3 – Herzinsuffizienz

die Herzinsuffizienz also die Herzschwäche ist die drittthäufigste Todesursache in Deutschland eine Erkrankung bei der die Pumpleistung des Herzens reduziert ist das Risiko zur Erkrankung an einer Herzinsuffizienz steigt mit dem Alter bei den über 60jährigen liegt die Prävalenz bei etwa 10 % bei den über 80jährigen bereits bei 25%. in der Gesamtbevölkerung erkranken etwa ein bis 2%. durch den unzureichenden Blutfluss im Blutkreislauf kommt es zu einem Rück Stau in die Venen die Folge sind unter anderem ödbildung und auch Luftnot Ethologie als Ursache für die eingeschränkte Pumpfunktion können grob drei Prinzipien unterschieden werden erstens bei den systolischen Funktionsstörung liegt z.B Folge eines myokartinfarkts oder auch einer koronaren Herzkrankheit also kurz KHK eine Schädigung des Herzmuskels vor dadurch ist die Kontraktionsfähigkeit und somit das Schlagvolumen reduziert eine andere Ursache kann ein erhöhter peripherer Widerstand in den Gefäßen z.B durch eine arterielle Hypertonie sein oder ein abflussshindernis durch eine Aortenklappenstenose z.B durch eine Aortenklappen Insuffizienz kann es hingegen zu einem pendelvolumen und somit einer dauerhaft überhöhten Auswurfleistung kommen zweitens im Rahmen der arteriellen Hypertonie oder im Rahmen von Vorerkrankungen wie einer restriktiven Kardiomyopathie kann es zu einer verminderten Dehnbarkeit des Ventrikels während der Diastole kommen der Ventrikel kann somit in der füllungsphase also in der Diastole nur ein geringeres Blutvolumen aufnehmen und drittens durch arhthmische Kontraktionen bzw bradikale oder auch tarikade Herzrhythmusstörungen kann das durch eine Herzaktion beförderte Blutvolumen ebenfalls deutlich vermindert sein darauf gehe ich auch gleich noch einmal genauer ein einmal zur Einordnung weil das auch wichtig ist die häufigsten Ursachen für eine Herzinsuffizienz sind die arterielle Hypertonie und die KHK Klassifikation geläufig ist vor allem die Einteilung gemäß der New York Heart Association bei der new Klassifikation erfolgt die Stadieneinteilung der Herzinsuffizienz nach dem subjektiven beschwerdeempfinden der Patienten die Unterteilung erfolgt auch einmal hier in der Tabelle zu sehen in die Stadien 1 bis VI hier Stadium 1 weist keine körperlichen Einschränkungen auf die Patienten sind meist beschwerdefrei Objektiv lässt sich jedoch bereits eine ja kleine vielleicht kardiale Dysfunktion nachweisen über Stadium 2 und dann auch Stadium 3 entwickeln sich zunehmend körperliche Einschränkung auch eine reduzierte Belastbarkeit in Stadium 4 da leiden die Patienten bereits unter Beschwerden in Ruhe und eine Belastung ist dann kaum mehr möglich man fragt da auch immer Halt gibt es Beschwerde in Ruhe können Sie eine bestimmte Gehstrecke gehen etc es gibt noch weitere Einteilung bzwise Klassifikation der Herzinsuffizienz und zwar beispielsweise nach betroffenem Herzteil also es ist eine Linksherzinsuffizienz rechtsherz Insuffizienz oder eine globalinuffizienz also beide Seiten zweitens nach Verlauf also akut oder chronisch ob kompensiert oder dekompensiert und drittens nach der Pathophysiologie also systolisch diastolisch oder kombiniert und auch viertens noch nach Störung der Pumpfunktion also mäßig reduziert ist die Pumpfunktion reduziert oder sie hochgradig reduziert Symptomatik zu den allgemeinen Symptomen der Herzinsuffizienz zählen eine Leistungsminderung nyktorie und eine gesteigerte Wirkung des sympatikus was sich z.B durch eine tachikadie oder andere herzrthmusstörungen zeigen kann andere Symptome lassen sich am besten anhand der Einteilung in die Betroffenen Herzteile aufzeigen also linkes Herz Linksherzinsuffizienz rechtes Herz Rechtsherzinsuffizienz denn diese unterscheiden sich bei der Linksherzinsuffizienz kann man das sogenannte rückwärtsversagen vom vorwärtsversagen unterscheiden das sind ganz wichtige Begriffe die man immer wieder hört das rückwärtsversagen zeichnet sich durch einen Rückstau des Blutes in den Lungenkreislauf aus in der Folge kommt es gegebenenf zu dyspnö tachip ö asthmakardiale Zyanose pulmonaler Stau mit Pleura Ergüssen z.B sowie auch zu lungenedemen beim eventuellen sogar zusätzlich auftrehendem vorwärtsversagen da kommt es zu einem sogenannten low output es wird also insgesamt weniger Blut in den Blutkreislauf gepumpt das hat dann womöglich renale perfussions und funktionsminderungen Schwächegefühl auch eine Leistungsabnahme sowie auch eine minderperfussion des Gehirns mit zunehmender z.B vermehrter Müdigkeit und Verwirrtheit insbesondere bei älteren Menschen kommt das vor dann zur Folge jetzt wächseln wir einmal die Seite und kommen zur Rechtsherzinsuffizienz diese zeichnet sich durch eine Rückstau des Blutes vor dem rechten Herzen aus der erhöhte hydrostatische Druck in den Gefäßen führt zu einem vermehrten Flüssigkeitsaustritt ins interestizium und die Folge sind Ödeme insbesondere der Beine besonders betroffen ist aufgrund der anatomischen Lage der venöse leberkreislauf bei der Rechtsherzinsuffizienz kommt es somit zu einer stauungsleber mit hepatomegali oder kann es dazu kommen Folgen einer massiven venösen stauungsleber kann die sogenannte atrophische stauungsleber sein es kommt dann zu iteros und auch acittis weitere stauungszeichen können alsoer dem sichtbare halswenen als Zeichen der oberen einflussstauung sein sowie im Verlauf die Stauung weiter Organ hier können klinische Symptome der stauungsgastritis mit Übelkeit Appetitlosigkeit Auftreten sowie eine zunehmende Einschränkung der Nierenfunktion durchstauungs also man muss sich letztlich immer überlegen welche Körperteile welche anderen Organe sind dadurch betroffen je nachdem ob es das linke Herz linke Herzhälfte ist oder die rechte ob es ein vorwärtsversagen oder ein rückwärtsversagen ist und dann letztlich wenn beide Seiten betroffen sind dann spricht man von einer sogenannten globalen Herzinsuffizienz die Diagnostik auch wenn die Klinik eindeutige Hinweise auf das Vorliegen einer Herzinsuffizienz geben kann ist die sichere Diagnose nur durch den Objektiven Nachweis der entsprechenden Funktionsstörung möglich bzw sollte man immer machen die ersten wichtigen Hinweise gibt dabei natürlich die Anamnese hierbei ist es wichtig nach Vorerkrankung Alkohol und Nikotinkonsum sowie einer Vormedikation bzw kürzlich erfolgt auch Medikamenten Änderungen zu fragen im Rahmen der Körper en Untersuchung ist die natürlich Auskultation des Herzens Hinweis geben ganz wichtig hier kann ein Herzgeräusch durch einen klappenvtium z.B auffallen bei der Auskultation der Lunge sind womöglich feuchte rasseleräusche als Zeichen eines Lungenödems zu hören außerdem wird das Herz auch abgetastet denn gegebenenfalls ist der herzspitzenstoß verlagert oder verbreitert als Untersucher ermittelt man dann noch bestmöglich den zentralvenösen Druck und prüft dazu den sogenannten hepatojugulären Reflex indem man Druck auf den Bauchraum ausübt und so zusätzliches Blutvolumen mobilisiert da dieses Blut bei Insuffizienz also bei zu schwachem Herz nicht mehr adäquat abtransportiert werden kann hält die so provozierte halswehenstauung länger als 10 Sekunden an was bei gesunden Menschen die normale Zeit wäre kommen wir jetzt dann im nächsten Schritt zur aperativen Diagnostik in der Basisdiagnostik der herzinsuffizient kommt es vor allem auf die Echokardiografie an dabei kann das Herz in Struktur und auch in Funktion umfassend beurteilt werden untersucht werden unter anderem die eektionsfraktion ganz wichtig die Konstitution des Herzmuskels die Funktion der Herzklappen und auch die wandbewegungen anhand einer zusätzlichen Doppleruntersuchung kann außerdem der Blutfluss beurteilt werden hier die Tabelle zeigt einmal die eektionsfraktions ja Grenzbereiche getrennt nach Geschlecht anhand derer die Herzinsuffizienz eingeteilt oder echokardiographisch in schwere gerade eingeteilt werden kann weitere bildgebende Verfahren sind die elektrokardiographie EKG das rönkgen Thorax und auch die Sonographie beim EKG kann es zu vielfältigen Auffälligkeiten kommen diese sind oftmals eher unspezifisch bzw unterscheiden sich stark in Abhängigkeit von der Ursache in einem röntkentorax lassen sich vor allem ja Größe und Form des Herzes beurteilen dazu wird auch der sogenannte herzthoraxquotient ermittelt also das Verhältnis des maximalen horizontalen herzdurchmessers zum maximalen horizontalen thoraxdurchmesser liegt dieser Quotient unter 05 dann spricht man vom Normbereich oberhal von 05 kann von einer Herzvergrößerung ausgegangen werden und diese Herzvergrößerung ist dann oft die Folge einer Herzinsuffizienz die Sonographie also Ultraschall erfolgt dann vor allem ergänzend und mit ihr Können der volumenstatus no der Therapieerfolg bei kardialer Dekompensation beurteilt werden ein MRT des Herzens ist auch noch eine Möglichkeit die wird vor allem und das wird vor allem bei Verdacht auf myokardites z.B durchgeführt und kann schlutzendlich noch helfen die kardialen Volumina die Wanddicken sowie auch die klappenstruktur zu beurteilen besser zu beurteilen laborchemisch ist insbesondere das BNP ein wichtiger Marker für eine Schädigung der Herzmuskelzellen es wird durch die Dehnung oder Überlastung des ventrikelmyokats freigesetzt außerdem sollt anhand einer umfassenden Laboruntersuchung des Blutes eine umfelddiagnos zur Erfassung möglicher Ursachen und häufiger Komorbiditäten der Herzinsuffizienz erfolgen denn oft ist es so dass eine Herzinsuffizienz man nicht alleine hat sondern oftmals noch viele weitere Nebenerkrankungen als invasive Diagnostik kann nach abwegung einigen Fällen eine konarangiographie notwendig sein Therapie hier muss die Behandlung der akuten und der chronischen Herzinsuffizienz unterschieden werden die akute Herzinsuffizienz ist ein Notfall und wird meist intensivmedizinisch behandelt dazu hier einmal konkrete Informationen dabei ist die akute Evaluation von möglichen Ursachen und den genauen Symptomen für die konkrete Therapieplanung natürlich essentiell ganz wichtig Ziele bei der Behandlung sind kurzfristig vor allem natürlich die Linderung oder Beseitigung der Symptome und mittelfristig die Verbesserung der krankheitskontrolle das vor allem mittelfristig das Ziel bei der chronischen Herzinsuffizienz wird wie folgt vorgegangen zunächst werden allgemeine Maßnahmen ergriffen und das schließt gleich mehrere Stellschrauben ein wichtig ist die kausale Therapie also z.B die Behandlung einer Hypertonie einer Kardiomyopathie einer KHK und so weiter also das was der Grund für diese chronische Herzinsuffizienz ist außerdem sollten die Risikofaktoren ein artherosklerose ausgeschaltet werden das immer ganz wichtig auch und je nach Status der Herzinsuffizienz also stabil oder dekompensiert muss die körperliche Belastung angepasst werden weiterhin müssen auch Lebensstil Interventionen erfolgen also unter anderem ernährungsanpassung Stichwort kochsalzarm und kaliumreich Gewichtsreduktion bei öden weniger Flüssigkeit und natürlich absoluter Nikotin Alkohol und Drogen Verzicht wichtig ist auch die Überprüfung des Impfstatus denn sowohl pneumokocken als auch Influenzaimpfung z.B sind von der Stik für chronisch herzkranke empfohlen gerade bei einer chronischen Herzinsuffizienz die Patienten sollten über Nebenwirkung natürlich von Medikamenten aufgeklärt werden und dazu angehalten werden diese täglich auch zu nehmen oder so wie vorgegeben und auch wichtig täglich Z mal ihr Gewicht zu kontrollieren bei stabiler Herzinsuffizienz ist Stadiums 1 bis 3 sollte regelmäßig natürlich in ärzliche Absprache ein Belastungstraining gemacht werden das ist wichtig um letztlich die Insuffizienz zu reduzieren bzw dafür zu sorgen dass sie nicht weiter fortschreitet und so lassen sich auch Lebensqualität und Leistungsfähigkeit verbessern und kardiale Symptome letztlich lindern kommen wir jetzt einmal noch zum medikamentösen Therapie ich habe ja gerade schon gesagt wichtig auch über die Nebenwirkung aufzuklären und diese medikamentöse Therapie richtet sich nach den nyhaastadien die ich eben schon erklärt hatte sie setzt sich je nach Stadium zusammen aus diuretiker Ace Hämmern BZ AT1 Rezeptor Blockern Beta Blockern mineralkortioidrezeptor Antagonisten no ivapradin insgesamt soll die Kombination der verschiedenen Medikamente zu einer Entlastung des Herzens und somit einer besseren Pumpfunktion führen einmal zu merken Betablocker ACE Hemmer und auch die altosteronantagonisten die verbessern die Prognose diuretiker und die digitalesmikamente die verbessern die Symptome und zu guter Letzt widmen wir uns natürlich auch noch der invasiven Therapie ist auch immer eine ja Möglichkeit eine letzte Möglichkeit es besteht die Möglichkeit einer kardial resynchronisationstherapie gebenfalls sogar mit implantierbarem kardioverter Defibrillator die indiziert wenn die eektionsfraktion trotz optimaler medikamentöser Therapie kleiner als 35% ist meist hat man dann noch einen ja kompletten linksschenkelblock bei Sinusrhythmus eine Herztransplantation kommt in newstadium 4 oder höchstens in newstadium 4 in Frage wenn sonst nichts Anderes mehr geht und hier gelten dann natürlich die jeweiligen transportationsgesetze der einzelnen Länder lessons learn fassen wir jetzt einmal die F wichtigsten Punkte zum Thema Herzinsuffizienz zusammen erstens die Herzinsuffizienz beschreibt eine eingeschränkte Pumpfunktion des Herzens mit vielen verschiedenen möglichen Ursachen zweitens die Herzinsuffizienz wird gemäß beschwerdeempfinden des Patienten in die nhstadien 1 bis 4 eingeteilt drittens zu den allgemeinen Symptomen bei Herzinsuffizienz gehören eine Leistungsminderung nyktorie sowie eine gesteigerte sympathikuswikung metarik und weiteren Rhythmusstörungen woran liegt das an dem vorwärtsversagen und oder rückwärtsversagen das basisdiagnostikum jeder Herzinsuffizienz ist die Echokardiographie und fünftens die Behandlung einer chronischen Herzinsuffizienz bedingt eine kausale Therapie Medikamente sowie die Mitarbeit vor allem des Patienten der in seinem bisherigen Lebensstil gegebenenfalls vieles ändern sollte