《中醫內科常見病》郝萬山全80講 P28 - 28-第十一章.失眠證治（2）

你好 歡迎你來到我們中醫臨牀課的網絡課堂 這節課我接着講失眠 上次我們談了失眠的病因病跡 我們今天接着講第二個問題 失眠的變症藥 在臨牀上遇到失眠的病人 我們首先應當辨一辨他的核心問題 在哪個髒 在哪個腑 就是變髒了 當然失眠的主要病危在心了 由於心神失陽 心神不安 神不守舍而失眠 但是和肝 膽 脾 胃 腎的陰陽氣血失調 也密切相關 你看下面我舉了六個方面的例子 如果這個人急躁易怒而失眠 老生氣 一點火就着 我曾經問過病人 你說一點火就着 那不點火的時候有沒有自燃呢 他就笑了 哎呀 照你們這麼一說 沒人點火我有時候也自燃 這是怎麼回事啊 肝火上擾啊 第二個 欲試易驚 特別膽小 一點事就驚慌不安 讀夢易醒 這是怎麼回事啊 心膽氣虛啊 膽小啊 心膽氣虛啊 第三個 面色少滑 肢體和精神疲倦 肢卷神疲而失眠 這怎麼回事啊 脾虛啊 脾虛運化失思 氣血化生無源 心神失氧啊 第四個 愛服吞蒜 打嗝 有飲食發酵過度的收腹味 吐酸水 或者酸水吐不出來 到嗓子裏咕咚又咽下去了 這叫吞蒜 晚腹脹麻而失眠 這是怎麼回事啊 這是胃腹停食啊 胃不合則臥不安啊 胃腹停食 心神未饒啊 第五個 如果是胸悶 頭暈 眼花而失眠的 這是彈火擾心 彈熱擾心 第六個 心煩 心慌心跳 頭暈見二失眠的 這是陰虛火旺 心神不焦 你看我們這裏都談到了 肝的問題 膽的問題 脾的問題 胃的問題 腎的問題 所以失眠並未主要在心 而涉及到這麼多的臟器 所以我們就看看 和哪個臟器相關啊 這是辯證要領的第一點 辯髒 辯證要領的第二點 辯虛實 我前面不是說嗎 失眠虛正多 實證也有 虛重加實的也有啊 我們看看 失眠的虛正 大多數因血不足 心室所癢 那臨牀特點是什麼呀 看上去體質就比較弱 面色不滑 神脾懶言 心晃心跳健忘 這種虛重都和什麼有關啊 當然和心血虛有關 可是心血的來源是什麼呀 脾不能運化 肝不能藏血 腎不能藏精 你看和脾和肝和腎都可能有關 結果導致了心血不足 心氣不足 心神不能淺戀 這是失眠的虛正 失眠的實證呢 大多數火盛 哪個器官的火盛啊 心煩意怒口苦咽乾 大便密節小便短斥 這屬於心火抗燒 心煩意怒特別容易發脾氣 這是肝欲化火肝火抗燒 舌苔厚膩口氣噴人 這屬於痰火內生痰火繞心 這是要辯虛時的 所以辯證要領 我們就談這麼兩點 遇到一個失眠 你要分清楚 除了心之外還和髒氣有關 你才辯虛再辯識 第三個問題 我們談談論治要點 失眠症的主要病跡是心神不安 我們一說這個心 大家記住了 我們祖先造字的時候 用這個心這個聲音代表 思維理解記憶情緒情感 從今天的角度來說 大腦的功能 所以我們一說這個聲音就知道 它包括了大腦功能 是心神不安 因此安神是治療失眠的主要方法 你不是不寧靜嗎 那我就安定你吧 當然是不是唯一方法 那我後面回答 安神是治療失眠的主要方法 但是心神不安的原因很多 我們剛纔說了嗎 有血虛有氣虛有陰虛的不同 那治療的時候除了安神以外 那你就應當重視養血 補氣滋陰 那對於時政的失眠 那當然要配合輕活 當然要配合話談 當然要配合重振安神 你輕活輕哪個髒氣的活 是新活生的輕新活 是幹活生的輕幹活 是痰活生的化痰 泄熱 輕活化痰 再加重振安神 對時政要用重振安神藥 那養血安神用什麼藥 養血安神當然是用於血虛的失眠 記住啊 酸棗仁 白子仁 龍眼肉 桂圓肉 荷花花 荷花皮 這都是養血安神藥 治療血虛的失眠 第二種 意氣安神 用於什麼呀 或者是心態崎嶇的 膽小意精的 心脾兩虛的 心脾兩虛 血虛 出現的失眠 常用什麼 補氣藥 人蔘 太子參 黨蔘 黨蔘我這沒寫 這是意氣安神 再論治的第三點 滋陰安神 用於陰虛火旺的失眠 你看 灰板別甲 滋陰清熱 用於腎陰虛 虛火上浮 黃蓮黃芹 這是苦寒藥 它不滋陰 可是它能清火呀 所以你要用於陰虛火旺的失眠 光用黃蓮黃芹清火不行 你要配什麼 生地 鵝膠 雞子黃 這樣配起來 才能夠達到清心降火 滋陰安神的作用 所以上面這些藥 都可以用於陰虛火旺的失眠 黃蓮黃芹配鵝膠雞子黃 清心安神 我們後面講具體症候的時候 講到黃蓮鵝膠湯的時候 再和大傢俱體談 第四個 重症安神 主要用於失眠的重症 或者利用彈熱的 彈火的 火熱的時症 用什麼呀 琥珀 一般琥珀粉 琥珀 連成極細粉衝敷 一次用 1.5克 這個琥珀粉呢 不容易水 水和那個藥湯的混合起來之後 不動一口嚥下去 它就飄在那個藥面了 這是琥珀粉 一次1克到1.5克 一天兩次 硃砂我在這兒雖然寫了 一次用的一點點 但是我不怎麼建議用 磁石 一般來說 用20克左右 先煮 這是安神藥的重劑 有重症安神藥的作用 我平常用琥珀 用琥珀粉 用磁石 我從來不用硃砂 畢竟有毒的東西 儘管它安神作用不錯 好了 我們講第四個問題 辯證論治舉例 第一個例子 心火抗生 那他會有什麼表現呢 心煩不眠 躁擾不寧 症衝 什麼叫症衝啊 心慌心跳 膽小 有人說了 大夫 我總覺得我要會被逮捕一樣 每天就是這麼驚慌失措的過日子 這就叫症衝 心慌心跳 膽小害怕 口乾舌燥 小便短視 口腔潰瘍 口舌生瘡 舌筋是紅的 胎是薄黃的 脈是細瘦 治療方法 清心泄火 靈心安神 如果吃成藥的話 就用豬殺安神丸 那個豬殺安神丸 有的是小水紋 有的是大蜜紋 那個小水紋在外邊 補了一點點豬殺 那個大蜜紋在外邊 也補了一點點豬殺 開湯藥的話 你看我把藥寫在這兒了 豬殺黃連 甘草生地當歸 生地當歸是養血的 黃連是清心火的 甘草是調和豬熱 我們再分析一遍 豬殺是偏寒的 可以勝熱 有重振安神作用 黃連清心火 來除煩 生地當歸 滋益養血 如果改玩味湯藥的話 可以加黃芹 芝子 蓮鞘 來提高清心火 我這兒雖然寫豬殺 用極少量衝浮 但是我從來不用 我們可以用琥珀粉 1克到1.5克 如果胸中懊惱 心煩就是 作惡不安 胸悶 噁心 我們可以加 因爲前面不是 加了芝子了嗎 再加豆豉 不就芝子止疼了 加豬茸 豆豉是宣散的 豬茸是 清熱化痰的 宣痛 胸中浴火 再配上前面的芝子 如果便祕 小便短吃呢 可以加帶黃 淡竹葉 琥珀 陰火下行以安神 這是在用豬殺安神丸 治療心火抗生的 失眠的時候的佳節 第二個症候 肝火繞心 平時急躁易怒 一點火就着 不點火還自然 失眠多猛 甚至徹夜不眠 同時還有頭暈 頭脹 眼睛紅 耳鳴 嗡嗡嗡的 口乾口苦 大便密節 小便短吃 吃紅太黃 賣鹹耳術 治法呢 清肝泄火 振心安神 用一個著名的方子 龍膽泄肝膽 方子裏頭的龍膽草 黃芹枝子 清肝泄火 方子裏還有木通 車籤子 用這兩個利尿要幹什麼呀 是肝膽的溼熱 通過小電而走 但這個木通 千萬不要用關木通 當然關木通 現在市場上是不是已經禁售了 就是禁止銷售了 關木通是馬鬥靈科的植物 裏頭還有馬鬥靈酸 馬鬥靈酸 引起了不少人出現腎功能受損 那用什麼呀 用川木通 植木通客的木通 清熱 利尿 止熱從小電走 車籤子 我不用多做解釋 那麼光用龍膽泄肝湯行不行啊 它肝火盛啊 肝氣鬱結才發着火呀 所以還要用柴胡 疏肝來解律 可是肝體因而用陽啊 所以要用龍膽泄肝湯裏頭 當歸用生地來養血滋陰柔肝 你看龍膽泄肝湯裏 不僅有一組龍膽草 黃芹植子 青果 木通 客籤子 利尿 給熱以除污 還要用疏肝的方法 那麼疏肝呢 還要考慮肝體因而用陽 還要養肝體 用當歸生地 最後加個肝草合種 我們在臨牀上呢 用這個肝子 來治療肝火擾性的失眠 還可以加豬腹神 豬腹神是藥店裏就有的 用豬殺 我不知道怎麼炮製 是把腹神放到豬殺裏頭 還是怎麼回事 這叫豬腹神 再加豬腹神 生龍骨 生母裏來振興安身 所以振興安身 要擁有實正的失眠 如果胸悶邪脹 經常腸突氣 散太析 加香腹鬱金 來疏肝解鬱 這是肝火擾性的失眠 第三個症候 彈熱內擾 也就是彈火擾性 臨牀表現成什麼呢 失眠 口苦 胸悶心煩 噁心愛氣 頭沉了 目眩 舌紅胎黃泥 按話說 治療的方法是 輕化彈熱合中安身 用的方子也非常著名 叫黃蓮文膽湯 這個方子裏的 半夏陳皮豬乳 化彈降溺 這是特別常用的 除零 健脾 利溼 化彈 止溼呢 理氣和胃降溺 用黃蓮清心 泄火除暗 如果心慌心跳 心悸不安 驚悌不安 可以加珍珠母 我一般珍珠母呢 用三十克 先煎 震驚安身 如果是時熱 彎彈內繞 經久失眠 或者徹夜不寐 但有大便祕訣 我們就用猛石滾彈丸 降火泄熱 逐彈安身 猛石滾彈丸 人們常用於 彈火擾心 心神失守 出現的精神分裂症的病人 但是同樣也可以用它來治療 彈火擾心 彎彈擾身 嚴重的失眠症 用猛石滾彈丸 降火泄熱 但是猛石滾彈丸 這個藥不要長期服用 只要知道能睡着了 就不要再吃了 第四個症候 胃氣失衡 黃蓮內經有一句著名的話 胃不合則臥不安 病人失眠 你怎麼知道是胃氣失衡 胸悶愛氣 愛服 打的嗝 是食物發酵過度的酸服的臭氣 吞酸 我前面說過 酸水泛到嗓子裏 呼吐又咽下去 或者可以見到噁心 嘔吐 大便 粘膩不爽 或者肝結 糖結不調 大便是糖的 可是裏頭有肝結的分塊 舌苔呢 膩的 厚的 舌苔 厚膩 脈花 治療的方法 合胃化治 寧心安身 用什麼方法呢 飽喝丸 飽喝丸裏的山楂 神奇 幫助消化 消食導致 半下陳皮復靈 這不是二陳湯嗎 你看二陳湯用的機會特別多 降逆合胃 來福子消食導致 連翹 你說這怎麼用一個 心涼的藥啊 連翹心味它可以疏散啊 涼可以清熱啊 所以用連翹看吧 疏散 飲食停滯之後 所導致的預熱 你看古人用方想的多周到 在這用個連翹 爲什麼呀 吃雞停滯以後 淤在這了 它能不化熱嗎 就像我們農村 搞那個有機肥 在地下挖個大坑 把垃圾啊 植物的葉子啊 這個這個 動物的糞便啊 都放進去 然後上面澆上水 然後拿泥抹上 最後呢 就讓它發酵 發酵到一定程度 你在那抹的泥上面 你打個小口 裏邊溫度很高啊 水發酵過度 氣鬱了 它當然就化熱了 所以你消化到的這些食物 鬱在這裏排泄不出去 那體內繼續在發酵 它就要化熱 所以用連翹來疏散什麼 吃雞停滯以後 所導致的預熱 如果我們用飽喝丸 治療這種失眠的話 光用飽喝丸還不夠理想 還要加遠之啊 煩死人了 夜交騰啊 甚至吵早人了 加這些寧心安神的藥 這就是治療胃不和則餓不安的 睡不好覺的方法 第五個 陰虛火旺 那當然是腎陰虛 心陰虛 心火旺 平常表現是什麼 心煩 失眠 心悸不安 腰心痠軟 半用什麼 頭暈啊 耳鳴啊 這虛和上揚的表現 健忘啊 胰經 口乾 心液少 五心煩熱 什麼叫五心呢 兩個手心 兩個腳心和心口 這是典型的陰虛表現啊 蛇虹少胎 脈細而朔 治療大家都知道 滋陰降火 清心安神 用六味地黃丸 配合黃蓮鵝膠湯 六味地黃丸 我不用多做解釋 三補三瀉 以滋補腎陰 爲它的核心功效 黃蓮鵝膠湯呢 有了黃蓮黃芪來清心 清心 我打字打錯了 來清心 用芍藥 鵝膠 雞子黃 來滋養腎陰 滋養心陰 芍藥是養血的呀 養心血 鵝膠是養腎陰的呀 雞子黃幹什麼 既養心陰養心血 也養腎陰 這個方子 在吃的時候要注意 鵝膠和雞蛋黃 不煮 六味地黃丸 六味地黃湯 黃蓮鵝膠湯 黃蓮鵝膠湯裏頭的黃蓮黃芪和芍藥 這三個藥 和六味地黃湯在一塊兒 藥湯煮好了 倒出來了 把鵝膠 一塊一塊的嘛 在麪糰上 砸碎了 放在這個藥湯子裏 藥湯子是熱的 攪一攪它就化了 如果化不了 你把這個藥湯 放在籠屜上 稍稍蒸一下 它就化了 如果還化不了 這個鵝膠是假的 好 等鵝膠化掉了 這個時候藥液 也不是說 剛倒出來那麼燙了 雞蛋黃 大家注意 可不是煮熟的雞蛋 把那黃拿下來放進去 要用新鮮的生雞蛋 打在這小小的漏勺裏 這樣的話 蛋清從漏勺裏漏下去了 這個漏勺上面的就是雞蛋黃 所以不要那個蛋清 蛋清留着幹嘛 張忠景用那個蛋清 是治療嗓子疼的 以後我們有機會 給大家講山河論的時候 就知道了 有一個方子 用到了雞蛋清 不用雞蛋黃 那個蛋清是治療嗓子疼的 有些演員 歌唱演員 戲曲演員 就喝生雞蛋清 來潤咽喉 後話 我們以後再說 蛋黃留在這小漏勺裏頭了 然後打在藥湯裏 這麼一攪 合令相得 你說蛋黃能熟嗎 不完全熟 爲什麼 藥液不是一百度了 不再加熱了 所以合令相得 這個藥呢 就黏黏糊糊的 你看 多焦化了 蛋黃打進去 一攪 這個藥就處於一個 黏黏糊糊的混源狀態 就喝這個東西 來治療 陰虛火旺 心疼 還可以加減 如果心煩心悸 心慌心跳 夢魚失精 加一點點肉桂來引火歸原 加多少 有人加三克 我覺得三克沒什麼用 我一般是五克 六克 五六克 引火歸原 什麼叫引火歸原 虛火在上面浮着 下面涼 你在下面點個火 把上面的熱引下來 這個思路很好玩 我後面還會提到 那麼肉桂和黃連 你看我們前面黃連 鵝膠湯不是有黃連嗎 配合起來叫什麼 叫焦態丸 什麼叫焦態丸 就是焦痛心腎 治療腎陰虛 心火旺 心神不安 虛火上浮的 這個虛火不能歸根的 這種症候 所以用一點黃連 清心火 用一點肉桂 下面點個火 引火歸原 那心神就不安 所以這是陰虛火旺症 在治療上 用地花丸和黃連鵝膠湯 其實有的時候 光用黃連鵝膠湯也不行 很多年前 我在某個醫院處 那個科的中醫科主任 帶着個老太太來找我 老太太給我介紹 說這是個很著名的作家 她因爲前日的得肺炎 在我們醫院住院 現在肺炎好了 我們勸她出院的時候 她說一宿一宿睡不着 我一看 蛇光紅無猜 又是熱病的後子 熱病好了之後 遺留下的症狀 我說你過去怎麼樣 她說哎呀 寫東西就要思考 一思考我就睡不着覺 過去我經常吃安眠藥 這次連安眠藥都不管用了 因爲典型的陰虛火旺 所以我就給她 插了黃連鵝膠湯 告訴她黃連黃金少氧 水中把鵝膠打碎了化掉 然後把雞蛋黃放進去 我就給她開了一週藥 一週以後她來了 她特別高興 說郝醫生你的藥太好了 我說不是我的藥 京方的療效 同時帶來好幾個老太太 說這都是我的姐妹 她們都睡不好覺 看看能不能都吃這個藥 我一看其他幾個老太太 她們的失眠不是陰虛火旺 我說不一定能吃這個藥 有的是血虛 心脾兩虛 有的是心膽氣虛 所以那幾個人 我都沒有開這個藥 所以我們遇到一個失眠的病人 並不是一個藥方 可以給所有的人來用 所以一定要辨證 不同的人不同的症狀 我們要用不同的治法 不同的用法 好了朋友們 這次我們就到這裏 失眠還有其他症候 那具體怎麼治療呢 我們下次再講 感謝你的收聽 再見