《中醫內科常見病》郝萬山全80講 P23 - 23-第九章.腹脹證（1）

歡迎你來到我們臨牀課的網絡課堂 我們今天要談的是腹脹的整治 這個腹脹呢又叫腹滿 它是自覺這個肚子脹滿的一種病症 不過我要提醒大家的是啊 一般來說你看不到肚子蓬蓬的形狀 而裏邊呢又沒有腹痛又沒有下膩的痛 如果要有肚子疼呢 我們就把它歸屬於腹痛症 如果要有拉肚子呢 我們就把它歸屬於泄泄 所以你看腹脹啊 外邊看不到腹脹 就是自個兒覺得肚子脹 如果真的外邊你看到大肚子 腹部的這個靜脈曲張 那可能是腹水 那不屬於我們今天講的腹脹的範疇 所以腹脹或者腹滿 看不到外形的膨脹 也看不到也沒有內在的肚子疼和泄泄 所以它是個自覺症狀 可以清也可以住 那對腹脹腹滿來說 和哪些臟器有關呢 和肝和脾和胃和腸 這些臟器的功能不合有關 有的時候腹脹滿呢 常常和胸腕部胃腕部 和胸中的脾滿同時出現 在《黃金內經》裏 就有腹滿腹脹腹中滿脹這些記載 在《山寒論》裏 有腹滿腹脹滿上腹滿的記載 經過要略 乾脆就把腹滿作爲一個 獨立的病症來討論 所以直到今天 我們提到腹脹滿 大多還是以經規要略的 內容爲基礎 那腹滿的病因病跡是什麼呢 腹脹腹滿 和其他疾病的病因病跡差不多 一個是外感 感受風寒溼熱邪氣 一個是內傷飲食 或者勞倦或者情緒 氣情導致了幹脾胃腸失合 氣機擁置 氣機不暢了 什麼叫氣機呢 我們經常用這個詞 氣機就是氣的運動 這四個字的簡稱 氣的運動擁置了 那就形成了腹滿 那我們分別來說一說 第一種情況 外邪氣息 氣機不慎 或者長久的生活 居處在潮溼的地方 導致風寒溼邪內氣 怎麼樣呢 損傷中陽了 損傷中陽以後 它的運化機能就低下了 然後這些寒溼邪氣 組織氣機就導致了腹脹 這個很多年前 有一位中年女士 找我看病 她說好大夫 我也怪了 每年到了停暖氣的半個多月 北京的暖氣是3月15號停 停暖氣之後的半個多月 我這肚子脹的 簡直到了晚上就吃不下飯 我說你確認是 每年3月15號以後 她說確認 只要一停暖氣 我的肚子脹 輕則兩週 多則三週 再多的就脹一個月 我說我明白了 我說你們家住的是平房還是樓房 我們家住的是樓房 你們家住在幾層 住在一層 我說你平時喜歡穿厚襪子嗎 哎呀 我特別不喜歡穿厚襪子 我說明白了 一停暖氣 房間溫度寒低 地面的陰氣寒盛 你們家住一樓 所以你這腳受涼之後 導致了胃腸道的血液循環障礙 而胃腸道的發酵的這些飲食物 飲食物在腸道發酵 跳產生氣 平常是腸壁的血液循環 把這些氣都吸收走了 結果你呢 受涼以後 血液循環差 氣機不暢 產生的這些氣吸收不走 所以等半個月 一個月之後 室溫上升了 你的腹脹自然就好了 我說你以後記住 一到停暖氣之後 你就乾脆穿上厚襪子 甚至穿上棉鞋在你們家 你看看你肚子還脹不脹 幾年以後他碰上我了 老師我明白了 我的肚子脹就是腳受涼所導致的 這就是外血傾斜 你想想他住樓旁的一層 天陽光少 地面陰冷潮溼 暖氣一停 房間溫度一低 這就是受寒血的傾斜 所導致的腹脹 如果說這個是寒室血氣衝派來的話 那麼寒室血氣內生能不能導致肚子脹呢 當然可以了 你看第二個就是寒室內生 那麼寒室怎麼生的呢 一個是脾陽頻速就不足 運化機能低下 所以寒室不化呀 還有過室生冷 上了中陽了 中陽受訓了 這樣的話 或者素體脾陽虛 或者過室生冷上了脾陽 那脾陽的微韻功能就低下了 微韻功能低下 那不就寒室內生嗎 寒室組織中焦 氣急不暢 這不就形成肚子脹嗎 當然除了中陽受損之外 如果寒寧肝脈肝經怎麼樣呢 嫡少腹落陰氣不良邪 如果寒寧肝脈的話 它造成的不是大腹部脹 而是小肚子脹 所以也有的人 春天一聽暖氣 他就小肚子開始脹 這就屬於寒寧肝脈 外感溼熱邪氣在體內 或者是過室肥肝厚膩喝酒 導致了溼邪內流 溼欲化熱 溼熱皆於中焦 脾胃運化機能失職 也就導致了氣急擁擠而產生髒 如果這個病拖延的時間長 溼熱預警中焦 進一步燻蒸肝膽 那還可以可能演變成黃膽 如果氣質血淤 進一步還可能演變爲像肝硬化腹水 中醫把它叫做骨障 這類的疾病 第四個肝脾不合 肝脾不合大家都可以理解了 大多是由於情緒不穩 精神刺激 氣鬱了腦怒了是肝氣鬱結 肝氣鬱結以後橫泥犯脾胃 進一步導致了升降失合 氣急欲滯而形成腹腸 好第一個問題 豐滿的病因病跡 我們就簡單談這麼多 第二個問題辯證要領 遇到一個主訴肚子脹的人 我們應當怎麼去辯證 第一點首先要辯虛實 那麼怎麼辯虛實呢 山河論告訴我們 腹滿不減 減不足延 按之痛爲實 肚子脹 24小時不減輕 你作爲醫生 要仔細問病人 哎呀難道這24小時 一點減輕的時候都沒有嗎 病人說 哎呀我看電視 一專注好像肚子脹 有點緩解 可是這種緩解也是 微不足道的 這就叫減不足延 按之痛哎呀疼 哎呦不行受不了疼 這是實證啊 那山河論用什麼方子來治療呢 用乘氣一趟來治療 所以持續這樣嘛 不喜溫按 按之痛這是實 腹滿時減 肚子脹 有時候輕有時候重 喜溫喜按 哪個人在臥一臥 哪個枕頭墊在肚子下 在牀上趴一趴 這種障礙可以減輕 得溫得暗 這個肚子脹 就會緩解 這是虛症 那有沒有虛重加持呢 當然有了 那虛重加持的臨牀表現是什麼呢 時滿時減 有時候脹 有時候不脹 這符合虛症的特點 可是脹滿的時候按之痛 這又符合時症的特點 這就叫虛重加持 那麼大家說了 爲什麼虛症喜按 爲什麼時症不喜按 從我觀察的現象來看 所謂虛症 是那個血液循環差 供血不足 尤其那微循環 供血減少 所以代謝降低 產熱少 那些器官得不到充足的 能量的供應 氣機不暢 你如果用按壓的方法呢 能夠使血管擴張 能夠供血提高 代謝就旺盛起來了 產熱就增多了 所以脹滿呀 疼痛就會得到緩解 那麼時症是怎麼回事啊 常常是那些小的血管 那些微循環是充血的 所以在這種情況下 按之就會疼 我印象最深刻的是 我上學的時候 我們同宿舍一個同學 他胃疼 到校醫院呢 校醫院給他開的 小健重湯 後來開黃芪健重湯 開當歸健重湯 一個星期換一次方 這三個方子 吃了一個病 結果胃疼 不僅沒有緩解 臉上的痘痘也起來了 晚上又睡不着覺了 我們同宿舍的同學就說 哎老馬呀 你這胃疼 爲什麼吃完 溫中補虛 合理緩急的健重湯一類的方子 不僅沒有緩解 反而讓你興奮的睡不着覺 心煩急躁 挫瘡全起來了呢 他的手呢 總在這衣服裏頭摸着這個胃 我以爲就是說 他的胃 胃疼 胃脹 喜溫喜暗 所以他手摸着 我好奇 我就趁他不注意的時候 把他衣服一掀起來一看 哎呀 他不是拿手摸着這個胃 他拿拇指和食指揪這個皮膚 這個正中間揪出一條血液來 旁邊揪出一條血液來 這邊又揪出一條血液來 我說老馬 你幹嘛揪自己的皮 他說我這個胃啊 一按就疼 我就是揪着舒服 我說我明白了老馬 你這個胃不是虛寒 虛寒的話是喜溫喜暗 我一直以爲你的手 在這個衣服裏都是按着這個胃 原來你是揪啊 你喜歡提拉呀 那說明你的胃 小嗅感在擴張 供血在增加 代謝在旺盛 產熱在提高 所以你趕快用 旱涼藥 然後他就把我這段話 給醫務室的老師說了 醫務室的老師還蠻不高興 很生氣的給他開了三個藥 生膽黃時刻 黃蓮時刻 黃芪時刻 我想醫務室的老師肯定說 你小子不是說你是時症 你是熱症嗎 那我就謝謝你 拿回來放在鍋上看 我說老馬 這個放着不能煮着喝 你拿開水泡泡看 這不就是上海論的 大王黃蓮心心腸嗎 張忠慶也是拿開水泡啊 當然我們都沒敢用時刻 減量一副藥 泡兩天 用一份藥 用他一份藥泡 哎 喝了一個星期 這小子臉上的痘痘下去了 晚上睡覺 睡的舒服了 喝了倆星期胃不疼了 所以我爲什麼說需正系溫系 那是局部器官供血不足 供血減少 代謝降低 產熱降低 所以按壓之後 血管擴張了 供血提高了 代謝旺盛了 產熱增加了 虛寒症得以緩解 而時症不是這樣 熱症也不是這樣 時症熱症 爲什麼不血溫按呢 因爲他本來就在充血狀態 你這個時候再用溫按 他當然會疼了 所以我們這裏講了 時症的特點是 負滿不減 減不足嚴 按之痛 虛症的特點是 時滿時減 洗溫洗暗 得溫得暗以後可以緩解 而虛重加時的呢 具備有兩者的特點 一個特點是時滿時減 另外一個特點 脹滿的時候不洗溫按 而且按之痛 這是我們便虛的事 那麼從堅振來看呢 如果你遇到一個負脹滿的病人 不思飲食 放屁特別多 溼氣貧作 脹滿持續存在而不減 拉得時急臭 這是時 如果這個病人呢 負脹滿 吃得特別少 放個屁以後這個脹滿 緩解了 那個屁沒什麼氣 沒什麼味兒 這一半是虛寒 這是從飲食和排氣的角度 來辨虛實 那麼從形體和精神狀況來辨呢 一看這個人 形體壯實 周身痠疼 躺着也脹 活動也脹 起臥脹滿不減 這當然屬於實證了 一看這個人 精神困絕 周身疲乏無力 消瘦 那站起來呢 就小肚子脹滿 小肚子墜脹 躺下呢 這個脹滿墜脹就緩解多了 這當然就是虛了 所以這是我們第一個 對於一個肚子脹的人 腹脹的人要辨虛實 第二個辨寒熱 腹脹豐滿 常常有噁心 想吐 喜熱 怕涼 吃了飯以後就脹滿加重了 口淡而膩 百有精神疲倦 全身無力 甚至有子宮下垂 胃下垂脫肛 舌淡太白化 大家想一想這是什麼 只虛寒呢 咱們不是辨寒熱嗎 如果腹脹滿 吃了之後就會噁心吐 胸也悶 上腹部胃也脹 肚子也脹 心煩 坐臥不安 口雖然渴 但是並不想喝水 口氣重 口臭 咽食 大便臭味很重 舌紅 胎 黃 白 眼裏 這是什麼 這是溼熱 如果純熱的話 他口渴能飲 因爲他有溼 所以口渴而不想喝水 這是溼熱 好了第三個問題 我們談談論質要點 腹脹這個病 屬寒的居多 屬熱的相對比較少 從所上髒部來看 雖然主要在脾胃 但是和肝膽有密切的關係 所以治療應當審陰論治 一般情況下 常用辛香行散之品 辛的是散的 香味也是走竄的 來行氣 消滯 寒症的要溫通 熱症的要清瀉 溼症的呢 要造溼 滲溼 瀝溼 虛症的要溫補 但是用補法的時候 一定要注意 如果不是確切的屬於虛寒的 不要輕易的用大量的肝溫補一支 因爲有的時候越補氣越陰 只要用補氣的藥來治療腹髒 那你辯證一定要確切的 診斷虛寒症 常用的治療方法有以下幾種 一個是舒肝理氣 這是大家都想到 這是因爲肝氣鬱結 橫逆犯胃 橫逆犯脾 導致了肝胃不合 肝脾不合 氣機抑制 那常用的藥有什麼呢 柴胡 青皮 菊葉 香婦 鬱金 川蓮子 不過川蓮子這個藥 我想多說一句話 其中 一個成分叫川蓮子素 如果這個人胃有潰瘍的話 他會刺激潰瘍面 引發胃痛 雖然川蓮子有止痛效果 但是有胃潰瘍的 我們盡好 最好不用它 第二個方法 健脾益氣 這由於久病體虛 或者因爲飲食 勞卷所傷 導致了中氣不足 舒肌呆滯 生降不力 引起了腹髒 那麼這種健脾益氣常用什麼藥呢 黃芪 黨蔘 白竹 乾草 毒氣爲主 但是要隨着它的 氣機的 異常變化 而進行加減 比方說 虛氣上溺而降 額溺 就是礙氣的 那你就 加丁香 拭地 來溫降 或者用批八葉 豬茸 來清降 有寒的 用丁香拭地 有熱的 用批八葉 和豬茸 這是虛氣上溺的 如果氣虛下陷的 氣虛下陷的 有胃下垂 子宮脫垂 脫肛 這個時候要用柴胡 生麻 來升體 如果是氣機不利的 阻塞在中間 氣機不利 那用鮮活花 帶着石 重振降力 當然也可以用結梗 上浮 止翹 下沉 下降 一升 一降 來梳理 升降的氣機 這是健脾氣了 第三個 溫中理氣 如果因爲寒邪範圍 脾陽受損 中焦失去了 溫運功能而導致腐脹 這時候可以用 泡芙籽 乾薑 肉桂 烏珠魚 來溫運散寒 如果寒水中足 脾陽被抑制 那要用倉竹 後拓 獲香 殺人 扣人 來心相行散 這是溫中理氣了 那溫中理氣藥 在臨牀上 治療腐脹蠻的時候 用的機會很多 第四個 清熱對溼 溼熱運結 阻滯中焦 這種腐脹蠻 臨牀不多見 但是遇到以後 也應當會治療 用什麼藥呢 黃芪 黃蓮 芝子 陰沉 這是清熱的 要與 荷味 理氣藥同用 不能光用 這些寒涼藥 還要用 荷味理氣藥 如果煎藥 溼治的呢 要加 消溼 導致藥 像神曲 山楂 檳榔 萊芙子 如果煎藥 氣急 擁治 腐灼 已經形成了 繞其痛 腹滿 痛苦 大滿 不通 真是有了 肚子疼了 肚子脹危足了 這個時候 要和 帶黃指食 通腐的藥 同用 這是清熱力士 好了 關於 腹滿的 病因病跡 辯證藥理 論治藥典 我們就介紹這麼多 下次課 我們接着談 腐脹 腹滿的 常見 症之舉例 這節課就到這裏吧 謝謝 再見