《中醫內科常見病》郝萬山全80講 P2 - 2-第一章.咳嗽證治(1)

你好,我是郝萬山 我今天要和大家談的是咳嗽的症質 咳嗽是呼吸系統非常常見的一個病症 它是彈氣阻肺兩個關鍵字 一個是彈,一個是氣 彈氣阻肺,氣上溢有聲的病症 古代醫家有人把有聲嗚痰的叫咳 嗚聲有痰的叫嗽 有聲有痰的叫咳嗽 實際上在臨牀上兩者難以截然分開 因此我們當代把它統稱爲咳嗽 咳嗽既是個獨立的病症 又可以是肺系其他相關多種疾病的一個症狀 比方說肺結核、肺農陽、肺腫瘤都可以見到咳嗽 而且無論是外感還是內傷都能夠引起咳嗽 所以今天就和大家討論 以咳嗽爲主要臨牀表現的時候 我們如何辨證問題 別忽視咳嗽 如果是久咳或者反覆的發作 可以發展到哮喘、肺氣腫、肺炎性心臟病等等 講咳嗽嘛 這是呼吸系統的問題 所以我們第一個問題講的是肺的相關生理 這大家都很熟悉 我是等於複習了 肺主氣是呼吸 它既主管呼吸之氣 也主管一身之氣 主呼吸之氣呢 是指吸入自然界的氫氣 就是我們現代科學所說的氧氣 呼出體內的濁氣就是二氧化碳 只靠肺來主管 這是主呼吸之氣 可是我們吸入的氫氣、氧氣呢 它是合成人體的氣 這個氣從量子物理學的角度來說 就是能量了 它是合成人體的氣 合成人體的能量的來源之一 如果肺氣虛、呼吸功能低下 那就會導致全身氣虛 還有一個問題 在我們的教材裏沒有講到過 那就是肺的呼吸運動 對全身氣的運動 有着調節、促進和控制作用 所以所有的練功都從調整呼吸起步 調整呼吸就是調息 調息就是通過調整呼吸來達到 調整全身氣的運動的效果 所以通過調息 使全身的氣血流暢、血循環旺盛 所以我所說的肺主氣 包含了它主呼吸之氣 它主一身之氣 它也主管促進調整全身氣的運動 那麼肺氣的運動的特徵是什麼呢 大家都知道 宣發和速降 宣發是氣的外閘運動 速降呢 有的書上說速是輕速 是排除吸入肺內的灰塵、異物 我要說的是 這個速在秦漢的時候 沒有排除的意思 速和速、收縮的速 因近異通 速者速也 所以速就是收縮 速降就是氣的收降運動 宣發運動是氣的外閘 而速降運動呢 是氣的內收和下降 宣發運動講的是氣的外閘和上升 速降運動呢 是講的氣的內收和下降 宣發運動排除濁氣 同時呢 也把精液向體表向全身輸布 速降運動呢 收納清氣 同時也把精液向下輸布 這叫通調水 所以宣發速降是四個動詞 所以那個速不是排除的意思 是收縮的意思 宣發和速降 正是一對對歐統一的氣的運動特徵 這就是肺氣的運動特徵 我談談皮毛和肺 人們常說 外科不治血 內科不治喘 那血是皮膚病啊 代表所有的皮膚病啊 那喘是呼吸系統病啊 那爲什麼把皮膚疾病和肺的疾病 連在一起講呢 大家說了 肺主皮毛啊 沒錯 那肺爲什麼主皮毛呢 大家思考過嗎 大家吃過海蜇嗎 涼拌海蜇 海蜇是水裏的冬瓜 它沒有肺靠什麼呼吸啊 靠皮膚呼吸 大家見過蚯蚓嗎 蚯蚓也沒有呼吸器官 它靠什麼 靠皮膚分泌的一些粘液和自然界中 交換空氣體 它也是靠皮膚呼吸的 可是隨着動物的進化 耗氧量增加了 光靠皮膚這個表面積不夠用了 於是水裏的大多數動物 皮膚向體內凹陷 形成了鰓 像魚類一樣 而陸地上的動物呢 皮膚向體內凹陷 形成了肺 所以我說 肺是凹陷在體內的皮膚 它們原本是一家子 我們一個成年人的肺 如果把肺泡都打開的話 它和空氣接觸的面積是多少呢 是一百平方米 一百平方米啊朋友們 十米乘十米 如果我們沒有肺 我們要靠體表面積 是一百平方米這麼大的面積 和自然界交換器體纔夠我們用 大家想一想 我們每個人就是一個大氣球啊 明白了這個道理以後 那肺和皮膚 包括鼻腔 包括氣管 支氣管 包括肺 它們原本就是一家子 所以人們才把 外科不治懸 內科不治喘 皮膚病和呼吸系統病連在一起 所以我們治療皮膚病 和治療呼吸系統病的時候 在思路上有的時候是一致的 另外我們再想個問題 我們剛纔說了 被主氣絲呼吸和大自然交換器體 那個草木呢 那個樹呢 它靠什麼和大自然交換器體啊 它靠葉子和枝幹的表皮 來和大自然交換器體 樹葉子 怕不怕乾燥 怕不怕太陽暴曬 怕不怕過度潮溼 怕不怕過熱過冷 怕呀 而肺呢 和自然界的樹葉子和草木 它們是同胞兄妹 所以肺也怕熱也怕寒 也怕溼也怕髒 因此肺爲焦髒 當講到這的時候 大家明白了 肺氣 胃氣就是保衛體表的陽氣 太陽之氣 這上個論的術語了 它們都是一個系統 它們密切相關 治療這個大系統的病 咳嗽 喘 喉炎 鼻炎 感冒 皮膚病 在很多時候思路是相通的 這是我們講的第一個大問題 關於肺的生理 第二個大問題 咳嗽的病因病跡 我們剛纔說了 引起咳嗽的可以是外感 引起咳嗽的可以是內傷 外感就是六陰外泄侵襲肺系 肺胃的胃外功能減退或者失調 這是從生理的角度來講 減退了失調了 或者冷熱失常 氣溫突變 導致六陰邪氣犯肺 有正氣的問題 有邪氣的問題 那麼常見的是什麼呢 風寒犯肺 風熱犯肺 燥熱犯肺 引起的咳嗽 那麼風寒外輸 肺氣必不得宣酵 經也不能疏步而成痰 你看肺氣必不得宣酵 有氣的問題了 經也不能疏步聚而成痰 有痰的問題了 痰氣阻肺咳嗽發生 這是風寒外輸 風熱犯肺 熱邪消灼經液變成痰了 痰熱阻肺 痰熱阻肺了 肺氣不能宣發速降了 又有了氣的問題了 於是就出現了咳嗽 第三個 燥熱犯肺 那麼燥熱邪氣 灼傷經也成痰 氣道失潤 氣道一旦失潤了 肺的宣發速降 不暢了 也有氣的問題了 於是也就導致了咳嗽 萬感咳嗽 常見的是風寒 風熱和燥熱 內傷咳嗽情況就比較複雜 特別常見的 放在首位的是脾肺通病 脾是蘊化飲食物的精華物質和水液 如果脾虛的話 它就不能夠很好地蘊化水室 脾虛不蘊水室內流 失去生產 貪屍犯罪 所以清代的李庸翠的政治匯補 譚正說過這樣的話 說脾胃生痰之源 胃胃除痰之氣 那麼這種脾肺通病的咳嗽是怎麼形成的呢 飲食不潔 過失肥肝後胃生老 這也是問題 久居失地 這環節問題 思慮憂煩 止心理問題 情緒問題 過度勞累 這些因素 都可以導致脾胃受損 水失污液 滯留胸隔 失聚胃痰 彈拙擾肺而引發咳嗽 在這我們談到了脾和胃 我們人類在地球上站着走路 有150萬年到170萬年的歷史 我們的文字呢 中國的甲骨文 3000多年的歷史 國外的蠍性文字 也就是4000來年 可是在漫長的人類社會中 沒有文字的時候 我們靠什麼來交流信息呢 靠聲音 連動物現在交流信息都是靠聲音 動物的叫聲你聽不懂 它們各有它們各自的意思 古人爲什麼把我們的胃叫做胃 有個人比張仲敬小十歲 他叫劉錫 寫過一本書叫世民 世民裏說 胃也唯受飲食物的 爲什麼叫胃啊 包圍飲食物的這個器官就叫胃 爲什麼叫腸子啊 腸腸也通腸的腸 通腸胃去滋會 以後有了文字了 包圍的胃和胃腸的胃分開了 通腸的腸和大腸小腸的腸分開了 最原始的時候 就是一個聲音 那爲什麼叫皮啊 皮是幫助的意思 所以皮也 大家看我的PPT 看屏幕 衣補旁這個皮 衣補旁這個皮就是幫助的意思 所以皮助胃去主化 是幫助胃腸道 把飲食物中的精華物質和水液 吸收以後向全身輸送的這樣一組功能 那這一組功能 從今天解剖學的角度來看 那是哪個器官 爲主所發揮的作用呢 而是 未必是腸壁 所發揮的作用 所以原始的中醫所說的胃 和腸 是指的 胃黏膜 組成了這個空腔叫胃 腸黏膜組成了一個管道 叫腸 而胃黏膜之外的胃壁 腸黏膜之外的腸壁 這就是中醫所說的皮 因此皇帝內經才說 皮和胃 以膜相連 隔着個膜 什麼膜呢 隔着個胃黏膜 隔着個腸黏膜 胃黏膜 腸黏膜之外 那就是皮啊 所以在《山河論》中 把我們消化到的食症 熱症 繞其痛 腹滿 痛腹 大滿 不痛 腹滿 不減 減不足 炎 潮熱 沾陰 叫做陽明腹 而把消化系統的虛症 寒症 腹滿 耳吐 食不下 自立一身 食腹 自痛 叫做太陰病 叫做皮 所以後世一家才說 食則陽明 虛則太陰 什麼意思啊 消化系統的熱症 食症 就屬於陽明病 而消化系統的虛症 寒症 就屬於太陰 皮 所以中醫所說的皮是什麼 絕不是我們左斜下的 那個扁的 橢圓形的 屬於淋發系統 又可以吞噬衰老的紅細胞的 那個解剖性的皮 來一個病人 拉肚子 西醫的診斷是慢性腸炎 中醫的診斷是 脾陽虛 脾氣虛 硬化是斯 寒是夏中 結果中醫用了李中湯 複製李中湯 吃了一段時間 他不拉了 西醫大夫說 哦 他的腸炎吃中藥治好了 中醫大夫說 哦 他的脾氣 脾陽恢復了 明白了嗎 中醫所說的皮 就是我們消化系統的吸收器 這是講的皮和肺的關係了 那胃和肺有什麼關係 肺和胃在發生學上 同來源於前腸之子 胚胎學的一個術語 屬於胃在發生學上 和肺有密切的關係 他們是一家子 一個祖宗 而這個胃 就包括了胃壁 就包括了中醫所說的皮 所以脾胃氣虛 如果導致營養不良的話 就特別容易得肺系的疾病 而對某些肺系的疾病 如果屬於氣虛的話 就用培土生津法 補土生津法 這是咳嗽 關於脾肺同病的問題 第二個 肝火犯肺 肝病在先 肝鬱化火 目火行經 傷患影響到肺 那麼這種肝火犯肺症 大多由於情緒抑鬱所導致的 就像我剛纔所說 氣鬱化火 鬱火灼傷陰夜 或者是肝膽運熱 肝膽之熱傷患肺 肺是傾訴 也可以是鬱火損傷肺的落脈 而見科學 當然當肺落背傷 科學如注的時候 這就屬於危重症了 三國時候的周瑜 極其聰明 極其敏感 他氣量狹窄 最後被諸葛亮氣得吐血而死 那就是肝火犯肺 熱潑血忘形 大吐血 肺落背傷 科學如注 死掉了 但是肝火犯肺症 要注意和造血犯肺症相間 造血犯肺症 口罩啊 嘴脣乾燥啊 而肝火犯肺症呢 它也有這些燥熱的症狀 但是它必然有 肝氣欲解化火的症狀出現 對肝火犯肺症 辯證的要點就是 咳嗽一陣陣發作 咳痰不爽 那個痰非常粘 排痰不爽 同時伴有 干預化火的見證 脾氣暴躁 點火就着 甚至不點火還會自燃 肺腎兩虛 有幾種情況 一種是肺腎氣虛 肺主呼吸 是氣之標 腎主納氣 是氣之根 肺腎氣虛 就會見到喘促 短氣 自汗 多汗 行寒 知冷 身上怕涼 四肢怕涼 咳嗽 痰多 這類情況 常見於慢性支氣管炎 肺氣腫 等等這類的病人 肺腎兩虛的第二個是肺腎陰虛 有的是因爲肺陰虛 不能輸入精液來滋腎 有的是因爲腎陰虛 陰性不能上腸 助肺 或者是 陰虛以後虛火上炎 灼傷肺 症狀大多是乾咳 短氣 咽喉 乾燥 腰痠腿軟 骨針潮熱 移經到汗等等 這裏的情況呢 大多建於肺結核 肺腎兩虛 常見的就是這兩個 那關於 肺的生理 和辯證藥理 我們就談到這 關於肺的生理 和咳嗽的病因病跡 我們就談到這 下次課 我們談辯證藥理