《中醫內科常見病》郝萬山全80講 P4 - 4-第一章.咳嗽證治(3)

您好,我們前面講了咳嗽的辯證要點,論治要點和辯證論治的舉例 我們第六個問題要講什麼呢?講這種特殊原因的咳嗽 第一種情況,鼻後低漏綜合徵,也叫上氣道咳嗽綜合徵 這種狀況常常在感冒後或者得鼻炎,鼻腔分泌物後流刺激了咳嗽感 或者因爲後鼻到咽喉部的炎症刺激了咳嗽感 或者這兩個因素,鼻腔分泌物後流,同時又有炎症刺激了咳嗽感 而導致以咳嗽爲主要表現的一個綜合徵 這是臨牀慢性咳嗽的很常見的一個病因 這個病呢,學齡期兒童發病率比較高 它應當屬於內科、兒科、五官科、跨科的疾病 所以常常容易造成漏針或者誤針 這個它的症候特徵是什麼呢? 咳嗽經久不好,時間常常超過兩個月八週 咳吐或者回吞粘液 咽喉部發癢 有的人明顯有感覺有液體從後鼻部流入咽喉 咽中有一股感覺 有頻繁的清散現象 可以發現有鼻涕、流鼻涕 檢查咽喉部可以見到咽喉壁有粘液樣物附着 甚至可以見到它慢慢往下流,這叫滴流 或者見到咽喉壁綠包明顯增生 呈鵝卵石樣改變 背部檢查沒有異常 血腸規化驗基本正常 五官科相關檢查可以診斷爲各個類型的鼻炎、鼻竇炎、咽喉炎 這個病的病因病跡怎麼分析呢? 從中醫的角度來看 它應當歸屬於酒咳、鼻炎、鼻球、喉壁等等病症 這大多因爲宿體肺脾氣虛 痰、鬱、護節 又感受風寒風冷所造成 風冷稱肺 攜聚氣道肺室宣宿 就會咳嗽咳痰 脾虛氣弱 韻化機能低下 於是水溼內流 溼具未痰 而痰溼接至鼻咽部 就會有痰灼的流滴 痰氣護節組織咽喉切記不力 咽喉中就會有異物感 就會有頻繁清嗓的現象 另外酒病多餘 痰鬱護節就可以見到咽地綠包增生樣改變 鼻是肺竅 咽喉是肺皮所關聯的器官 所以並未應當和肺皮有關 病性不外風、痰、鬱、虛 所以這是個本虛標識的症狀 因此治法就是 骨虛驅風、痰鬱同治 涵衛病友 方得用玉屏風散和新衣散夾氣 玉屏風散大家很熟了 新衣散新衣白紙生麻木通乾草高本防風穿兇細心 但是我是夾減化財而得的一個方子 所以我舉的方例呢 是下面的 新衣白紙高本穿兇 細心經節折配母桃仁江蠶木蝴蝶 木蝴蝶也叫玉蝴蝶 那這個方子爲什麼這麼做 黃起白出是健脾不肺的 經節防風高本疏散風寒 而新衣白紙穿兇呢 是通竅疏風的 木蝴蝶 它是利咽喉潤肺疏肝合胃 臉瘡生機的細心 溫肺散寒化癮 折蠶木化痰止咳 桃仁化瘀 配夏枯草軟肩散節 配江蠶驅風痰散節痣 荷布式草是拽走鼻翹的 發散風寒止咳解毒 生肝草輕而易嚴 痰多的我們再配合二陳湯 三字養清湯 這個字錯了 應該是三字養清湯 食慾不振的加焦三鮮 口乾便祕的加爐根天花粉 生白豬 咽喉鼻有黃色粘液 粘液氧分泌的 加黃芹生薏仁 一個清熱一個驅痰水 咽喉鼻鼻泡明顯的 加連翹留膀子 這個鼻後滴漏綜合徵 特別建議徐令兒童 這種咳嗽 我們就用剛纔這個方子 剛纔這個方子 剛纔這個思路 實際上我是受我同學的啓發 我的同學呢 在甘肅工作 蘭州工作 那個地方呢 冬天氣候寒冷 很多徐令兒童呢 都有這種 鼻後滴漏綜合徵的 引起咳嗽的發作 所以他就祕了這麼個方子 療效還非常好 第二個咳嗽性哮喘 這個咳嗽性哮喘呢 也叫咳嗽變異性哮喘 它是一種特殊類型的哮喘 可是它不喘 咳嗽是它唯一的 或者主要的臨牀表現 它並沒有明顯的 喘啊 氣促啊 這些症狀或者體徵 但是有氣道高反應 那麼大多因爲咳嗽持續發作 或者反覆發作 嚴重影響他的正常的生活和工作 那麼這種咳嗽常常因爲 什麼又陰又發呢 感冒又發了 或者接觸冷空氣 比方說夜裏在被窩裏睡覺 暖暖的 早晨醒了之後要穿衣服了 衣服是涼的 穿上衣服之後 皮膚受這個涼的衣服的一刺激 開始咳嗽了 接觸冷氣 比方說到廚房做飯 一掀開鍋蓋 蒸氣一刺激 他也咳嗽 是接觸熱氣 另外接觸煙塵 花粉 異味 香水 接到電梯 別的女的那香水味 撲鼻眼來 結果他也咳嗽 還有說話多 自己說話多 還有運動 都會有 大多半有咽喉 發癢 一癢就咳 這個咳嗽 大多是持續性刺激性乾咳 直到咳嗽到 有一點彈出來了 嗓子潤了 不癢了 咳嗽才能停止 有的病人 咳嗽到胸痛 肋痛 就是肋肩肌疲勞了 肋痛 咳肌 腹肌 主肢肌痛 就是胸肋腹部疼痛 咳嗽到聲音嘶啞 或者出現胸悶 呼吸困難 憋氣 有的病人可以導致咽喉部小血管咳破了之後咳血 還有的病人導致眼的眼睛結膜 衝血或者出血 眼壓升高 甚至咳嗽到臉腫 中老年婦女咳嗽到小便時期 咳嗽一聲尿一點 很痛苦 而有腰間盤突出的病人 咳嗽到腰疼加重 咳嗽一聲腰疼一下 不咳嗽是嗓子癢了受不了 咳嗽一聲腰疼了受不了 非常痛苦 年齡大的還咳嗽引發心臟病的發作 近日還可以引發什麼呢 氣胸 比方說他有肺大泡 咳嗽把肺大泡咳破了 形成了氣胸 形成了縱格氣中嚴重的一種多髒氣功能不全 或者多髒氣功能衰竭 還可以導致水液代謝失調和電解質紊亂 也可以引發下呼吸道的感染 甚至呼吸衰竭等等 所以這種咳嗽不可以掉以輕心 治法 驅風化痰 潤肺化痰 驅風鎮咳 用止嗽散過敏肩 消風散等 下面這個方子 是我用了幾十年的字裏邊 陳皮結梗滋卵 杏仁污黴防風 經節禪意地龍 當歸牛胖子生冬草 我的一個學生 跟我學了幾年 他看我治咳嗽經常用這個方子 後來他媽媽咳嗽 他燻油成竹子就用這個方子 結果吃了兩三週 咳嗽沒好 他就找我去了 我說我看你用的方子 方子裏別的藥都用了 唯獨沒有當歸 我說你怎麼不用當歸 他說我媽媽都六十了 她已經沒有月經了 你用當歸不是養血調月經嗎 給年輕女人用嗎 我說我在這裏用當歸 當歸不是養血調月經 而是治療咳嗽 說老師當歸怎麼能治療咳嗽呢 它是養血補血的一個藥 我說你看什麼文草經 當歸救治咳嗽 他回去查完了之後 他把下面這段話是他給我引用的 當歸爲甘恩 主咳膩上氣潤肺氣 甘草蒙泉 講了這麼一段話 精雲是弄甘草精雲 當歸主咳膩上氣 益者以當歸血藥 如何治胸中氣 一般評論的人說 當歸是血分藥 它怎麼能來調氣呢 殊不知當歸非毒主血 味間心散 乃爲血中氣藥 是血分藥之中的一個具有行氣作用的藥 況咳膩上氣非止於端 亦有因爲陰虛 陽無所覆以致染者 咳嗽情況非常複雜 亦有因爲陰血不足 陽無所覆水氣上膩 而導致了這樣的咳嗽 水精英血藥補陰 用了養血的藥來補陰血 與陽氣等和陰氧平衡了 則血和氣降 血和氣也降了 所以咳嗽就好了 我的這位學生呢 後來從肺和脾的關係 肺和大腸的關係 氣和血的關係等等等等 從多方面討論了 研究了當歸治療咳膩上氣的幾率 所以在他媽媽的房中 當天晚上咳嗽就明顯緩解 一週以後咳嗽就痊癒 現在藥理研究表明 當歸能夠減輕支氣管阻塞 顯著改善肺氣量 改善肺通氣功能 使動脈血二氧化碳分壓下降 氧分壓提高 減輕心肺負擔 使心電圖明顯改善 當歸輝髮油中的高本內質 可以鬆弛氣管平滑肌 對抗組織胺乙烯膽鹼 引起的支氣管哮喘 當歸還有抗菌消炎的作用 這都說明 當歸阻咳膩上氣的功效是客觀存在的 那用這個方子 治療變異性哮喘性咳嗽 怎麼加減呢 有白痰加半夏復臨 陳皮也可以改成化疾紅 化疾紅的化痰力量比陳皮好一些 痰多加折貝母或者川貝 有黃痰的加魚腥草 感冒發熱煙痛流青鼻涕 加銀花連翹板欄根顱骨根 過敏性哮喘也可以用這個方子 但是要配合定喘道 在方子里加白果 款東花半夏桑白皮蘇子黃芪 過敏性鼻炎 用這個方子加心意白芷 有濁地的加霍香膽南星 這不是霍膽丸的主要成分嗎 調陽護理 對於這種咳嗽 要特別注意既是生冷刺激性的 過甜的過酸的 還有生猛海鮮 還有橙汁冰湯禮水甜飲料等等 還要注意腳的保溫和脖子的保溫 另外注意避開污染環境 很多民間都知道 冰湯禮水潤肺止咳 就是嗓子癢啊 就認爲那是躁 結果一喝冰湯禮水 糟糕那個痰就制住了 這個咳嗽就特別不容易好 所以對於這種變性哮喘所導致 對於這種過敏性哮喘的咳嗽 有的時候我把它叫做過敏性 有時候我把它叫做氣道過敏性的咳嗽 對於這種咳嗽 吃完冰湯禮水之後 它就不容易好 因此要忌吃這些食物 第三個 反流性屍管炎所引起的咳嗽 反流性屍管炎 氣質胃和舌指腸 或者胃或者舌指腸 內容物反流入屍管 引起的屍管棉膜的炎症 那麼主要表現呢 有下述幾個 一個是胸骨厚 灼燒感或者灼燒痛 這是本病的主要症狀 大多在食後一小時左右發生 吃完飯躺着 容易發生 軀體前傾 你比如擦地板彎腰掃地 容易發生 或者劇烈運動也可以誘發 服用致酸藥以後 大多這種疼痛可以消失 我只說大多啊 不是全部 進食過熱過酸的食物可以加重 那胃酸缺乏的人 大家知道這種灼燒感 可能是胃酸刺激屍管所引起的 可是有的病人胃酸缺乏啊 那個灼燒感是由什麼導致的呢 灼燒感由膽支反流所導致 所以由膽支反流所導致的灼燒感 用致酸藥是無效的 不過大家要注意 灼燒感的嚴重程度 不一定和病變的輕重一致 屍管炎的後期 屍管內斑痕形成了 它的敏感度下降了 它可以沒有灼燒感 或者僅有輕微的灼燒感 你說是病輕了嗎 是病好了嗎 不是 是病變的後期 屍道內的斑痕形成了 病情更重 這是第一個症狀 胸口灼燒感 第二個症狀 胃屍管反流 這常常在就餐以後 或者躺着 或者前去 或者夜間 躺在牀上睡覺了 有酸性液體 那是胃酸反流了 或者食物從胃 從屍管反流到咽喉部或者口腔 很多人呢 反流上了 咕咚又咽下去了 都在胸部後灼燒感 或者灼燒痛發生之前出現 那麼有反流之後 隨後它就會出現 胸部後灼燒感 或者灼燒痛 第三個 嚥下昏 這個病的初期 常常可以因爲屍管炎 而引發氣發性屍管經卵 而出現間歇性嚥下昏 特別高興的時候 特別輕鬆的時候 嚥下不困難 這一段呢 遇到什麼事 他有點焦慮 有點緊張 他就嚥下困難了 這是初期 後期呢 就可能因爲屍管斑痕形成了 有了斑痕之後 屍管狹窄了 這個時候燒灼感和燒灼痛 逐漸減輕了 而形成了永久性的嚥下昏 屍管斑痕形成了 擴張能力降低了 所以進食固體的食物 甚至可以在建都這個地方 出現堵塞感 嚥到這兒 卡住了 下不去了 或者痛感 第四個特徵 有出血和貧血 嚴重屍管炎的病人 可以出現屍管粘膜 糜爛而導致出血 當然這種出血 大都是慢性的少量的出血 他吐不出來 常常大便淺血陽性 那麼長期的出血 或者出血量大的時候 可以導致確定性出血 你講了半天 屍管反流 你不是在講咳嗽嗎 你到現在還沒提咳嗽啊 我下面就說了 所以這個病可以導致屍管狹窄 導致出血導致潰瘍 除了這些併發症之外 反流的胃液可以侵蝕咽喉部 侵蝕聲帶 侵蝕氣管 它會引起什麼呢 記着慢性咽咽是第一個 慢性聲帶咽聲音呲啞是第二個 氣管咽三個 這叫什麼 臨牀把它叫做 德拉亨迪綜合症 你到現在還沒講咳嗽啊 胃液反流和吸入呼吸道 還可以導致吸入性肺炎 你看咳嗽了嗎 吸入性肺炎咳嗽了嗎 刺激咽喉部 引起了氣管咽咳嗽了嗎 所以研究表明 反流咽式肝炎 和部分反覆發作的 哮喘咳嗽 夜間呼吸暫停 心腳痛癢 胸痛有關 因此治療這樣的咳嗽 就要從肝 胃 肺 三髒論治 我確定的治法是什麼呢 舒肝合胃 驅風宣肺 這是我的資歷方 也是經驗方 沒有方名 柴胡 黃蓮 蘇葉 黃蓮蘇葉不就是蓮蘇飲嗎 爲什麼叫蓮蘇飲呢 用它泡水喝 一小口一小口的咽 來治療反流性屍管炎呢 小口小口慢慢喝 讓藥水直接作用在食道 五賊骨 陳皮半下腹靈超直竅 揭耿杏仁 幫助經節當歸生肝臟 這是我自己的一個經驗方 治療反流性屍管炎 但是 治療反流性屍管炎 所導致的咳嗽 加減非常重要 如果胃寒 加高粱漿相復 如果咽喉疼痛 加木糊碟牛棒子 如果反酸嚴重 光用五賊骨不行 加斷瓦論 如果胸部喉疼痛 加致圓湖白棘三氣粉 如果大便密節 加生白竹 白竹這個藥 生白竹是促進腸蠕動的治療便祕的 但治療便祕量不能少 你說我用十克 不行 三十克起步 大便密節除了用生白竹之外 炒凍瓜子 如果大便糖果呢 加炒白竹泡漿 那除了上述的 三種特殊情況的咳嗽之外 那還有沒有另外的咳嗽呢 有啊 這就是心因性咳嗽 那心因性咳嗽究竟是怎麼回事 我們怎麼去面對 我們下次可講 感謝你的傾聽