《中醫內科常見病》郝萬山全80講 P6 - 6-第二章.心悸證治（2）

您好,我是郝嵐山 我們今天接着講心悸 前面我們講了心悸的病因病跡 在辯證論治部分 我們講了心悸的辯證要點 我們今天接着講辯證論治部分的第二個問題 論治要點 心悸這個病的病變部位主要在心 從臨牀角度來看 它有虛實的分泌 但是虛症比較多見 補虛是治療心悸的基本原則 心悸這個病的邪氣呢 以痰印內停和暈血阻落爲常見 所以化痰抵引 活血化暈 也是常用的治療原則 不過大家別忘了 心主選擇 心主神治 所以心悸不安是臨牀的主要症狀 所以在補虛的時候 在曲血的基礎上 常常要配安神定治的方法 下面我們就分別談一談 先談補虛 補虛呢 第一個心陰虛 大家想一想 心陰虛是單純的心陰虛嗎 甚爲五臟六腑原陰原陽之根本 所以心陰虛的病人常常兼有腎陰虛 所以表現爲心腎陰虛 所以我們補陰呢 要滋養心陰用什麼藥啊 百合 蚵椒 麥冬 生地 那補腎陰用什麼藥啊 熟地 枸杞子 山芋肉 驢胗子 這是心陰虛 心主血脈 那心血虛導致心晃心跳的也多見啊 那心血虛是單純的心嗎 而常見的是心肝血虛 因爲肝臟血 肝臟血的功能不足 也就導致了心血虛 那心肝血虛 補心肝之血用什麼藥啊 當歸 白勺 手捂 熟地 龍眼肉 大家再想一想 陰虛容易生內熱吧 血虛也容易生內熱吧 如果陰虛血虧 內生虛熱 那就應當選用滋陰瀉熱的 生地 玄身 天東之母 如果有虛熱 再血分 那我們還應當選涼血泄熱的藥 丹蔘地骨皮 丹皮 我們在講這些藥 就是讓大家在臨牀上 根據情況來靈活加減配物 氣虛呢 你看我們講了心虛了 講了心血虛了 要心氣虛呢 那心氣虛和哪個臟器有關啊 和脾胃啊 心屬火 脾胃屬土 火是生土的 所以心陽 心氣 可以注入脾胃之氣 而脾胃化成氣血呢 又可以養心氣 養心陽 所以心氣虛常常出現 心脾兩虛 心脾氣虛 治療用什麼呀 心脾同補啊 人神黨神太子神 黃氣白燭 黃精山藥 這是補虛常用的藥 安神呢 安神是治療心悸的重要環節 在補虛的同時要作用 哪類的藥呢 養血安神藥 像酸棗仁 白子仁 龍眼肉 荷花皮 荷花花 葉焦藤 暢氣安心神的藥 像遠之 茯苓 斂氣陰安心神的藥 像五味籽 山芋肉 龍骨牡蠣 鎮靜安心神的藥 像龍骨牡蠣 珍珠母 土魄 硃砂 硃砂還有果 我在臨牀上不輕易用 除了給病人開一些玩意 像硃砂安神丸 裏頭有微微的一點點硃砂 第三點 調脈 心悸的病人大多心率比較快 心慌心跳嘛 心率比較快 所以我們要用減慢脈率 減慢心率的藥 哪些藥可以減慢心率減慢脈率 當歸炙手烏 白子仁 兔絲子 石狐 也有些心悸的病人 心動過緩 低於60 50 40 我曾經還看到過30左右 那西醫呢 要裝起脖氣了 可是病人有其他許多問題 不能裝起脖氣怎麼辦啊 他就找你中醫來了 那你就要在辯證論治的基礎上 給他加上 提高心率 提高脈率的藥 提高心率提高脈率 用什麼方法呢 生脈法 就是生脈引的方法 用人蔘 次五加 北五加 五味子 我在這強調 用五味子補心氣提高脈率的話 一定要把五味子打碎 因爲五味子 補氣的成分 全在那個籽裏頭 你不打碎 它的成分 補氣的成分煮不出來 而酸瘦的 臉汗的 那個成分呢 在它的那個果肉裏頭 酸的那個東西 對脈結 脈帶的 對脈結帶的 在辯證論治的基礎上 可以選用人蔘 甘草 生地脈毒 仍然是生脈引的意思 驅邪 如果貧醋有痰火 或者酒病虛於火 灼傷經驗而形成了痰 痰火擾心 而出現心慌心跳 去痰火用什麼呀 天珠黃 膽蘭星 半夏菊紅 川貝母 紙翹 珠如 如果本身心火偏盛 心煩急躁 要用清心火 出心煩的藥物 蓮子芯 蓮子芯特別輕又特別苦 用量不要太大 我一般用三克左右 單身 單身可以適當多用一些 十到二十克 三十克 黃蓮配鵝膠是一對藥 梔子配豆豉也是一對藥 都可以達到清心火的作用 除心煩的作用 如果是陽虛水停的 那在補氣的基礎上 要走用溫通化隱的藥物 像白竹 半夏 茯苓 陳皮 泡芙子 甘姜 都可以用 如果睡意那天出現浮腫的 下午下肢腫 早晨臉龐腫 要配合 腎溼主引的藥 像亭栗子 網極 茯苓皮 桑白皮 榨布皮 澤蟹 豬鱗 都可以配 如果病成日久 酒病如落 酒病多愈 血淤心弱 在心悸的同時 會伴有心痛的 你可以配用 丹蔘 赤梢 紅花 桃仁 玉晶 這叫活血化醫藥 這是曲諧 那我們下面就舉一些 常見症候的例子 第一個例子 心虛膽怯 就是心膽氣虛 心慌心跳 善驚異恐 膽小害怕 坐臥不安 失眠多夢 舌苔薄白 脈象洞朔 或者虛弦 治療的方法 用鎮經定製 養心安神 用什麼方子呢 用醫學新物的安神定製 這個方子是在 孫思邈千金藥方的 定製小丸中 嘉維爾來的 孫思邈千金藥方的定製小丸 有仁深 夫靈 昌福 遠志 四個藥 而程中靈的醫學新物 安神定製丸 在這個基礎上 加了腹神 加了生龍齒 這就是醫學新物的 安神定製丸 我在臨牀用的時候 還再加琥珀粉 或者再加磁石 磁石是治療 心律失常的 我特別常用的一個藥 但這個藥的劑量不要重 尤其是生磁石 你要用三十克的話 它會直下腸胃 拉肚子 琥珀粉呢 它不容易水 它漂在藥面上 你可以裝在膠囊裏頭 也可以呢 和藥液混在一起 咕咚一口嚥下去 千萬別含着藥水 你不往下嚥 然後用鼻子來出氣 一出氣就可能把那個藥粉呢 從後鼻腔灌到鼻道里 灌到鼻腔裏 特別不舒服 這是琥珀粉應當注意的地方 應當注意的地方 如果見有心音不足的 那加白子仁 酸棗仁 五味子 來養心安神 收斂心氣 如果見有彈活內擾 未知是何象 出現了心慌 心跳 心煩 驚恐不寧 彈多 食慾不振 噁心 愛氣 舌態黃厚而膩的 脈象滑瘦的 那你可以 不用那個安神定製了 改用黃蓮溫膽湯 加潮島仁 遠志 來清熱它 安心神 黃蓮溫膽湯也非常好用 但是我自己的經驗 有個更好用的方子 那就是柴灰溫膽定製湯 就是柴灰桂枝湯 溫膽湯和孫慎定調的 定製小丸盒 用於彈起內擾心神 心慌 心跳 心煩 失眠的 適當加減 效果不錯 藥物組成 北柴灰黃芹 桂枝炒白燒 陳皮法班像 白富林豬脂橋 遠志 黨蔘昌普棗 枝幹草 珍珠 第二個症狀 心血不足 它的症後表現 心慌 心跳 頭暈 面色不滑 脣爪蒼白 疲倦無力 舌趾淡紅 這兩種方法 補心養血 意氣安神 用桂皮湯加淺 很多樹上的桂皮湯 藥物組成都不太一樣 我用的是正體內藥的桂皮湯 炒白竹 當歸白富林 炙黃芪 龍眼肉 遠志 炒酸棗 木香 人蔘 枝幹草 如果氣虛血少 血不養心 而出現脈結態 那我們就用商行論中的 枝幹草湯 在意氣養血 肆意補脈 枝幹草湯大家都比較熟悉了 我在這兒呢 就不再舉它的藥物組成 第三個 陰虛而火旺症 它的症候表現 心肌不寧 虛煩失眠 頭暈目眩 手腳心熱 耳鳴腰痠 甚至可以見到 潮熱倒汗 舌紅少胎 或者光紅無胎 治療採用 滋陰降火 清心安神的方法 如果陰虛而火不太旺 我們可以選用 天王補心丹 我選用的是 孝祝夫人良方中的 天王補心丹 人身腹靈 玄身丹身 皆更遠至 當歸五位子脈冬 白子人炒三棗人生地黃 如果陰虛 虛火比較重的 用硃砂安神丸 硃砂安神丸有成藥啊 大家可以在湯藥的基礎上 配合硃砂安神丸 成藥一起吃 硃砂安神丸的組成 硃砂黃連生地當歸脂肝腦 是醫學發明的硃砂安神丸 在湯劑裏 儘可能不要配硃砂 如果是熱冰後期 心陰被傷 而導致心悸 可以用生脈散 益氣養陰 生脈散大家都知道 人生脈冬爲此 如果陰虛火旺 而漸漸五心煩熱 夢遺腰痠 這是陰虛相火旺凍的表現 我想大家 已經想到方子了 那就是脂白地黃滿 在六味地黃湯裏 加入脂母黃白 脂母黃白熟地山芋肉 丹皮山藥 芙林澤謝 第四個整合 心陽不足症 它的表現是心慌心跳 心悸不安了 面色蒼白 氣短胸悶 知寒怕冷 舌淡臺白 脈虛朔或者沉細耳朔 治療 用溫補心陽 安神定濟的方法 方子選 商漢論中的 貴枝去芍藥 方名很長 我們今天把它簡化爲 羞膩湯 貴枝十克 汁甘草十克 補心陽 生薑大棗 牡蠣三十克 生龍骨三十克 原方有鼠漆 鼠漆是什麼東西呢 是長衫的誘療 長衫是治療瘧疾的一個藥 它有化痰的作用 可是鼠漆現在在市場上 沒有 長衫的誘療不再錄藥了 那用長衫代替 可以不可以啊 長衫刺激胃 容易引起噁心嘔吐 在這兒用鼠漆 用長衫是幹什麼的呢 化痰的 心陽不足了 痰住就會內生 所以我不用鼠漆 用陳皮拌下茯苓 再加甘草不就是二陳湯嗎 所以我這裏的陳皮拌下茯苓 是代替鼠漆的 來化痰住 陽氣不足 陰寒必然內生 陽氣不足 痰水特別容易內生 所以在這兒 張仲景用鼠漆 我按照他的思路 用二陳湯來化痰 那陽氣不足 光用桂枝甘草行不行呢 力量太弱了 所以我後面加了泡芙子 陽不足的人 同時也容易兼顧氣血 所以配合人身 如果是心陽不振的重症 出現了汗珠 四肢冰涼 面色發青 嘴脣子幹 胸門憋氣喘不得平臥 當然這個時候最好打120 到醫院急救 這可能是心絞痛的重症 不能排除心肌梗塞 這個時候 要加服黑氣丹 來回養救力 第五個隱邪靈心 症候表現 心晃心跳心悸懸暈 胸悶 胃丸髒滿堵塞不通 這叫脾滿 行寒製冷 所以有隱邪自然就有陽虛的症狀 陽虛不能溫化水飲 才導致了隱邪內生 所以他有陽虛的症狀 甚至下肢浮腫 渴不欲飲 因爲隱邪內停 不能氣化精液 所以他口渴 他體內有水飲 他不想喝水 喝完他胃更難受 或者噁心 或者糧鹹 舌苔白耳滑 脈鹹化 治療的方法是 溫通心陽 要用溫的方法 還用通的方法 行氣化水 用靈桂竹竿湯加解 靈桂竹竿湯 山河論的方子 四個藥 茯苓我用的量 對這種隱邪靈心的時候 茯苓我最少用三十克 桂枝十克 草白竹十五克 枝幹草六克 實際上是心脾同治 通陽利水 如果水飲靈心 發展到腎陽薰衰 不能治水 出現了心慌心跳 喘或者咳嗽 不能躺平 尿勺小便不靈尿勺 浮腫比較重的 靈桂竹竿湯力量有點弱 就敢用真武湯 來扶陽利水 或者溫陽利水 泡芙籽炒白勺 生薑茯苓炒白竹 真武湯也是山河論中的方子 第六個症候 預阻心弱症 心慌心跳 心肌過敏 胸悶不舒服 面色很暗 或者在心慌心跳的同時 兼有心痛 或者可以出現 脣青甲紫 嘴脣是青的指甲是紫 舌子暗或者有淤斑 脈塞 或者脈結彈 治療用活血化淤 行氣通絡的方子 選桃仁紅花間 桃仁紅花間 這個方子 出自陳素安 婦科補解這本書 它原本是治療婦科的 躍經紊亂 我們用在這裏 治療預阻心弱的心慌心跳 如果在臨牀上 兩組症候同時出現 比方說既有心陽虛 又有預阻心弱 那你就把治療心陽虛的方子 和治療預阻心弱的方子 合起來用 並積單一的 並積複雜的 就多個單一 多個單方 組合成複合的方子來用 最後談談 關於心悸的調養和護理 一定要告訴病人 保持心情愉快 避免互相情緒 和過激情緒的刺激 防止突然而來的聲音 不要到危險的環境 那邊那玻璃橋 就別去玩了 注意天氣的變化 避免外界的清晰 以避免誘發心悸 使病情加重 第二點 對輕的病人 可以適當地參加一些體育鍛煉 或者體力活動 這個強度呢 只要你不感到勞累 就可以了 你感到幹完了累 那你就不要做 對於重症的病人 一定要注意臥牀休息 如果對於呼吸急促 半有彈聲 咳血或者下肢浮腫的 該送醫院送醫院 該打120打120 但是平時不要讓他躺平了 應當保持半臥位 好了朋友們 關於心悸的辯證論志 我們就講這麼多 下次課我們講心痛 感謝您的傾聽 我們下次再見