類 寒時 溼熱 傷時 這都屬於時政的泄泄 虛證有脾腎質 是脾虛的泄泄呢 還是腎虛的泄泄呢 虛實夾雜症 大多建於肝 罔 腎 脾 肝 罔 脾 虛 所以上面這些症候也可以單獨出現 也可以相間出現 而且還可以相互轉變 所以辯證要領的第一個 我們要注意 辯虛實 如果這個病發病急 病程短 肚子脹慢 疼痛巨暗 拉完了疼痛減輕了 這一半屬於時政 如果病是緩慢 病程長久 肚子是隱隱作痛 疼的不厲害 而是喜暗 大變以後疼痛反而加重了 這都屬於虛證 這是辯虛實 第二個注意辯寒熱 如果拉的東西顏色黃而混濁的 肛門是灼熱的 口渴 想喝水 小便 赤色 發燒 手腳熱 這大多屬於熱症了 拉的顏色呢 就是正常的黃色 或者是灰白的 或者拉的是頑固不化 喝的小米粥拉的還是完整的小米粒 肚子涼 口不渴 小便清腸 身上疲倦沒有勁 手腳不溫 手腳涼的 這當然屬於寒症 這是第二個要辯 注意辯寒熱 第三個觀察他的糞便 如果是溼熱瀉的話 大概是黃褐色的 棉會而臭 偏熱身的呢 拉的赤黃如醬油沫 氣味特別難聞 肛門熱痛 甚至瀉下急迫 變下焦黃臭味 這是溼熱瀉 第二個屬溼瀉 瀉下棉會或水瀉如注 第三個寒溼瀉 水分相雜 又有水又有糞便 色清黑如鴉糞 我不知道大家見過沒見過那個鴉糞 那個清黑色的 周圍有水 水和糞便是分開的 這是寒溼瀉的特點 偏寒盛的變下清冷 色淡無明顯臭味 或者頑固不化 偏溼盛的呢 拉的水多 那個水就像發酵的米幹水一樣 渾濁的 身重 身上沉重 小便少 因爲水都從大便走了 如果屬於傷溼瀉呢 變下粘滯 臭如敗卵 什麼叫敗卵 臭雞蛋 那個味道非常臭 多溼氣 同時會伴有愛氣酸浮打嗝 愛氣是酸浮的 那麼在便糞便上啊 第五個干預脾虛瀉 它的大便是什麼樣 大便糖補 色黃白 這種干預脾虛瀉 時做時止 有時候犯了 有時候好了 那什麼時候會犯呢 情緒不好的時候 發怒的時候 幹氣欲絕的時候 哎 情緒好的時候 心情高興的時候 哎 他自個兒就不來了 或便意頻頻 哎 總想了 或者吃完飯 稍稍待會肚子難受就想了 還有變前腹脹 愛氣 放屁多 大便以後呢 肚子脹 暫時緩解 稍稍緩解 但是過一會呢 又肚子脹和前面一樣 第六個 脾虛瀉 大便次數增多 大便直接往出拉 甚至會吃勁 脾虛脹嚴重的呢 大便糖不如醬 時糖時瀉 或者彎骨不滑 早晨起來 吃完飯後 勞累後 緊張的時候都會拉肚子 第七個 腎虛瀉 他的大便顏色是白的 質地是糖的 或者便下清水 會有啊會有 糞濁 黎明腹痛 便積 瀉下呢 肚子疼就緩解了 這是我們大便的 形態和顏色 好了 第三個問題 我們談談論質要點 這個病的實證 要驅除失血爲主 虛症呢 以補益脾腎爲主 驅使夾雜的呢 就是我們所說的啊 干預脾虛那個症候 要易肝服脾 還有寒熱挫雜的 微熱脾寒 或者乾熱 脾胃寒是寒熱挫雜的 應當溫清童勇 所以治療拉肚子 驅溼是最重要的手段 所以我們講第一個驅溼 驅溼呢 要分你是方向化溼呢 還是清熱瀝溼 還是健脾瀝溼 方向化是多用於暑熱瀉 像荷香啊 像佩蘭啊 這一類的 是方向化溼 清熱瀝溼呢 都用於溼熱瀉 是把清熱藥和瀝溼藥搭配起來用 清熱的黃芪黃蓮黃白 這都是苦汗造勢了 是清熱的 是清熱的 瀝溼的藥呢 像復靈啊 這個的藥啊 清熱藥和瀝溼藥搭配起來 這叫清熱瀝溼 用於溼熱瀉 那麼健脾瀝溼呢 用於水飲 流至胃腸所導致的血 一般來說 啊 去世的時候 大多配合用分泌或者分消法 也就是利尿法 這個方法叫做利小便時大便 注意這個時是虛實的時 那麼瀉血的病人 大量的水從消化道走 一般來說尿就少 那麼在趨勢的過程中 適當的配合一點利尿藥 這叫分消法 也叫分泌法 也叫利小便時大便吧 這是趨勢 第二點 清熱與胃腸積熱或者鼠熱盛 那胃腸積熱的用什麼呢 黃蓮黃白黃芪苦汗瀉熱 鼠熱偏生的用什麼呢 因爲鼠必然加溼 所以用清熱解鼠化溼這個的藥 像蓮鞘 像金銀花 像荷香 像薏仁 通草 竹葉 帶姜草等治法的第三個 趨制 因爲胃腸積熱這個積熱可以有溼積也可以有蟲積 如果是因爲溼積氣質的 那就用消積導致藥 常用的紙石 紙竅 山楂 神曲 肌內筋 後破 木香 焦冰狼 如果因爲蟲積 當然現在城裏不多見了 在鄉下很多見 你可以用化蟲丸 如果因爲蟲積的可以用化蟲丸加減 那麼化蟲丸的藥物組成木香 冰狼 雷丸 山楂肉 烏梅肉 黑醜 苦煉根皮 使君子 烏儀 赫失 蘆薈 川煉子 化蟲丸不同的書上它的組成不完全一樣 我正是把不同書上的多個化蟲丸的主要藥物放在這兒供大家參考 我現在不知道市場上有沒有化蟲丸這個藥 這個成藥 第四個健脾 因爲脾虛久瀉 那麼脾呢 脾虛呢 可以有脾氣虛 可以有脾陽虛 一期健脾的 那就用黨蔘的黃芪啊 白竹啊 黃金 山藥 扁豆 蓮子肉 只補脾氣的 如果脾陽虛呢 那叫溫雲脾陽 用支付片 乾薑 肉桂 或者 就用父子裏種啊 六個溫腎 主要用於命門火衰所導致的五更蟹 那五更蟹的病人 除了腎虛 腎陽虛之外 常常兼有脾陽虛 所以在治療上 應當脾腎雙補 如果兼有中氣下陷 也可以加入益氣生陽製品 那這樣的話 益氣生陽用什麼呢 補充益氣湯中的生麻柴胡 補充益氣湯中的益氣的藥啊 生麻柴胡 那就是益氣生陽的 還可以加入固攝藥 如果氣虛中氣下陷 還可以加入固攝藥 比方說柯子 罌粟殼 罌粟殼現在藥店有的時候不許銷售啊 那個 那就是米竅了 第八個方法 固攝 由於酒蟹 脾腎兩虛 正見滑蟹不進 就是沒有感覺就了 就拉出去了 甚至一翻身 溼燙的就流出來了 那滑脫不進 在溫補脾腎的基礎上 配合固攝的方法 用藥像微苛子 爲什麼要用微苛子 苛子裏邊有油 那油本身是 滑腸的 所以要用麪糰把苛子包起來 在火上烤 那個油滲出來滲到 外面的麪糰上 然後把那麪糰去掉 這叫微苛子 木箱也存在這個問題 微木箱 所以過去藥物的炮製非常精細 木箱裏也有油 微木箱 罌粟殼 要密緻 罌粟殼也叫米竅 赤石脂 魚糧 石榴皮 這都是收攝的 春根白皮等等 不過我們用固攝藥的時候要注意一個問題 時正 邪氣盛或者虛中加實的都不要過早的用固攝 爲什麼呢 一固攝 邪氣派不出去了 這就叫閉門流寇啊 避免流寇必生後患 好 第四個問題 我們就談談常見症狀 我們把它分了兩類 一類是暴瀉 一類是酒瀉 暴瀉就是突然發生的 酒瀉呢就是個慢性的腹瀉 暴瀉的第一個症候是寒溼血性 這個症候特別常見 血下水水分相雜 色清 或稀薄如污污糖 污什麼東西 水鳥 那鴨子就是啊 腹痛腸鳴 肚子疼 肚子咕嚕咕嚕響 瀉淺腹中腳痛啊 拉了之後呢便後痛減 拉的東西沒有明顯的臭味 因爲它是虛寒的 是寒溼啊 口淡不可 舌淡胎白 脈沉主病在裏 脈緊主寒血盛 或者沉黃 治療用溫中散寒 祛溼止瀉的方法 用什麼方子呢 胃靈湯加減 胃是平胃散 靈是五靈散 兩個方子合起來就叫胃靈湯 藥物組成大底是 茯苓 陳皮 白竹 倉竹 肉桂 澤謝 豬靈 後破 甘草 健脾的 瀝溼的 驅寒的 這就是分泌法 你看利尿的藥用了五靈散啊 這就叫利小便時大便 通過利尿的方法 使水從前陰走而大便 由西 由水陽線而變爲正常 這個很多年前我在一個地方講課 我提到了利小便時大便法 課間的時候呢 啊 我在這個同學間 那個那個我在教室裏走 我就看一箇中一個同學的筆記本 利小便時大便 那個時寫的什麼呢 寫的飲食的時我大吃一驚 我說你光念念這是寫的什麼 利小便時大便啊 我說那你給拉肚子的病人啊就吃大便嗎 他說老師我也納悶啊 不是有一種肺菌移植治療嗎 我認爲中醫也是這樣啊 周圍的同學全笑了 可是我笑不起來 爲什麼笑不起來 你說虛實的時他改成飲食的時 這不是笑話嗎 我說你要碰到拉肚子的病人 你就給人吃給給病人吃大便嗎 他說我還想客家問你呢 我說你是做什麼的 他說老師我是醫生啊 我開着兩家門診 我說你開着兩家門診你上過學嗎 那是我一業餘學辦事爲主啊 不是你有職業醫師資格證書嗎 他說當然有了 所以我在有的時候特別擔心呢 我們一些基層的醫生 基礎文化素質和水平稍差 這對中醫的理解會發生偏差 這是我常常擔心的事情 我再翻他的筆記 有個方子叫洗腳湯 不是洗腳地黃湯 就是叫洗腳湯 他居然給我寫了個 洗東西的洗 穿襪的穿鞋的這個腳 我後面還說洗腳現在啊 犀牛現在是 一類保護動物 洗腳不許入藥了 用水牛腳代替 我後面還有這句話 他居然給我寫個洗腳湯 我說你給病人就喝洗腳水嗎 他說老師我也納悶啊 老師您講的呀 老天爺我講的 所以以後我 講課的時候遇到這種聲音相近的 容易導致誤解的字的時候 我或者在黑板上寫或者 沒有黑板的話 我一定要講清楚 所以我這裏所說的利小便時大便的時是虛實的時 好 我們這次這節課就到這裏了 我們下節課接着講 常見政治中的報信