《中醫內科常見病》郝萬山全80講 P9 - 9-第三章.心痛證治（3）

您好 我們接着談心痛的政治 上午我們談到了 您好 我們接着談心痛的辯證論治 在辯證論治這部分內容裏 我們上午談到了辯證要理和論治要理 我們接着談常見政治舉例 我們前面說過心痛可以有急性發作 和發作的間歇期 那急發作的時候我們應當怎麼辦呢 所以急發作要看症後表現 採取不同的方法 第一個症後是欲阻心弱 它的表現是心胸疼痛如刺如絞 頻頻發作 還有胸悶氣短 精神抑鬱 頭昏身體疲倦 面色晦暗 嚴重的時候心胸疼痛劇烈 四肢發涼 手腳發涼 出現了指甲青紫 舌色淡暗 舌尖舌邊有瘀點或者異斑 脈沉血 治療的方法是活血化瘀 行氣止痛 用什麼方子呢 瓜祼蟹白白酒湯 配合冠心二號方 那麼冠心二號方是現代人研究的一張方子 它的藥物組成是丹蔘 川熊 赤梢 紅花 醬香 顯然是以活血化瘀藥爲主 而瓜祼蟹白白酒湯呢 我們前面談到過 那是金鬼藥略的方子 兩個方子合方 由於心痛急勁發作 變成屬於瘀阻心絡 第二個症候 是彈灼瘀阻 加上彈了 這個病的症候表現是什麼呢 心痛 悶脹 就好像緊壓着一樣 毒 悶 左肩背 臂的內側 左臂的內側 脹悶或者疼麻 頭昏眼花 噁心想吐 舌苔白膩 脈弦緩或者弦緩 治法用 懸壁通陽 地攤活絡的方法 化癱瘓爲主 方子呢用瓜祼蟹白拌下湯 和靈桂豬肝湯 瓜祼蟹白拌下湯 是瓜祼蟹白拌下白酒 這是金鬼藥略的方子 而靈桂豬肝湯呢 山河祼和金鬼藥略的都有 所以這兩個方子合起來 用於彈着淤腫的心痛 這種情況下 心痛 嚴重 四肢冰涼 要採取急救 急救用湯藥呢 就來不及了 是要用方向喧囂的藥 要用通絡行欲的藥 哪些成藥呢 冠心酥荷丸 酥冰滴 活心丹 速消救心丹 是常選的急用的藥 那麼這些藥 要注意個體的差異 瞭解一下哪些病人 適合用哪個藥 就是他過去用什麼藥效果好 用什麼藥效果不好 這些病人都是慢性病人 病程都比較長 他們病人自己有經驗 哪些病人對哪個藥比較敏感 對哪個藥不敏感 這是因人而異的 必要的時候 可以兩個藥同時用 來增強藥效 這是急救措施 當然了急性心絞痛也有可能病發心梗 所以該 及時到醫院 做治療的 及時就要到醫院 好急發作 一個是化暈一個是軀產 緩發作呢 以虛症和虛重加持爲主 第一個症候 氣血兩虛 這都建於素體氣血虛弱 或者久病之後 正氣沒有恢復 或者因爲勞累過度 飢飽 適當或者情緒波動而有 表現的是心慌心跳 心中不寧 氣短胸悶 是一種悶痛感 或者左肩背痠困 麻悶不舒服 食慾不振 大便或幹或稀 大便不調 舌趾淡紅 胎薄白脈沉緩 治法用補氣養血 消瘀或痰 你看補氣養血是不振 消瘀或痰 是虛心 那補氣養血用什麼方法呢 用上海論科的枝幹草糖 枝幹草糖 大家非常熟悉 我在這就不提它的藥物組成了 那消瘀或痰用什麼呢 用桃紅絲五湯 就是在絲五湯的基礎上 加上桃仁紅花 這個方子大家也非常熟悉 緩發作的第二個症候 是心腎陰虛 那麼這種症候 建於素體陰虛 或者慢病久病 耗傷陰夜精虛 這大都是因爲起居失調 熬夜 情緒劇烈波動而誘發 誘發的時候出現什麼情況呢 心悸心慌心跳 煩悶不安 心胸一陣陣 出現刺痛 左肩背偶然有 抽搐一樣的疼痛感 頭昏眼花 心煩 失眠多夢 手腳心熱 煙幹口罩 潮熱 蛇紅少胎甚至蛇光紅無胎 麥希爾說 治法呢 用養心滋腎 活血通絡的方法 養心滋腎是扶正 活血通絡是屈膝 用天王補心丹講 天王補心丹呢 我們在講心悸的時候提到過 它的藥物組成 大家應當都熟悉 第三個症是心腎陽虛症 或者是素體陽虛 或者是年老體衰 或者是久病損傷心腎之陽 那麼這種心痛呢 常常因爲感受寒冷 突然降溫 感受寒冷 或者夜間氣溫低的時候 而發作 心胸悶痛 先背抽搐疼痛 像抽筋一樣抽搐疼痛 左肩臂酸冷 左胳膊有一種酸冷的感覺 舌子淡或者紫 胎白 不是胎少 舌胎少 那個舌胎是白而潤的 脈沉系無力 治法呢 是溫陽通病 寬胸活血 用景月泉術的 六味回陽飲 什麼藥物組成呢 人蔘 日富子 泡姜 熟地當歸 是乾草 當然我們臨牀用的時候 根據具體情況 也要適當的加味 第四個 陰虛陽胖 這個症候 或者素體陰虛陽盛 或者是老卷 情緒 而導致了傷陰 導致虛陽傷疼 那麼這種情況常常因爲 情緒波動而有發 出現胸悶 煩躁 容易發怒 頭昏頭疼 目懸 或者頭脹悶 頭髮麻 胳膊發麻 臉熱 腰氣痠軟 舌紅少 太外泄 治療用 滋陰淺陽活血通脈的方法 用醫學中種 藥物組成有 淮牛烯 鈣褶石 生龍骨 生牡蠣 生龜卵 生白芍 原生天冬 穿鏈子 生麥芽 清蒿 吃甘草 臨牀根據情況 適當加減 關於心疼症候 我們就分了兩大類 急發作的時候如何辦 重在屈膝 緩發作的時候重在扶正 我們還要注意 調養護理 一個是注意調控情緒 注意起居要有規律 寒溫要適宜 要降溫就多加衣服保暖 還要注意勞逸結合 這是生活起居上 第二個 對於心痛反覆發作的人 常常情緒緊張 思想負擔重 所以我們要進行心理疏導 這是調控要注意的第二點 第三點 要告訴病人 飲食清淡 低鹽低脂 禁酒 禁菸 因爲菸酒能使 痰食加重 痰食加重 落脈受阻 就會產生淤血 痰於護足 是誘發心痛的一個重要的 我們前面講了心悸 又講了心痛 我們發現了什麼問題 心悸也發 心痛也發 在心臟症狀的同時 病人都會有 情緒的焦慮和緊張 現在就有了一個雙心病的名詞 所以我接着心悸和心痛之後 我談談雙心病 雙心病 在中醫的教材是沒這個名詞的 是當代把心臟和心理 臨牀發現心臟病和心理情緒病 常常兩者相互影響 相互變化 相互變化 相互加重 於是就把它叫做雙心疾病 心主血脈 心主神明 是中醫的觀點 是中醫把循環系統和高級神經活動 是中醫的觀點 結合起來都屬於心 爲什麼都屬於心 我在講心悸的時候 把我們的祖先創造這個心字 字形是個象形字 它表達的是心主血脈 讀音的心表達的是對外界的細小事物 能夠認識 能夠理解 能夠融會 所以這個字本身就包含了心主血脈和心主神智兩個字 焦慮和抑鬱狀態容易導致關心病 而患有關心病的患者容易併發抑鬱症和焦慮症 雙心病有哪些特徵呢 我們怎麼診斷雙心病呢 第一種情況 它是抑鬱症 是焦慮症 這些病人出現了心荒 氣短 胸悶等心臟病的症狀 而且出現了振發性的加劇 發作和情緒波動密切相關 可是你到醫院檢查 並沒有氣質性心臟病的證據 也就是說焦慮症 抑鬱症 軀體症狀重點表現在心荒 氣短 胸悶這些心臟病的症狀上 灌血不足 或者因爲失聯失常 做過攝品消肓治療 但是嚴格的說 沒有嚴重的氣質性心臟病的指正 預後是良好 但是由於病人嘮聽 圖說獲得的一些知識 網上看到的一些知識 導致化者自己認爲 已經接近了死亡邊緣 所以精神壓力沉重 觸及失眠焦慮緊張等因素 情緒障礙 第二類 有心臟氣質性病 但是不嚴重 可由於心臟的不舒服呢 引發了精神的消慮緊張 這也屬於雙心病 第三種情況 他確實有氣質性心臟病 接受過冠狀動脈介入手術 比方說加了支架 冠狀動脈搭橋手術 或者心臟起搏器的植入 手術很成功 但是在醫院的過程中 經歷過急救手術 看到過病友的死亡 以及出現手術後多種不適應 再加上對疾病的預後 缺少了解 所以導致了抑鬱焦慮 等精神心理障礙 所以使他痛苦難耐 度日如年 生活質量下降 上述三種情況 都可以把它叫做雙心病 那對於雙心病 我是怎麼思考它的治療的呢 我是從心病 就是心痛和焦慮抑鬱 發作的時間切入 目前多人的關心病 心臟痛的發作高峯 是上午六點到十點 大約佔了全部病人的 百分之七十到八十 而性感情猝死呢 都發生在上午七到十一點 所以人們通常把這個時間段 叫做關心病發作的魔鬼時間 抑鬱症或者焦慮性抑鬱 有非常顯著的沉重沐青 冬末春季加重或者復發 下秋午後傍晚緩解 或者痊癒的時間節 這就使我們想到了 這是不是和病人的 上陽陽氣不振 你看關心病心臟痛的發作時間 也在清晨到上午 抑鬱症焦慮性抑鬱症 它有顯著的沉重沐青的時間節律 你看兩個病碰一塊了 而早晨春天 是上陽 所以是和人體的上陽的陽氣不振 上陽陽氣不振就會有彈着內生 彈着泥蒙有關 蒙古生活有關 大家都聽說過 一年之計在於春 那說明春季上陽暮氣的展發 對生物一年中生長收藏的重要 春不生在下午長 下午長秋能收 秋不收都能藏 所以說一年之計在於春 一天之計在於晨 其實早晨上陽暮氣的展發 對生物一天中生命活動的重要 那麼早晨什麼時間段是上陽 是凌晨三點到上午九點 可是心它對應的時間段是什麼時候 是上午九點到下午三點 心在五行中屬於火 膽在五行中屬於沐 沐是生火的 陰卯晨是上陽 四五未是太陽 心在陽中是太陽通於下氣 所以四五未是屬於太陽火氣 所以當上陽不足 那火氣就難忘蒙古生活 於是凌晨上午心臟病就發作了 一年之計在於上陽 這個話沒人說 是我藉着一年之計在於春 一天之計在於晨來說 如果一年之計在於上陽的話 那是什麼意思 它提示人體溫序長陽 而展發書寫的上陽沐氣 對心陽心火的振作 對五臟六腑 標列內外新陳代謝能量交換的重要 對精神情緒愉悅的重要 那人體的上陽是什麼 是膽和三心交 我們先說膽 《靈書經別論》裏頭說 卒少陽 這個膽經的循行錄下來 講過之後 他說別者 就是卒少陽經別 入忌邪之間 尋胸裏疏膽 散之上肝 貫心 注意啊 膽經和心相連上 所以膽病會影響心臟供血不足 五十多年前 我在我們醫院的心內科 我們的心內科和協和的心內科 是兄弟友好單位 那個時候治療急性心梗 沒有現在的容衰療 冠狀動脈支架手術和大腳手術 急性心梗 我們就用保守的中心結合的方法 防止它心衰的發泄 心衰的發生 心理失常的發生 和心 心理衰竭的發生 心理失常的發生 和心軟性休克的發生 而且也有很多心腳痛的病人 在我們醫院住院治療 我們兩家醫院 我們用的是協和醫院的西醫的方法 協和醫院用的是我們的中醫的方法 中心結合的方法 所以有一部分病人 我們兩家的這個治療方法 療效都不好 翻回來看看這些病人 有什麼特點呢 協和醫院當時心內科的主要 因爲我們現在治心的 這個效果不好的這些病人 不是有慢性肝病 就是有慢性膽囊炎或者膽道結石 當肝膽病重的時候 心腳痛的 於是協和醫院那個主人 就給他治了膽心病 後來我發現 足上陽膽性病的經別 慣心 所以當心膽氧氣不足的時候 振作不起來的時候 就會影響患者的功能 而對這些病人 我們從肝膽論治以後 心腳痛緩解了 心肌功效改善了 當然 膽心病這個詞 目前並沒有什麼教材 膽腹與肝 它有藏性之主輸血主角段 脊象和四大功能 那麼藏性之主輸血的功能正常 我們膽治的蛀胎和排泄功能正常 陽明胃氣可以降灼 開陰脾氣可以升清 理氣調暢 消化功能 而主輸血主角段 脊象和的功能正常 這個人就處事果斷而少猶豫 你看那個顯得困難的人 那就是心膽陽虛 細血 精神愉快而少 抑鬱 心膽氧氣充足 你每天都是高高興興 你心膽氧氣不足呢 你看什麼事情都是負面的 你就高興 而主輸血主角段 這個人就思維敏捷而不遲鈍 輕鬆淡定而不焦慮 你看他人的精神情緒 心理狀態 學習能力 工作效率都有關係 而主輸血脊象和的功能正常 它是我們五臟六腑的新陳代謝旺盛 你看一個膽腑的功能 推動了五臟六腑的旺盛 所以素聞六脊脊髒象論說 凡是一髒取決於膽 是一髒 五臟加六腑合起來是一個 五臟六腑各自有各自的生理功能 代謝特徵 但是它們的生理功能和代謝 要想旺盛起來的話 全靠紹陽 一陽之氣的推動促進激發 這就是凡是一髒取決於膽 這句話的含義 後世一家 有人說了 那是一髒怎麼能取決於膽呢 那肯定是這個古書是豎着排啊 那不是失憶 那是個土字 所以古人把一個土字給拆開了 稱爲失憶了 如果是土字的話 那就是痞子 那還用加個凡字嗎 那就是土髒取決於膽 也不就完了嗎 所以凡是一髒 那不是個凡土髒 凡是五臟加六腑 它們的功能要想活躍起來 全靠紹陽 膽腹一陽之氣的推動促進和激發 紹陽還有三焦啊 焦是燃燒的意思 把這些東西烤焦了 就叫焦 所以朔文傑字說焦 佛所商言 元朝帶動的六叔故說 焦 算是近太陽 烤到接近碳化的程度 那麼這個過程就是燃燒的過程 燃燒的過程就是氧化的過程 通過燃燒通過氧化 發出了光和熱 而我們每個人體都有熱量 都有正常的體溫 這個熱量從哪來的 是我們的營養物質通過氧化反應得來的 所以焦就是指的我們人體的氧化反應 有氧化反應就有還原反應啊 那三是什麼意思 三有兩個意思 一個是多的意思 一個是指具體數字 如果從多的角度來講 三焦是指的人體多處具有物質交換 能量轉化 氧化還原反應的場所 每一個細胞 每一塊組織 每一個器官 都有這個反應 所以人身處處是三焦 人身無處是三焦 所有的物質代謝 都是以水位載體的 那三焦呢 是物質氧化還原反應的過程 這些物質都是以水位載體的 所以三焦是水道啊 通過氧化反應產生熱量 熱量就是火呀 所以三焦是火的通行的道路 元氣就是別時 元氣就是能量就是熱量 當然三也可以指具體數字三 上焦如霧 旋無谷味 薰浮則毛衝深 若霧露之蓋之角的上部薰灰的中焦 中焦如霧 脊位像個大發酵池 浮疏水谷密別輕弱 下焦如土 如是下水 隨着結腸和膀胱 排泄沸水處理污污 喝起來也像水 所以三焦調暢 我們的氧化還原反應 屬於氮氣調暢 氧氣輸不調暢 所以三焦就是我們人體的天空 人體的環境 當烏雲密佈 霧霾瀰漫的時候 我們就會感到舒悶 潔氣 心情高興 當天空晴朗 藍天白雲的時候 那我們就會感到心情愉快 所以當我們人體三焦 代謝暢達 氣血流蕩 這就是我們體內的好天氣 我們就會心情愉悅 精力充沛 全身清爽 思緒敏捷 效率高 如果我們的代謝紊亂 三焦不辭 氣急不暢 彈拙內勝 彈勢內勝 氣血抑制 這就是你體內的壞天氣 你就會焦慮 煩躁 思維遲鈍 疲乏 無力 心慌 心跳 效率降低 所以講到這兒 我們就理解了 對幹細的輸血 對心陽的振作 對心律的穩定 對脾胃的升降 對肺氣的宣發速降 對腎氣的藏瀉 對錶氣的固達 理氣的疏通 對細胞的代謝 對能量的合成 疏忽和利用 對情緒的穩定和舒暢 都有着調節控制激發和推動功能 所以黃帝內經 什麼叫輸啊 就像蚊子的荷葉 就像蚊子的軸承 主管着蚊扇的開合 主管着蚊子的轉動 當然這個輸積 也管理着心臟的節律 天人相應 人體臟腑細胞的代謝和精神情致的活躍也歡迎 在春季和清晨 對上陽木器輸血展發支力的依賴程度增強 如果這個時候 你上陽木器展發不足 支持無力 於是氣筋欲扼 代謝低下 彈珠矇蔽 結果呢 就可能導致心陽不正 心臟失陽 心肌缺血 出現了心腳痛 出現了心花心跳 出現了重度乏力 出現了心神失陽 出現了陰焦力 思維遲鈍 惶恐不安 效率降低 分析到這兒 大家可能就會想到 這可能就是雙心病出現 沉重 沐青 或者上午爆發的原因 那當我們分析到這兒以後 我們就想到了治法 雙心病的治療和選擇方式 沉重 夜青 或者上午爆發 我們叫一心談何少陽 時之暗紅 或者舌苔厚膩 我們叫暢三交 話談一 心神不寧 或者心律紊亂 我們叫一心傾 寧神止 你看後面前面在講 心肌和心痛的思路 非常吻合呀 所以我們對雙心病的制則是什麼呢 一心談何少陽 話談一 寧心神 選方選什麼呀 制則這麼複雜 我們一個方子辦不到啊 第一個方子 選柴火桂枝湯 就是小柴火湯 加了桂枝和芍藥 加桂枝 提高了注心丹陽氣的作用 加芍藥 養肝血 提高了疏肝氣的效果 那地壇灼 暢三交選什麼方式 因爲藥理有個小半夏 加腹靈湯 半夏生降腹靈 治療停吟 嘔吐 心下脾 心悸頭旋 是話談主意 經過藥理以後 菊皮注乳湯 菊皮注乳 大竈生薑 乾草人蔘 治什麼 治約膩 愛氣 得膩 胃氣不降 胃氣上膩 還有個菊脂 薑湯 我前面提到過 菊皮只是生薑 治胸中氣色 氣塞 短氣 那麼這些藥綜合起來 我們想到另外一個方子 千年藥房 外灘祕藥裏的溫 那外灘祕藥 標明這個方子 來源於吉燕方 由生薑半夏菊皮注乳 止溼止乾燥組成 吉燕方說的治療什麼呀 大病後 虛煩不得眠 此膽寒過癮 心煩 睡不着覺 只少陽膽的陽氣過熱 到了宋代 有個叫陳嚴的 他寫過一本書 書叫三陰方 他在那個溫膽湯裏 加上茯苓和大棗 仍然叫溫膽湯 治療什麼 心膽虛怯 處事憶驚 夢寐不詳 可異象斬獲 由幻覺 遂致心驚膽舍 氣欲生弦 有彈了嗎 弦就是彈 彈 弦與氣團 就是彈着和雲的氣相結合 便勝足短 破短氣 既乏 破腹刺汗 四肢浮腫 隱世無味 心虛寒悶 作惡不安 焦慮跟盟族 雙心病的患者 膽胃不合 三焦不安 寒酌內擾 心煩不靈 膽小驚恐 心氣不寧 食慾不振 愛氣惡劣 舌苔厚膩 口氣噴人 用溫膽湯 理氣化膽 溫膽合胃 暢達三焦 寧心定志 特別的合適 那定志想吧 我們前面也談到過 是孫思邈的千年藥方 他治療心氣不定 怎麼不定 注意力不集中 作惡不安 五臟不足 正氣虛 甚至憂愁 悲傷 不樂 抑鬱出來了 呼呼喜望 健忘出來了 母差招吧 晚上好了 早晨吧 定志想吧 只有四個藥 人蔘 呼五臟 一元 起安精神定魂魄 養心健腦 扶靈立竅 祛失倒灼 補心益腦 養生 倉樸遠志 破壇開竅 振心揚 益智慧 醒心神 這四個方子合起來 我就把它叫做 拆毀溫膽 當然這四個方子合起來以後 並不是所有的藥都用 我用的是 五開湖 鴻琴 桂枝 陳笛 八般夏 扶靈止竅中 治倉樸遠志 治肝臟 我們治療雙心病的時候 怎麼加減呢 持紅舌苔厚膩而黃的 加膽難性 清化彈藥 舌膽苔厚膩而白的 加炒素子 炒萊芙子 溫粉 心煩焦慮 作惡不安 加炒質子 或者蓮子心 清心出煩 失眠多夢 加炒棗仁 珍珠母 或者荷花皮 生龍母 安神定魂 心脊小痛 或者身上疼 加圓湖 丹蔘生薑 活血 溫精定魂 肝臟心率失常 加磁石 加葛根 丹蔘 當歸 養心 活血 寧心 辦心無能 護全的 就是心衰 配合生母 也叫生脈散 定歸 豬肝湯 正午湯 還有腦血管病的 或者手術後 敗傷骨折後的 加葛根 低血糖 丹蔘 養血 活血 這個方子 我發現 有少數人 開始吃的時候 容易出現大便 側手不動 有的人 剛纔就把這叫做 拉肚子了 那麼 第一週吃完了 容易拉肚子 理由在 方子的基礎上 加泡姜和炒白豬 好了朋友們 關於心繫的病 我給大家談了 心悸 心痛 和雙心病 心這個系統的病 我就講到這裏 感謝您的傾聽 再見